Este proyecto se origina en un gran registro de 6.700 pacientes consecutivos a quienes se les realizó RMC de estrés con vasodilatadores por SCC presunto o confirmado del Ministerio de Sanidad de 2001 a 2016 10. Para los fines específicos de este estudio, se seleccionó retrospectivamente a 334 pacientes con síntomas de angina limitante (clase de angina ≥2), evidencia de isquemia miocárdica en la RMC de perfusión de estrés y lesiones graves en coronariografía. Todos los pacientes se evaluaron en clínicas ambulatorias especializadas. Se les realizó intervención terapéutica, que incluyó optimización del tratamiento médico más ICP guiada por RMC.

El objetivo del presente estudio fue analizar el efecto de la persistencia de la angina (a los 6 meses después de la intervención del tratamiento) en los episodios cardiacos posteriores. Los pacientes que presentaron muerte cardiaca, infarto de miocardio o cualquier ingreso cardiovascular en los primeros 6 meses después de la inclusión se descartaron del estudio. El diagrama de flujo y los motivos de la exclusión se muestran en la figura 1 del material adicional. Los especialistas en cardiología tuvieron acceso completo y sin restricciones a todas las variables presentadas en este estudio y la toma de decisiones se dejó a su criterio.

La clase de angina de la Canadian Cardiovascular Society (rango de 0-4, donde la clase 0 indica ausencia de angina, y la 4, angina de reposo) se registró en el momento de la inclusión del paciente y a los 6 meses, 1 año, 2 años y 5 años a partir de entonces (tabla 1 del material adicional). La persistencia de la angina se definió como angina de clase ≥1 a los 6 meses después de la intervención.

Nuestro registro se llevó a cabo de conformidad con la Declaración de Helsinki. Los episodios se recopilaron retrospectivamente. En septiembre de 2018, el comité de ética local aprobó el estudio y la revisión retrospectiva de los episodios que presentaron los pacientes incluidos en el registro, y no fue necesario solicitar su consentimiento informado. El personal autorizado realizó esta revisión utilizando el registro electrónico del sistema sanitario regional entre octubre y noviembre de 2018.

Los aspectos técnicos relacionados con las RMC se detallan en el material adicional y se describen en otra parte10,11.

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) (%) y los índices de los volúmenes telediastólico y telesistólico del VI (ml/m2) se cuantificaron mediante imágenes de cinerradiografía. Con base en el modelo de 17 segmentos12, se evaluaron visualmente 2 índices segmentarios de RMC posteriores al contraste:

• 1.

  Carga isquémica: la carga isquémica se definió por el número de segmentos isquémicos (aquellos que muestran defectos de perfusión en las imágenes posteriores al estrés). Solo se incluyó en el grupo de estudio a pacientes con >1 segmento isquémico.

• 2.

  Grado de realce tardío de gadolinio: se definió visualmente como el número de segmentos que muestran 1 realce tardío de gadolinio.

El cateterismo cardiaco y la intervención coronaria percutánea tras RCM se definieron como intervenciones realizadas los 3 meses posteriores a la primera RCM de estrés con vasodilatadores, siempre que los pacientes no fueran hospitalizados por causas cardiovasculares durante ese periodo (en cuyo caso, se les excluía). Esta definición ha sido utilizada previamente por nuestro grupo10 y por otros autores13.

Los vasos afectados se definieron como aquellos con >2mm de diámetro y al menos 1 estenosis >70%. También se registró la existencia de enfermedad del tronco común izquierdo o multivaso, oclusión total crónica, estenosis >90% y enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda proximal, y la puntuación de la Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). La revascularización incompleta se definió como la presencia de >1 segmento isquémico en función de los vasos afectados no tratados con ICP.

En una cohorte de pacientes con SCC sintomático con evidencia sólida de isquemia miocárdica, indicada por déficits de perfusión en la RMC de estrés y hallazgos de alteraciones en la coronariografía, el objetivo fue la asociación entre la persistencia de la angina 6 meses después de la intervención del tratamiento (incluyendo tratamiento médico e ICP guiada por RMC) y la posterior aparición de muerte cardiaca, infarto de miocardio e ingreso por insuficiencia cardiaca.

Se comprobó la normalidad de los datos mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los datos continuos distribuidos normalmente se expresaron como media±desviación estándar y se compararon utilizando la prueba de la t de Student no emparejada. Los datos no paramétricos se expresaron como mediana con el rango intercuartílico y se compararon con la prueba de la U de Mann-Whitney. Los porcentajes de los grupos se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según el caso. Los valores de p de las tendencias se usaron para comparar más de 2 porcentajes.

La regresión logística binaria multivariante con selección escalonada hacia delante, después del ajuste de las variables con un valor de p bilateral <0,05 en los análisis univariante, se utilizó para predecir la aparición de angina persistente (definida como angina de clase ≥1 a los 6 meses de la intervención). Se calcularon las odds ratios con los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%).

Se determinaron las tasas de incidencia de muerte cardiaca, infarto de miocardio e ingreso por insuficiencia cardiaca (expresadas como episodios por 100 años-persona). Las asociaciones entre la persistencia de la angina y la incidencia acumulada de episodios cardiacos se evaluaron mediante la prueba de Pepe y Mori. Los efectos ajustados de la persistencia de la angina en la aparición de muerte cardiaca, infarto de miocardio e ingreso por insuficiencia cardiaca se determinaron utilizando modelos de riesgos de Fine-Gray para episodios competitivos. Este enfoque permite ajustar, si corresponde, el riesgo inherente a episodios anteriores14. El número de episodios competitivos y el tiempo transcurrido (en semanas) entre ellos se muestran en la tabla 2 del material adicional. Se obtuvieron las respectivas curvas de supervivencia ajustadas. Las variables con un valor de p <0,05 en los análisis univariante se utilizaron para los ajustes. Se calcularon las hazard ratios (HR) con el respectivo IC95%. La suposición de riesgos proporcionales, en función de los residuos de Schoenfeld, se satisfizo con un valor de p >0,05.

Para atenuar el impacto potencial del largo periodo de inclusión en los resultados, se ajustaron los análisis multivariante del año natural de inclusión. Además, la dinámica de la clase de angina y las asociaciones de la persistencia de la angina con la aparición de episodios cardiacos se evaluaron por separado en pacientes inscritos en los últimos 5 años del periodo de inclusión.

La colinealidad de las variables probadas en modelos multivariante se evaluó mediante el valor estadístico de tolerancia (excesivo si <0,20) y el factor de inflación de la variancia (excesivo si >5).

La significación estadística se estableció en un valor de p bilateral <0,05. Se utilizaron el paquete estadístico SPSS (versión 15.0, SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.) y STATA (versión 9.0, StataCorp, College Station, Texas, EE. UU.) a lo largo de todo el proceso.

La clase media de angina tras la inclusión fue de 2,8±0,7. Se produjo una disminución significativa y constante en la clase de angina a lo largo de los meses y años posteriores a la intervención (figura 1). Se detectó persistencia de la angina a los 6 meses en 63 pacientes (19%). La cifra de pacientes sin angina (SCC de clase 0) aumentó drásticamente a los 6 meses y esta tendencia se mantuvo en momentos posteriores (figura 1). La misma tendencia se observó en los 145 pacientes inscritos en los últimos 5 años del periodo de inclusión (figura 2 del material adicional), así como en análisis independientes realizados con pacientes masculinos y femeninos (figura 3 del material adicional).

Figura 1.

Dinámica de la clase de angina. Después de la intervención, se produjo un acusado y permanente descenso de la clase de angina (A), y un aumento del porcentaje de pacientes con resolución de la angina (B) en toda la cohorte del estudio.

(0.11MB).

Las características y el tratamiento médico de los pacientes con y sin persistencia de la angina se muestran en la tabla 1. La causa más frecuente de persistencia de la angina observada por los especialistas en cardiología fue la revascularización coronaria incompleta (n=21, 33%). La ateroesclerosis coronaria difusa preexistente (n=10, 16%), la reestenosis dentro del stent (n=6, 9%), la progresión de la coronariopatía (n=5, 8%) y el vasoespasmo coronario (n=1, 2%) también se asociaron con persistencia de la angina. En 20 casos (32%), la causa de la persistencia de la angina no estaba clara. No se observaron diferencias de sexo respecto a la aparición de angina persistente (tabla 1).

La muerte cardiaca ocurrió en 18 pacientes (5%), lo que representa 0,6 muertes cardiacas por cada 100 años-persona. Las características de los pacientes relacionadas con la muerte cardiaca se muestran en la tabla 2.

La muerte cardiaca se asoció con una clase de angina más alta a los 6 meses, 1 año y 2 años, pero no en el momento de la inclusión. De manera similar, el porcentaje de pacientes con angina de clase ≥1 fue mayor a los 6 meses, 1 año y 2 años después de la intervención en aquellos que posteriormente experimentaron muerte cardiaca que en los supervivientes (figura 4 del material adicional).

La muerte cardiaca fue más frecuente en pacientes con persistencia de la angina (clase de angina ≥1 a los 6 meses después de la intervención): 8/63 (13%) frente a 10/271 (4%); 1,6 frente a 0,5 muertes cardiacas por 100 años-persona (p=0,002). Después de ajustar las variables asociadas significativamente con la muerte cardiaca (tabla 2), la angina persistente surgió como un predictor independiente (HR = 3,7; IC95%, 1,5-9,2; p=0,005; figura 2).

Figura 2.

Asociación de angina persistente con episodios cardiacos. Curvas de supervivencia ajustadas. La persistencia de la angina (clase de angina ≥1 a los 6 meses después de la intervención) se asoció con una mayor cifra de episodios cardiacos posteriores durante el seguimiento (A: muerte cardiaca; B: infarto de miocardio; C: insuficiencia cardiaca). Las curvas de supervivencia se ajustan por acontecimientos competitivos y cofactores asociados independientemente con la aparición de los respectivos episodios cardiacos en análisis multivariante (tabla 2, tabla 3 y tabla 4).

(0.27MB).

Se detectó infarto de miocardio en 32 pacientes (10%), lo que representa 1,1 infartos de miocardio por cada 100 años-persona. Las características de los pacientes asociadas con la aparición de infarto de miocardio se muestran en la tabla 3.

Los pacientes con infarto de miocardio de nuevo diagnóstico mostraron una clase de angina superior y una mayor tasa de clase de angina ≥1 a los 6 meses, 1 año, 2 años y 5 años, pero no en el momento de la inclusión, que aquellos que no presentaron infarto de miocardio durante el seguimiento (figura 4 del material adicional).

El infarto de miocardio se dio con mayor frecuencia en pacientes con persistencia de la angina: 15/63 (24%) frente a 17/271 (6%): 2,7 frente a 0,7 infartos de miocardio por 100 años-persona (p<0,001). Después de ajustar las variables del infarto de miocardio (tabla 3), la angina persistente surgió como un predictor de riesgo independiente (HR = 4,9; IC95%, 2,4-9,9; p<0,001; figura 2).

Se registró un nuevo ingreso por insuficiencia cardiaca en 53 pacientes (16%), lo que representa 1,9 ingresos por insuficiencia cardiaca por cada 100 años-persona. Las variables asociadas con la insuficiencia cardiaca se muestran en la tabla 4.

El nuevo ingreso por insuficiencia cardiaca se correlacionó con una clase superior de angina y un mayor porcentaje de pacientes con clase de angina ≥1 a los 6 meses, así como a 1 y 2 años, pero no en el momento de la inclusión (figura 4 del material adicional).

El ingreso por insuficiencia cardiaca fue más frecuente en pacientes con angina persistente: 17/63 (27%) frente a 36/271 (13%); 3,2 frente a 1,5 ingresos por insuficiencia cardiaca por 100 años-persona (p<0,001). Una vez ajustadas las variables asociadas significativamente con un nuevo ingreso por insuficiencia cardiaca (tabla 4), la angina persistente surgió como un predictor independiente (HR = 2,7; IC95%, 1,5-5,2; p=0,001; figura 2).

Las asociaciones de angina persistente con la aparición de episodios cardiacos se mantuvieron en los análisis independientes de los 145 pacientes inscritos en los últimos 5 años del periodo de inclusión (figura 2 del material adicional).

La incidencia de angina persistente después del tratamiento óptimo en pacientes con SCC ha variado ampliamente en estudios previos, con cifras hasta del 60%6,15. Estas fluctuaciones pueden atribuirse en parte a diferencias significativas entre los grupos de estudio4–8. Se evaluó una serie homogénea de pacientes con síntomas de angina al menos moderadamente limitante (clase de angina ≥2) y evidencia sólida de isquemia miocárdica subyacente significativa (RMC de perfusión de estrés alterada y enfermedad grave en la coronariografía). Se introdujo la optimización del tratamiento médico y la ICP guiada por RMC de estrés.

En este contexto, solo el 19% de los pacientes presentaron persistencia de la angina 6 meses después de la optimización del tratamiento. Además, esta mejora se mantuvo a lo largo de los siguientes meses y años, y la tasa de pacientes sin angina alcanzó el 77% a los 5 años.

Dos factores principales pueden explicar la baja incidencia de angina persistente en nuestra serie en comparación con los registros anteriores. En primer lugar, nuestro análisis incluyó a una población de pacientes con SCC, en la cual se confirmó sólidamente el diagnóstico fisiológico y anatómico de isquemia miocárdica, lo que permitió expectativas razonables de éxito del tratamiento. Estudios previos notificaron dolor torácico persistente durante el seguimiento, a menudo debido a causas no relacionadas con las placas ateroescleróticas limitantes del flujo (como síntomas atípicos, ansiedad o angina microvascular), que podrían haber reducido la eficacia del tratamiento6,15. Sin embargo, en el presente estudio, la angina persistente se relacionó principalmente con la revascularización incompleta de la carga ateroesclerótica o la coronariopatía difusa preexistente. En segundo lugar, se utilizó una estrategia personalizada en todos los pacientes en los que se incluyó RMC de estrés para localizar la isquemia y guiar la revascularización. Este enfoque ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con SCC10,11 y también puede haber contribuido a la baja tasa de angina persistente detectada en nuestra serie después de la intervención.

En resumen, nuestros resultados indican que, con las opciones terapéuticas disponibles, se puede lograr la resolución de la angina o la mejora permanente de los síntomas en la gran mayoría de los pacientes con SCC con angina limitante, isquemia miocárdica importante y lesiones coronarias graves.

Los efectos perjudiciales de los síntomas de angina han quedado ampliamente demostrados16. Además, la persistencia de la angina se ha asociado sistemáticamente con peores resultados clínicos en los síndromes coronarios agudos17. Sin embargo, la importancia de la angina persistente (tras la intervención) en el SCC continúa siendo controvertida7–9. Mentz et al.18 y Ono et al.7 encontraron una asociación entre la persistencia de la angina y los reingresos más frecuentes, y la repetición de revascularizaciones, pero no con la mortalidad a largo plazo7.

En pacientes con SCC con síntomas de angina, la demostración de isquemia miocárdica a través de imágenes cardiacas confirma el diagnóstico e identifica un subconjunto de pacientes con alto riesgo de episodios posteriores10,11,19. Sin embargo, aún no se ha explorado el impacto en el pronóstico de la persistencia de la angina después de la optimización del tratamiento médico más la ICP guiada por RMC, en una cohorte de pacientes con SCC con lesiones coronarias graves y déficits de perfusión en la RMC de estrés. En nuestra serie, después de un ajuste integral, los pacientes con angina persistente mostraron un riesgo más de 2 veces mayor de muerte cardiaca, infarto de miocardio e ingreso por insuficiencia cardiaca.

Curiosamente, la clase de angina en el momento de la inclusión (antes de la intervención del tratamiento) no estratificó suficientemente el riesgo de los pacientes en los meses siguientes. Sin embargo, tan solo 6 meses después, la existencia de angina persistente surgió como un excelente predictor. Nuestras conclusiones coinciden con el reciente Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients with Stable Coronary Artery Disease (registro CLARIFY), que mostró que la persistencia de la angina a 1 y 5 años en 7.212 pacientes tratados médicamente se asoció de forma individual con cifras más altas de muerte cardiovascular o infarto de miocardio8,19.

En general, esto refleja la importancia de controlar los síntomas del paciente con SCC no solo en la presentación, sino también después de las intervenciones terapéuticas (tanto médicas como invasivas). La resolución de la angina durante los meses siguientes predice una baja probabilidad de episodios duros, mientras que la persistencia de la angina durante esta fase puede ayudar a identificar un subgrupo de alto riesgo que requiera una vigilancia más estrecha y una toma de decisiones individualizada.

La revascularización de pacientes con SCC ha sido tema de debate permanente en los últimos años1,3,4,20,21. En cuanto a los síntomas y al margen de objetivos más ambiciosos, como la reducción del riesgo de episodios duros, es importante recordar que el motivo principal por el cual la mayoría de los pacientes con SCC necesitan atención médica es la angina de pecho2. Nuestros resultados indican que, en pacientes sintomáticos con carga isquémica evidente y extensa por lesiones coronarias limitantes del flujo, la estrategia de uso de la RMC para la detección, localización y guía de la revascularización es eficaz para aliviar los síntomas de la angina. De hecho, la aparición de angina persistente en nuestra serie fue baja, tan solo del 19%.

Las conclusiones del presente estudio, derivadas de la RMC de estrés, coinciden con las del ensayo ORBITA-2 recientemente publicado, que ha demostrado claramente que, en pacientes con evidencia objetiva de isquemia por alambre en medición de la presión, la ICP da como resultado una puntuación más baja de síntomas de angina que una intervención con placebo5.

Esta mejoría sintomática puede explicarse por una disminución de la carga isquémica después de la revascularización. De hecho, el subestudio nuclear del ensayo COURAGE3 mostró que la ICP provocó una reducción considerable de la isquemia y alivio de los síntomas, sobre todo en pacientes con grandes áreas de miocardio isquémico (≥10%), que disminuyeron de forma importante. Este razonamiento también puede aplicarse a nuestro estudio, lo que sugiere que la resolución o reducción de la carga isquémica podría explicar la menor cifra de episodios observada en pacientes sin angina persistente. Lamentablemente, los estudios de RMC de estrés de seguimiento no se programaron con regularidad y, por tanto, los mecanismos que subyacen al beneficio de la intervención del tratamiento en la mejora sintomática de nuestros pacientes son especulativos.

Es importante señalar que nuestro estudio fue puramente observacional y se centró en el papel del pronóstico de la persistencia de la angina después de la revascularización por ICP. La eficacia de la estrategia aplicada (es decir, la RMC de estrés para el diagnóstico y la guía de la ICP) en comparación con otros enfoques debe probarse, si corresponde, en ensayos diseñados específicamente.

La base de datos del registro se diseñó con un número limitado de variables para obtener una gran cohorte durante un periodo prolongado, y evitar así la ausencia de valores y maximizar la solidez de la recopilación de datos. Sin embargo, la disponibilidad de otros datos, como escalas más completas para cuantificar los síntomas de la angina, habría permitido realizar más análisis colaterales, lo que constituye una limitación del estudio.

El largo periodo de inclusión, y los cambios posteriores en las recomendaciones y la prescripción de medicamentos pueden haber influido en el pronóstico de los pacientes. Por tanto, sería deseable confirmar nuestros resultados en una cohorte prospectiva de pacientes incluidos durante un periodo más corto y tratados con recomendaciones actualizadas.

Nuestro protocolo de estudio incluyó RMC de estrés, angiografía y revascularización percutánea en todos los pacientes. No se pudo excluir la posibilidad de que estos criterios introdujeran cierto sesgo de entrada, lo que llevaría a una subrepresentación de pacientes con función sistólica reducida, anatomía coronaria desfavorable, fragilidad o condiciones inestables.

No se determinaron sistemáticamente los marcadores de necrosis posteriores a la revascularización, y por tanto, no se pudo evaluar el impacto pronóstico de los infartos perioperatorios.

La definición del tratamiento más adecuado para aliviar la angina persistente después de la intervención de tratamiento en pacientes con SCC está fuera del alcance de este estudio y requeriría más investigación, incluyendo un ensayo aleatorizado prospectivo.

Un análisis exhaustivo de la fisiología coronaria y la realización de angiografías de seguimiento (que no se hicieron de forma habitual) podrían haber ayudado a aclarar la causa última de la persistencia de la angina en los 20 pacientes (32%) sin un motivo claro de este síntoma.