INTRODUCCIÓN

En la actualidad el tratamiento de elección para prevenir la trombosis tras la implantación de un stent intracoronario es la combinación de aspirina más ticlopidina 1. Entre los efectos secundarios más frecuentes de este último fármaco se incluye la aparición de lesiones dérmicas, cuya incidencia real probablemente esté infravalorada 2. A veces la intensidad de éstas obliga a la retirada del fármaco. Presentamos a continuación el caso de un paciente que desarrolló una vasculitis leucocitoclástica en relación con la toma de ticlopidina tras la implantación de un stent intracoronario.

CASO CLÍNICO

Varón de 55 años con antecedentes de tabaquismo (40 cigarrillos/día) como único factor de riesgo cardiovascular conocido, que ingresó con un cuadro compatible con infarto agudo de miocardio de 90 min de evolución. En la exploración física y en la analítica básica inicial no existían hallazgos significativos, y el paciente no seguía tratamiento médico habitual. En el ECG destacaba una elevación de ST en derivaciones II, III y aVF, con descenso en precordiales derechas. Se decidió efectuar angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) primaria como terapia de reperfusión. La coronariografía reveló oclusión de la arteria coronaria derecha en su segmento proximal, sin otras lesiones significativas en el resto del árbol coronario. Se realizó angioplastia primaria e implantación electiva de un stent intracoronario, con buen resultado angiográfico final y restablecimiento de un flujo anterógrado con TIMI 3 (flujo normal). Durante el procedimiento se administró abciximab en bolo seguido de infusión continua, que se mantuvo durante un total de 12 h. A las pocas horas de la angioplastia se inició tratamiento con aspirina (250 mg/24 h) y ticlopidina (250 mg/24 h) como pauta antitrombótica habitual tras la implantación de stents intracoronarios. La creatinfosfocinasa (CPK) máxima fue de 7.007 (MB de 737) a las 9 h del ingreso. La evolución hospitalaria ocurrió sin incidentes, y el paciente fue dado de alta 7 días después, asintomático y en tratamiento con aspirina, ticlopidina y atenolol.

Trece días después de la ACTP presentó prurito en manos y piernas, seguido de la aparición de un exantema pruriginoso en el dorso de ambas manos, en la zona de las articulaciones metacarpofalángicas, y de lesiones purpúricas de 0,5-1,5 cm de diámetro, maculopapulosas con centro necrótico, en la zona distal de ambos miembros inferiores (figs. 1-3). No presentaba afectación de palmas, plantas ni mucosas. No refería disnea, dolor torácico ni otros síntomas.

Fig. 1. Imagen de zona distal de ambos miembros inferiores: se observan varias lesiones purpúricas en torno a 0,5-1,5 cm de diámetro, con centro necrótico.

Fig. 2. Imagen de maléolo interno de la pierna derecha; se observan tres lesiones purpúricas con centro necrótico.

Fig. 3. Imagen del tercio proximal de la pierna izquierda, donde se observa con mayor detalle una de las lesiones, con centro necrótico redondeado y una zona periférica «estrellada» purpúrica.



Se realizó un hemograma que objetivó una serie roja normal, plaquetas normales (197.000/mm) y 9.100 leucocitos; fórmula leucocitaria: 61,2 neutrófilos; 19,4 linfocitos; 9,4 monocitos; 6,4 eosinófilos (580 eosinófilos totales). La bioquímica hepática y renal básica también fue normal. La biopsia dérmica informó de vasculitis leucocitoclástica (fig. 4).

Fig. 4. Imagen histológica de la biopsia dérmica de una de las lesiones; se observa un infiltrado perivascular de polimorfonucleares en la dermis, con abundante polvo nuclear (leucocitoclasia) (HE, ´100).



Ante la sospecha clínica de reacción dérmica a ticlopidina, se retiró este fármaco, manteniéndose la aspirina y los betabloqueadores, y se inició tratamiento con esteroides y antihistamínicos. La evolución clínica fue favorable, con la desaparición progresiva de las lesiones, y al cabo de un mes el paciente se encontraba asintomático.

DISCUSIÓN

La ticlopidina es un agente antiagregante plaquetario que ha sido utilizado en las dos últimas décadas para reducir la incidencia de episodios isquémicos 3, especialmente en los territorios cerebral 4,5 y miocárdico 6, como alternativa a otros antiagregantes clásicos como la aspirina. Su uso clínico ha aumentado de forma muy considerable en los últimos 3-4 años al emplearse la combinación ticlopidina-aspirina, durante un período de 15 a 30 días, como tratamiento de elección para evitar la trombosis del stent intracoronario 1,7,8.

Aunque este fármaco es habitualmente bien tolerado, no está exento de efectos secundarios que, en ocasiones, obligan a su retirada. Los más comunes son síntomas gastrointestinales como náuseas o diarrea, que pueden alcanzar hasta un 20% de los pacientes 3. Los más graves son los hematológicos 9, en torno al 1%; entre éstos destacan la neutropenia, la trombopenia y la púrpura trombocitopénica trombótica 10.

Las manifestaciones dérmicas oscilan según las series entre el 1 y el 14% 3,4,6,11, y hasta en un 3 a un 4% de los casos estas manifestaciones son tan importantes que obligan a la retirada del fármaco. Esta gran variabilidad en la incidencia de efectos secundarios en la piel parece deberse a que las lesiones leves no suelen reflejarse en las historias clínicas 2.

La forma de presentación más frecuente suele ser como urticaria o exantema maculopapuloso, pruriginoso e indoloro que afecta fundamentalmente al tronco y, de forma ocasional, se extiende a las extremidades 2. En ocasiones se han descrito otras reacciones dérmicas como la eritromegalia o el eritema exudativo 11, pero hasta ahora no se ha informado de la aparición de vasculitis leucocitoclástica. Este caso es excepcional porque coincidieron dos tipos de lesiones dérmicas; unas de tipo urticaria, que afectaron a las manos, y otras como vasculitis leucocitoclástica en las piernas.

Nuestro paciente recibía varios fármacos, y al principio se consideró que éstos (la aspirina y el atenolol) podían tener relación con las lesiones dérmicas, pero la buena evolución a pesar del mantenimiento de estos dos fármacos descartaron tal posibilidad.

Creemos, por tanto, que las lesiones dérmicas que aparezcan en los pacientes en tratamiento con ticlopidina que no sean claramente urticaria deben ser sometidas a una biopsia.