INTRODUCCIÓN

El objetivo de la cirugía de revascularización coronaria es restablecer el flujo en las arterias coronarias ocluidas o estenóticas. A menudo no se trata de una solución permanente, ya que hasta un 10% de los injertos se ocluyen inmediatamente o poco después de la cirugía, y un 59% de los injertos venosos y un 17% de los arteriales están ocluidos a los 10 años1. La reaparición de angina tras la cirugía suele ocurrir en el 50% de los casos a los 6 años2,3 y, aunque puede ser el resultado del fallo del injerto, en la mayoría de los casos la causa es la progresión de la enfermedad en las coronarias nativas4.

La coronariografía invasiva (CI) es la modalidad diagnóstica de elección en la valoración del estado de los injertos; sin embargo, tiene los inconvenientes de ser una técnica invasiva, costosa y con posibilidad de complicaciones asociadas que, aunque poco frecuentes, pueden llegar a ser graves.

Las pruebas no invasivas como la ecocardiografía y la imagen nuclear son útiles para la detección de isquemia miocárdica, pero tienen limitaciones para determinar la localización exacta de la enfermedad obstructiva en el paciente revascularizado. Debido a esto, se han evaluado otras técnicas de imagen para la valoración angiográfica no invasiva de la revascularización quirúrgica: la resonancia magnética (RM)5,6, la tomografía computarizada (TC) convencional7, la TC de haz de electrones8 y la TC multidetector (TCMD)9. En concreto, la TCMD ha demostrado su elevada exactitud diagnóstica para la detección de la oclusión y estenosis de los injertos, aunque sólo en un reducido número de trabajos se han analizado también las arterias nativas10-15, lo que limita su aplicación clínica sistemática. Sólo un estudio español previo, de nuestro grupo, ha evaluado el rendimiento diagnóstico de la TC en revascularizados quirúrgicamente, pero sólo analizando injertos y no vasos nativos por las limitaciones del equipo anterior de 16 detectores16.

El objetivo del presente estudio es determinar la exactitud diagnóstica de la TCMD en la valoración de los injertos coronarios, así como de los vasos distales a las anastomosis y de las coronarias nativas, y comparar los resultados con los de la coronariografía invasiva.

MÉTODOS

Población

Se estudió de forma prospectiva a 36 pacientes (30 varones) con una media de edad de 65,7 ± 10,1 (41-81) años, revascularizados quirúrgicamente, con indicación clínica de valoración angiográfica de los injertos por recurrencia de los síntomas isquémicos en 26 pacientes (72,2%) o deterioro de la función sistólica en 10 (27,8%).

Todos los pacientes excepto 4 (11,1%) se encontraban en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca media de 61,07 ± 8,8 (46-72) lat/min. Se excluyó a los pacientes con insuficiencia renal, alergia a contrastes yodados y falta de colaboración para realizar una apnea adecuada (tabla 1).

En todos ellos se realizaron estudios angiográfico convencional y con TCMD, con un intervalo entre ambos de 48,63 ± 40,02 (2-170) días. En todos los pacientes la TCMD se realizó antes que la CI y la demora en la realización de ésta fue decisión del clínico responsable de los pacientes.

Todos los pacientes otorgaron su consentimiento informado para la participación en el estudio.

Angiografía por tomografía computarizada multidetector

Se empleó un tomógrafo de 64 detectores con un tiempo de rotación completa de 330 ms (LightSpeed VCT, GE®; Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos) que permite la obtención de 64 cortes, con grosor de 0,625 mm y cobertura de 40 mm por rotación, lo que permite adquirir un volumen que incluye todo el tórax en un tiempo medio de apnea 10,1 ± 1,9 (7-14) s.

El volumen de contraste se adaptó al peso del paciente (Iomeron® 400; Bracco, Italia), inyectado en la vena antecubital con una velocidad de infusión de 5 ml/s; la adquisición se iniciaba con la llegada del contraste a la aorta ascendente.

La adquisición se realizó de forma sincronizada con el electrocardiograma con los siguientes parámetros: 120 kV y hasta 750 mA. Se empleó modulación de dosis sincronizada con ECG. La dosis media estimada de radiación fue de 30 (24-32) mSv, aplicando el coeficiente de conversión para el tórax (x0,017).

Pese a que la mayoría de los pacientes estaban en tratamiento crónico con bloqueadores beta, se administró una dosis adicional de 2,5-5 mg de atenolol intravenoso a 7 pacientes con frecuencias cardiacas > 60 lat/min antes del inicio de la prueba (tabla 1).

Tras la adquisición, se reconstruyeron retrospectivamente las fases del ciclo cardiaco (de 0 al 90%, con incrementos sucesivos del 10%) utilizando un algoritmo segmentado (resolución temporal de 165 ms), con el fin de obtener las reconstrucciones en la fase con menor artefacto de movimiento cardiaco, especialmente para el estudio de las coronarias nativas.

El análisis de las imágenes se realizó en una estación de trabajo (Advantage Work Station 4,3®, General Electric Medical System; Milwakee, Wisconsin, Estados Unidos) con un software específico para el estudio cardiovascular y se emplearon reconstrucciones MPR curvo (multiplane reformat), MIP (maximun intensity projection) y 3D-VD (volume rendering).

Cada estudio fue interpretado por un cardiólogo con experiencia en la realización e interpretación de estudios cardiovasculares por TC que desconocía los resultados de la angiografía convencional.

Injertos arteriales y venosos

Se evaluó la permeabilidad de los injertos y la presencia de estenosis significativas (reducción del calibre del injerto, en cualquier punto de su trayecto, > 50% por estimación visual).

Se evaluaron 103 injertos coronarios, según refería la hoja operatoria, 49 injertos arteriales (32 de mamaria izquierda, 2 de mamaria derecha y 15 de radial) y 54 venosos.

Vaso distal a anastomosis de bypass

Se valoraron todos los segmentos distales a las anastomosis, evaluando la presencia de estenosis significativa (reducción del diámetro luminar > 50%) u oclusión.

Arterias coronarias nativas

Las arterias coronarias no revascularizadas o con revascularización incompleta fueron valoradas por segmentos siguiendo el modelo de la ACC/AHA17 de 17 segmentos. Se analizaron los siguientes segmentos coronarios: arteria coronaria derecha proximal, media y distal, arteria interventricular/ descendente posterior y tronco posterolateral, tronco común, arteria descendente anterior proximal, media y distal, primero y segundo ramo diagonal, arteria circunfleja proximal y distal con tres ramos marginales y/o posterolaterales (así como ramo descendente posterior en caso de dominancia izquierda).

Coronariografía invasiva

Se realizó con un equipo Coroskop Plus/TOP® (Siemens; Múnich, Alemania) mediante una punción de la arteria femoral y cateterización selectiva, siempre que fue posible, de los injertos coronarios y realizando las proyecciones angiográficas habituales. El hemodinamista responsable del procedimiento realizó el análisis de las imágenes, y se determinó visualmente la presencia de lesiones en los vasos, de la misma manera que con la TCMD.

Análisis estadístico

En el análisis descriptivo de la muestra, las variables continuas se expresaron en forma de media ± desviación estándar, mientras que las variables cualitativas se expresaron en porcentajes.

Para determinar la exactitud diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de lesiones significativas (estenosis > 50% u oclusión) en toda la extensión de los injertos aortocoronarios, lechos distales y coronarias nativas, se calcularon los valores de sensibilidad y especificidad, los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) y la exactitud diagnóstica. Estos valores se calcularon mediante una tabla de contingencia de 2 x 2, tomando como estándar la CI convencional. Se calcularon los valores diagnósticos para los injertos aortocoronarios venosos y arteriales, de forma separada, los valores para el total de injertos, para vasos distales a anastomosis y para segmentos de arterias coronarias nativas. Además se realizó un análisis por paciente para los injertos, vasos nativos y distales a anastomosis y para injertos y vasos nativos conjuntamente. En este análisis, se clasificó a los pacientes con al menos una estenosis en injertos o arterias nativas y los que presentaban segmentos no evaluables como «positivos» (dado que la existencia de lesiones no se podría excluir y, por lo tanto, tampoco la necesidad de realizar la coronariografía). Se determinó el intervalo de confianza (IC) del 95% para los parámetros diagnósticos referidos. El análisis estadístico se realizó mediante el paquete de software estadístico para ciencias sociales SPSS v. 12.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

RESULTADOS

Injertos aortocoronarios

De los 103 injertos aortocoronarios referidos en la hoja quirúrgica, se visualizaron 96 (93,2%) mediante CI, tanto por inyección selectiva como de forma indirecta, de los que 48 eran injertos arteriales y 48, venosos. Se identificaron 24 oclusiones (4 en injertos de mamaria interna, 5 en radiales y otras 15 en los injertos venosos) y 6 estenosis > 50% (1 en un injerto de mamaria interna, otra en un injerto de arteria radial y 4 en injertos de safenas).

Mediante la TCMD se visualizaron 98 injertos, 48 injertos arteriales y 50 venosos. Se detectaron 26 oclusiones (4 de injertos de mamaria interna, 5 de radial y 17 de safena) y 8 estenosis significativas (1 de arteria mamaria, 3 de radial y 4 venosos) (fig. 1). La TCMD permitió identificar 2 injertos ocluidos de safena en su origen (muñón) que no se pudo valorar por la injertografía invasiva.

Fig. 1. A: reconstrucción volume rendering. Injertos de mamaria interna a descendente anterior, safena a marginal y radial a coronaria derecha distal, permeables. Estenosis significativa en segmento proximal del injerto de safena a marginal y oclusión de injerto de safena a diagonal (puntas de flecha). B y C: reconstrucción multiplanar curva que muestra la estenosis proximal del injerto de safena a rama marginal de muy reducido calibre (B) y el injerto de radial a coronaria derecha distal sin lesiones. AMI: arteria mamaria interna.

Para determinar la capacidad diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de lesiones significativas (oclusión o estenosis > 50%) en los injertos aortocoronarios, se compararon los 96 injertos (48 arteriales y 48 venosos) visualizados en la angiografía (tabla 2).

Los valores diagnósticos para los injertos venosos mostraron una sensibilidad del 100% (19 lesiones significativas en el TC de las 19 detectadas en la injertografía), una especificidad del 100% (29 injertos sin lesiones en la TCMD de los 29 injertos en la CI), con VPP y VPN del 100% (tabla 3).

Respecto a los injertos arteriales comparados, hubo 11 lesiones significativas diagnosticadas en la CI, y todas se detectaron en la TCMD (sensibilidad del 100%). Hubo dos falsos positivos, dos estenosis no significativas en un injerto de radial a coronaria derecha y otro a marginal con múltiples clips metálicos, que se consideró significativas por TCMD (fig. 2). No hubo falsos negativos. Se obtuvo una especificidad, un VPP y un VPN del 94,6% (35/37), el 84,6% (11/13) y el 100% (35/35), respectivamente (tabla 3).

Fig. 2. A: reconstrucción volume rendering. Injerto de mamaria interna a descendente anterior e injerto en Y de radial a rama posterolateral de la circunfleja con artefactos metálicos y de reducido calibre, sin que se llegue a visualizar la anastomosis distal en la reconstrucción multiplanar (B), por lo que se consideró ocluido. En la injertografía invasiva se demostró su permeabilidad. AMI: arteria mamaria interna.

La sensibilidad y la especificidad general de la TCMD en la detección de lesiones significativas en los injertos fue del 100% (30 lesiones correctamente diagnosticadas por TCMD de las 30 visualizadas en la injertografía) y del 96,9% (64/66; IC del 95%, 92,1%-100%), respectivamente. Asimismo, el VPP general fue del 93,8% (IC del 95%, 87%-100%) y el VPN, del 100%. La exactitud diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de todos los injertos aortocoronarios fue del 97,9% (94 de los 96 injertos comparados fueron valorados correctamente por la TCMD; IC del 95%, 95%-100%) (tabla 3).

Arterias coronarias nativas

En total se han valorado 174 arterias coronarias nativas no revascularizadas o revascularizadas de forma incompleta (lo que equivale a 275 segmentos). De los 275 segmentos, se visualizaron 262 (95,3%) mediante CI, de los cuales 46 (16,7%) presentaban estenosis significativa/oclusión y 212 (77,1%), estenosis no significativas. Se visualizaron 4 (1,5%) segmentos con stent. Los 13 segmentos no visualizados corresponden a primera y segunda marginal (2 y 4, respectivamente), coronaria derecha media, coronaria derecha distal, tronco posterolateral e interventricular posterior (4).

Mediante la TCMD se visualizaron 248 segmentos (90,2%), de los cuales 43 (15,6%) presentaban lesiones consideradas como significativas u oclusión (fig. 3), 201 (73,1%) estenosis no significativas y 4 (1,5%) segmentos con stent. Las tres lesiones no detectadas como significativas en el TC, evaluadas como tales en la coronariografía convencional, corresponden a 1 lesión considerada no significativa por la tomografía y 2 vasos nativos no valorados en TC por artefacto de movimiento. No se pudieron visualizar 27 segmentos en la TCMD (circunfleja distal, 3; primera marginal, 2; segunda marginal, 8; coronaria derecha media, 1; coronaria derecha distal, 1; tronco posteroleteral, 3, e interventricular posterior, 9).

Fig. 3. A y B: reconstrucciones curvas multiplanares que muestran un injerto de safena ocluido, totalmente trombosado (A) y otro, también de safena, con múltiples lesiones; la proximal es significativa (B). C y D: triple bypass de mamaria a descendente anterior, safena a diagonal y safena a rama posterolateral de la circunfleja. Reconstrucción volume rendering (C) que muestra la permeabilidad de los injertos y la presencia de una lesión en segmento medio de la coronaria derecha, no revascularizada, significativa en la reconstrucción multiplanar (D). CDm: arteria coronaria derecha media.

Para determinar la capacidad diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de lesiones significativas (oclusión o estenosis > 50%) en los vasos nativos no revascularizados, se compararon los 258 segmentos de los 262 visualizados por CI (se excluyeron los 4 segmentos con stent).

Los valores diagnósticos para los vasos nativos mostraron una sensibilidad del 93,5% (43/46), una especificidad del 94,8% (201 /212), con VPP del 79,6% (IC del 95%, 74,7%-84,5%) y VPN del 98,5% (IC del 95%, 97%-99,9%) (tabla 3).

La exactitud diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de todos los segmentos nativos fue del 94,6% (244/258; IC del 95%, 91,8%-97,3%) (tabla 3).

Vasos distales a la anastomosis

En total se han visualizado 99 vasos distales a anastomosis aortocoronarias (35 descendentes anteriores, 14 diagonales, 2 circunflejas, 23 marginales y 25 coronarias derechas).

Para determinar la capacidad diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de lesiones significativas (oclusión o estenosis > 50%) en los vasos distales a las anastomosis, se compararon los 95 vasos de los 99 visualizados mediante CI (4 vasos finos, con calcificaciones extensas, no fueron valorados).

Los valores diagnósticos para los vasos distales muestran una sensibilidad del 85,7% (6 vasos con estenosis significativa en la TCMD de los 7 detectados en la injertografía), una especificidad del 96,6% (88 vasos sin lesiones de los 85 considerados así por la angiografía), con VPP del 66,7% y VPN del 98,8% (tabla 3).

La exactitud diagnóstica de la TCMD en la valoración no invasiva de todos los segmentos nativos fue del 95,8% (91 de 95 vasos distales a las anastomosis comparados fueron valorados correctamente por la TCMD; IC del 95%, 91,7%-99,8%) (tabla 3).

Análisis por paciente

Los 20 pacientes con al menos un injerto con lesiones por coronariografía invasiva fueron correctamente clasificados por TCMD, 3 pacientes sin lesiones en la coronariografia fueron mal clasificados por TCMD y en 13 pacientes el TCMD excluyó correctamente la presencia de lesiones en los injertos. La exactitud diagnóstica para identificar o excluir enfermedad de injertos fue del 92% (33/36). La TCMD mostró también una alta exactitud diagnóstica en el análisis de las coronarias nativas y vasos distales, el 92 y el 94% respectivamente. El valor diagnóstico de la prueba para el correcto análisis de lesiones en cualquier vaso es elevado, y tras nuestro análisis se obtuvo una exactitud diagnóstica del 91,6% (tabla 4).

DISCUSIÓN

La TC y en especial la TCMD han mostrado, en pacientes seleccionados, una elevada exactitud diagnóstica en la valoración de los injertos aortocoronarios, incluso superior a la demostrada para la detección de lesiones en las coronarias nativas9-16,18-23. Ello se debe sobre todo a la menor movilidad de los injertos y a su tamaño (especialmente los venosos), pese a que todavía existen dificultades derivadas de la presencia de clips metálicos en los injertos arteriales, de menor tamaño. Sin embargo, la utilidad del TCMD en estos pacientes requiere también la valoración de las coronarias nativas, lo que puede ser difícil debido a la calidad de los vasos en estos pacientes con aterosclerosis avanzada.

Los estudios previos con tomógrafos de 16 detectores muestran una elevada exactitud diagnóstica en la valoración de la permeabilidad de los injertos, con una sensibilidad del 100% y una especificidad de un 98-100%, aunque algo más baja para la detección de estenosis (sensibilidad, 71-100%; especificidad, 86-100%)16-19. Sin embargo, los pocos estudios que valoran también las coronarias nativas muestran un alto porcentaje de segmentos no evaluables (24-34%) debido a artefactos de movimiento y, sobre todo, por la presencia de calcificaciones10-15.

Las series existentes con TC de 64 detectores demuestran con respecto a las anteriores un aumento en la evaluabilidad de los injertos por mejoras en la calidad de la imagen, y mantienen una elevada exactitud diagnóstica, del 100%, para detectar oclusiones y próxima al 100% para estenosis10,11,13-15,20-23, resultados que son similares a los obtenidos en nuestro estudio (sensibilidad y especificidad del 100 y el 97%, respectivamente).

Son pocos los estudios con TCMD que valoran también los vasos nativos en el mismo examen10-15. Así, con un TC de 64 detectores, Malagutti et al10 obtuvieron una sensibilidad de 89% y una especificidad del 93% para la detección de estenosis significativas en los segmentos coronarios distales a las anastomosis y una sensibilidad del 97% y una especificidad del 86% en los segmentos no revascularizados. El estudio de Ropers et al13 mostró sensibilidad y especificidad del 86 y el 90%, respectivamente, en la valoración de los segmentos coronarios distales a las anastomosis y del 86 y el 76% en los no revascularizados (segmentos coronarios > 1,5 mm) con un 7% de no evaluables, sobre todo, por calcificaciones extensas. En otro estudio con TC de 64 detectores, Onuma et al11, al valorar 749 segmentos nativos, obtuvieron una evaluabilidad del 91,4%, con sensibilidad y especificidad del 93,3 y el 87,6%, respectivamente; en cuanto a la valoración de vasos distales, observaron una sensibilidad del 70% y una especificidad del 91%.

En nuestra serie, los segmentos nativos evaluables fueron el 93%, lo que se combina con una exactitud diagnóstica similar a las publicadas en estudios previos (sensibilidad, 93,5%; especificidad, 100%). En cuanto a vasos distales, obtuvimos una sensibilidad del 85,7% y una especificidad del 96,6%, resultados muy similares a los descritos previamente (tabla 5) e inferiores a los obtenidos cuando se evalúan sólo las coronarias nativas en pacientes no revascularizados. Estos resultados confirman la elevada exactitud diagnóstica de la TCMD en la evaluación de los injertos coronarios.

La mayor dificultad para la TCMD reside en la valoración de los vasos nativos, en los que la progresión de la enfermedad coronaria es causa frecuente de la reaparición de síntomas. Ello se debe a la resolución espacial empleada en los TC actuales, que limita la valoración de los vasos nativos (no revascularizados y distales a las anastomosis) de estos pacientes con aterosclerosis avanzada, de reducido diámetro, con calcificación extensa y ocasionalmente con stents.

Sin embargo, en nuestra serie el TCMD permitió evaluar completamente, en 25 de los 36 pacientes, los injertos y el árbol coronario nativo, y en 23 de ellos se identificó correctamente al menos una lesión significativa.

Es deseable que el desarrollo tecnológico de los detectores permita soslayar las limitaciones en el análisis de los vasos nativos debido a la insuficiente resolución espacial, lo que evitaría la realización de CI en un mayor número de pacientes.

Limitaciones

Aunque en nuestro trabajo se ha incluido el mismo número de injertos arteriales y venosos, menos de un tercio de los primeros eran de radial, que suelen ser los más difíciles de evaluar por su reducido tamaño y la más frecuente presencia de clips metálicos.

La dosis de radiación es superior a la obtenida si el estudio se limita a la valoración del árbol coronario por TC, debido al mayor volumen adquirido (el doble aproximadamente de un estudio cardiaco convencional). Pese al empleo de la modulación de dosis, éstas siguen siendo altas, aunque con los nuevos protocolos de adquisición ahora disponibles y la introducción de nuevos tomógrafos se consigue una sustancial reducción. Aunque el riesgo de contraer cáncer aumenta con la dosis de radiación, disminuye significativamente con la edad, y en pacientes mayores de 65 años, como los de nuestra serie, es pequeño. No obstante, es deseable irradiar menos24.

Al realizar el estudio en condiciones de práctica clínica habitual, sólo se contó con un observador tanto para los exámenes de TC como de cateterismo, y por ello no se determinó la variabilidad entre observadores. Sólo se realizó estudio semicuantitativo (visual) de las lesiones, ya que, en el caso concreto de la TCMD, no disponemos actualmente de herramientas precisas para ello. Por el mismo motivo, tampoco es posible, a diferencia de la angiografía convencional, establecer de forma fiable diferencias más precisas en la severidad de las lesiones (< 50%, 50-75% y > 75%), aun asumiendo que su repercusión fisiopatológica puede ser distinta.

Otra limitación conocida del TC es que no permite diferenciar lesiones subtotales y oclusiones totales cortas en las que hay buen flujo colateral, y aunque las implicaciones terapéuticas sean diferentes, no fue el objetivo de nuestro análisis, en el que se han considerado en ambos casos las lesiones como estenosis significativas.

CONCLUSIONES

La TCMD es útil en la valoración de los injertos de los pacientes revascularizados en que se reinician los síntomas y puede ser útil antes de la angiografía invasiva cuando no se dispone de información sobre la cirugía previa o ésta sea incompleta. La evaluación de pacientes revascularizados debe incluir el análisis de las coronarias nativas, lo que supone el mayor reto para esta modalidad diagnóstica. No obstante, como confirman nuestros resultados, el VPN sigue siendo muy elevado, por lo que la TCMD es útil para la exclusión de estenosis significativas en los vasos distales y vasos nativos no revascularizados, aunque con un VPP menor (66,7%), por lo se debe ser cauteloso en la identificación de estenosis significativas en vasos de reducido calibre o con calcificaciones.

ABREVIATURAS

CI: coronariografia invasiva.

IC: intervalo de confianza.

TC: tomografía computarizada.

TCMD: tomografia computarizada multidetector.

VPN: valor predictivo negativo.

VPP: valor predictivo positivo.

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Correspondencia: Dr. F. Ridocci Soriano.

Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Valencia. Avda. Tres Cruces, 2. 46014 Valencia. España.

Correo electrónico: ridocci_fra@gva.es

Recibido el 17 de octubre de 2008.

Aceptado para su publicación el 15 de octubre de 2009.