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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(F):46-52 - Vol. 6 Núm.Supl.F DOI: 10.1157/13091624

Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica

Manuel F Jiménez-Navarro a, José M García-Pinilla a, Ángel Montiel Trujillo a, Eduardo de Teresa Galván a

a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.

Palabras clave

Insuficiencia cardiaca. Disfunción sistólica. Tratamiento.

Resumen

La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica hace referencia a un síndrome clínico caracterizado por signos y/o síntomas de insuficiencia cardiaca en el contexto de una enfermedad estructural cardiaca que provoca una disminución de la función contráctil del ventrículo izquierdo. En las guías de tratamiento actuales se insiste en la importancia del diagnóstico y el tratamiento de la disfunción ventricular izquierda sin síntomas de insuficiencia cardiaca. Se hace necesaria la implementación de la evidencia científica disponible en el tratamiento de todos los pacientes atendidos por esta enfermedad, desde el consejo dietético hasta los dispositivos más complejos. Desconocemos con exactitud la respuesta al tratamiento en subgrupos de pacientes infrarrepresentados en los grandes ensayos clínicos. Tras la reciente publicación de las guías europeas y americanas, en el presente capítulo se hace una revisión del tratamiento médico indicado en los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica.

Artículo

INTRODUCCION

La insuficiencia cardiaca constituye un problema sanitario de magnitud creciente debido al envejecimiento de la población en el mundo desarrollado y a la mejoría pronóstica de la cardiopatía isquémica, así como al mejor control de la hipertensión arterial1. A pesar del aumento de su prevalencia, su mortalidad y su incidencia disminuyen de forma modesta2, probablemente debido a la dificultad de trasladar los nuevos conocimientos fisiopatológicos y terapéuticos de los ensayos clínicos al «mundo real»3, especialmente en pacientes mayores4. En concreto, en los países desarrollados, la insuficiencia cardiaca es la tercera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares tras la enfermedad isquémica del corazón y la enfermedad cerebrovascular, además de ser una importante causa de morbilidad5 con un gasto sanitario importante asociado fundamentalmente a las hospitalizaciones que provoca6.

La definición clásica de insuficiencia cardiaca de Braunwald (estado fisiopatológico en el cual una anomalía en la función miocárdica impide que el corazón expulse la sangre necesaria para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos, o lo hace únicamente mediante elevación de las presiones de llenado)7 no hace referencia a la función contráctil del ventrículo izquierdo. En ocasiones, el síndrome clínico de insuficiencia cardiaca se ha asociado con una disminución de la fracción de eyección como medida de la función contráctil del ventrículo izquierdo.

Dado que la mitad de los pacientes con el síndrome clínico de insuficiencia cardiaca que ingresan en nuestros hospitales presenta función contráctil deprimida8, se ha definido la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica como del síndrome clínico caracterizado por signos y/o síntomas de insuficiencia cardiaca en el contexto de una enfermedad estructural cardiaca que da lugar a una disminución de la función contráctil del ventrículo izquierdo.

En los últimos años se han publicado diversos ensayos clínicos sobre el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, con resultados diversos y en poblaciones de enfermos diferentes, que generalmente presentan características que los alejan de los pacientes atendidos habitualmente en los hospitales. Así, los pacientes incluidos en los ensayos clínicos son varones, la mayoría con insuficiencia cardiaca de etiología isquémica, de unos 60 años y con escasa comorbilidad; estas características contrastan con los enfermos atendidos en nuestro hospitales (lo que se ha denominado «mundo real»), que conocemos a través de registros hospitalarios8, en su mayoría mujeres, con un alto porcentaje de insuficiencia cardiaca de origen hipertensivo, de unos 60 años y con gran comorbilidad asociada4 (insuficiencia renal, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, diabetes). Desconocemos con exactitud si los resultados de los grandes ensayos clínicos sobre la insuficiencia cardiaca pueden ser aplicables a todos los grupos de población infrarrepresentados en los grandes ensayos clínicos.

Recientemente se han publicado las guías de actuación de la Sociedad Europea de Cardiología9 y las sociedades americanas (ACC/AHA)10, que hacen hincapié en la importancia del tratamiento precoz de la disfunción ventricular asintomática y organizan las evidencias actuales en el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca.

En el presente capítulo revisamos el tratamiento médico de los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, empezando en concordancia con las nuevas guías con el tratamiento de la disfunción ventricular asintomática.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA

Se incluye a pacientes que nunca hayan presentado síntomas/signos de insuficiencia cardiaca pero que son portadores de una cardiopatía estructural (hipertrofia ventricular izquierda, dilatación ventricular, infarto de miocardio previo o valvulopatías asintomáticas). En estos enfermos, el riesgo de evolucionar a un estadio más avanzado puede reducirse mediante el uso de tratamientos que disminuyan el número de nuevos eventos (crisis hipertensivas, fibrilación auricular, síndromes coronarios agudos), mejoren el remodelado y retarden o detengan la progresión de la disfunción ventricular.

En la tabla 1 se recogen las recomendaciones para el tratamiento de estos pacientes. Destaca la necesidad de tratar a estos pacientes con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y bloqueadores beta. En este grupo la digoxina está contraindicada en caso de que el paciente conserve el ritmo sinusal, ya que el riesgo de efectos adversos no está contrarrestado por ningún tipo de beneficio. El uso de antagonistas del calcio con efecto inotrópico negativo está también contraindicado en pacientes con disfunción sistólica, y tampoco se recomienda el uso de suplementos nutricionales en este grupo de pacientes.

INSUFICIENCIA CARDIACA SINTOMATICA ESTABLE

Medidas generales

Además de las medidas del estadio previo, se debe restringir la sal de la dieta y autocontrolar el peso. Se aconseja administración de la vacunación antigripal y antineumocócica. Es recomendable la realización de ejercicio físico moderado (preferiblemente de manera supervisada en un programa de rehabilitación cardiaca), ya que la falta de actividad física contribuye al desarrollo de intolerancia al ejercicio en estos enfermos.

El seguimiento de los pacientes se realiza generalmente de manera multidisciplinaria, con la intervención de cardiólogos, internistas, médicos de familia y personal de enfermería11. Desde nuestra experiencia, esta intervención debería realizarse de manera coordinada y supervisada por una unidad de insuficiencia cardiaca, en la que se debería seguir de manera específica a los pacientes con un peor comportamiento clínico o un peor grado funcional, de manera que se pueda establecer un flujo centrípeto y centrífugo de enfermos entre distintos ámbitos asistenciales (atención primaria, cardiología ambulatoria, planta de hospitalización), según la evolución clínica. Estos programas inciden en la educación sanitaria del paciente y su familia, permiten una mayor adhesión al tratamiento y un control más eficaz de los síntomas, lo que a su vez determina una disminución de los reingresos y, ocasionalmente, algunos autores han apreciado una mejoría en la supervivencia12, aunque no mantenida al cesar el programa de intervención.

Tratamiento farmacológico

Desde el punto de vista del tratamiento farmacológico, la mayor parte de la evidencia científica al respecto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica proviene de grandes ensayos clínicos. En todos los pacientes es obligatoria la administración de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y bloqueadores beta (salvo contraindicación absoluta o intolerancia). Hemos de incidir en la necesidad de iniciar el tratamiento con dosis muy bajas e ir aumentándolas de forma progresiva hasta alcanzar la dosis máxima tolerada por el paciente, no la dosis que consiga una mejoría clínica. Con esta dosificación escalonada se alcanzan cotas terapéuticas altas y disminuye significativamente el número de abandonos.

Bloqueadores beta

Su mecanismo de acción consiste en inhibir los efectos adversos de la activación del sistema nervioso simpático en los pacientes con insuficiencia cardiaca. En las recientes guías europeas9 se recomiendan 4 fármacos: bisoprolol, succinato de metoprolol, carvedilol y nevibolol. La eficacia relativa de los 4 fármacos no se conoce, pero la evidencia disponible sugiere que los bloqueadores beta pueden diferir en sus efectos sobre la supervivencia13. El tratamiento con bloqueadores beta ha sido evaluado en más de 20.000 pacientes con insuficiencia cardiaca que han participado en más de 20 estudios publicados14. El tratamiento a largo plazo con bloqueadores beta mejora los síntomas y la calidad de vida, y en combinación con los IECA reduce el riesgo de muerte y de hospitalización en todos los grados funcionales14,15. Son seguros en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica si se inician antes que los IECA16.

Debido a los efectos favorables sobre la supervivencia y la progresión del daño estructural, el tratamiento con bloqueadores beta debe iniciarse tan pronto como se diagnostique la disfunción ventricular. Debe considerarse su uso en pacientes con enfermedad pulmonar o bradicardia asintomática, pero con cautela y, en caso de que aparezcan síntomas, se suspenderán. Se pueden iniciar antes del alta hospitalaria, una vez que el tratamiento intravenoso ya no es preciso y se han conseguido controlar los síntomas congestivos17.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Los IECA mejoran los síntomas y el estado clínico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Además, reducen el riesgo de muerte y hospitalización18. Estos beneficios se observan en pacientes en todos los estadios sintomáticos, con o sin enfermedad coronaria asociada. Debido a la gran experiencia con este grupo farmacológico y al peso de la evidencia sobre su beneficio pronóstico, los IECA deben prescribirse en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción sistólica, a menos que estén contraindicados o que no sean tolerados por el paciente. Se debe intentar alcanzar la dosis máxima que ha demostrado beneficio en los grandes ensayos clínicos, aunque en muchos casos, debido al menor control clínico de los pacientes y a la combinación de varios grupos farmacológicos, esta tarea es difícil de conseguir.

Un aspecto debatido en el pasado fue la posible interacción entre los IECA y la aspirina; sin embargo, en 2 revisiones retrospectivas recientes no se han encontrado efectos sobre la supervivencia a largo plazo en relación con su uso combinado19,20.

En caso de contraindicación para el tratamiento con IECA se debe considerar su sustitución por un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), teniendo en cuenta que algunos pacientes que desarrollaron angioedema con los IECA también lo hicieron con ARA-II21. Durante el tratamiento crónico con IECA se puede producir un fenómeno de «escape»22 de la angiotensina, ya que tras la disminución inicial con el tratamiento de las concentraciones de angiotensina, éstos se vuelven a elevar por diversos mecanismos, como la activación de vías alternativas que producen angiotensina. En este fenómeno se basaría un hipotético beneficio adicional al tratamiento con IECA de la asociación con ARA-II y antialdosterónicos, que no se ha traducido en una mejoría clínica evidente en los ensayos clínicos que asocian estas terapias23.

Antagonistas del receptor de la angiotensina II

Los ARA-II, a pesar de conseguir una mayor inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona, no han conseguido superar los beneficios clínicos de los IECA, por lo que actualmente no se consideran un tratamiento de primera línea, salvo contraindicación o intolerancia a IECA, en cuyo caso, tanto el valsartán24 como el candesartán25 han demostrado beneficio al reducir las hospitalizaciones y la mortalidad.

Si bien la combinación de un IECA y un ARA-II podría producir una mayor inhibición neurohormonal, la traducción clínica de ésta ha sido modesta en términos de disminución de hospitalizaciones24-26 y con una reducción de la mortalidad total en un gran ensayo clínico26 (en el cual el objetivo primario era la muerte y la hospitalización por insuficiencia cardiaca), pero sin evidencia de impacto sobre la mortalidad en otro24. La asociación de un ARA-II junto con un IECA constituye una de las principales divergencias entre las recientes guías de tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca europeas y americanas. Para las guías europeas9, esta asociación constituye una indicación de tipo I, nivel de evidencia A para la disminución de hospitalizaciones, y una indicación de tipo IIA, nivel de evidencia B para la disminución de mortalidad; para las guías americanas constituye una indicación de tipo IIB10 para mejorar los síntomas persistentes en los pacientes previamente tratados con bloqueadores beta, IECA y diuréticos.

Tras el inicio del tratamiento con ARA-II se debe realizar un control de la presión arterial, la función renal y las concentraciones de potasio en las primeras 2 semanas de tratamiento y cada vez que se incrementen las dosis, especialmente en caso de tratamiento combinado con IECA o antialdosterónicos.

Antagonistas de la aldosterona

El beneficio de la espironolactona en bajas dosis añadida al tratamiento con IECA en pacientes en grado funcional avanzado (III-IV con ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca en los 6 meses precedentes) ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad y las hospitalizaciones, así como de la clase funcional27. Tras su inicio es muy importante controlar la función renal y las concentraciones de potasio. En caso de hiperpotasemia > 5,5 mEq/l o creatinina > 2 mg/dl, se contraindica su uso.

Recientemente se ha introducido un nuevo fármaco, la eplerenona, con menores efectos secundarios debido a su mayor especificidad, con beneficios similares a los demostrados por la espironolactona28, en un grupo de pacientes diferentes con insuficiencia cardiaca o disfunción ventricular severa postinfarto.

Desconocemos el beneficio de los antagonistas de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardiaca en grado funcional II, que nos aclarará el recién iniciado ensayo clínico EMPHASIS con eplerenona en este subgrupo de pacientes.

La adición de antagonistas de la aldosterona en bajas dosis debe considerarse en pacientes seleccionados con síntomas moderados-severos y descompensaciones recientes, o bien con disfunción ventricular izquierda postinfarto. El uso combinado de IECA, ARA-II y antialdosterónicos no ha sido evaluado en grandes ensayos clínicos y, por tanto, esta combinación no se recomienda en las guías americanas10 (indicación de tipo III). En las guías europeas9 no se hace referencia alguna a esta asociación y a sus potenciales riesgos.

En caso de pacientes ancianos (con aclaramientos de creatinina generalmente bajos) se recomienda la mitad de la dosis habitual para minimizar el riesgo de hiperpotasemia. Los suplementos de potasio están contraindicados y se debe recomendar la supresión de alimentos ricos en potasio. También se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos y los inhibidores de la COX-2 por el alto riesgo de hiperpotasemia. Tras el inicio/aumento del tratamiento se debe realizar una determinación de la función renal y el potasio sérico a los 3 días y a la semana, y posteriormente cada 3 meses. Se debe instruir a los pacientes para que suspendan el tratamiento en caso de diarrea o de que se suspenda el tratamiento concomiante con diuréticos del asa.

Diuréticos

A pesar de que los diuréticos producen una mejoría significativa de la sintomatología de la insuficiencia cardiaca, tanto a corto como a medio plazo, no han demostrado efecto sobre el pronóstico ni probablemente lo demuestren a través de un ensayo clínico. Se deben utilizar en caso de síntomas y/o signos de congestión pulmonar o sistémica y después se deben mantener en dosis bajas, con el fin de evitar alteraciones hidroelectrolíticas. Su uso excesivo puede dar lugar a una mayor respuesta neurohormonal, lo que incrementaría el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal.

En general, los diuréticos del asa son los más empleados para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca debido a su mayor potencia y a que mantienen su eficacia hasta grados avanzados de insuficiencia renal. Sin embargo, en pacientes con congestión leve y función renal preservada, los diruéticos tiacídicos serían una buena elección, ya que tienen un efecto diurético suave y sostenido. Algunos estudios sugieren que la torasemida sería el diurético del asa de elección, ya que parece asociarse con un menor riesgo de reingreso y con una mayor mejoría de la disnea; además, al tener una vida media más larga, no produce la sensación de urgencia miccional, lo que mejora la calidad de vida de los pacientes. Un estudio reciente parece conferir efectos moleculares a la torasemida, al disminuir el grado de fibrosis miocárdica comparada con la furosemida29.

Un fenómeno que se debe tener en cuenta cuando se utilizan diuréticos del asa a largo plazo es la aparición de tolerancia, debido a una hipertrofia de la nefrona distal30. Dado que los diuréticos tiacídicos disminuyen la absorción de sodio en el túbulo distal, su asociación con los diuréticos del asa tiene un efecto sinérgico y es especialmente útil en pacientes que no responden a éstos.

La dosis del tratamiento diurético debe ajustarse empíricamente en cada paciente hasta suprimir los síntomas congestivos sin que aparezcan efectos secundarios. Es frecuente que un mismo paciente necesite dosis diferentes según el momento evolutivo de su enfermedad, el aporte de sal en la dieta o el ejercicio físico que realice. Por ello, es importante instruir a los pacientes para que aumenten o disminuyan la dosis sobre la base de la aparición de síntomas/signos de congestión pulmonar/sistémica.

Los principales efectos adversos del tratamiento con diuréticos son la pérdida de cationes esenciales (potasio y magnesio), que predispone al desarrollo de arritmias potencialmente letales, sobre todo en presencia de digoxina. Si bien la depleción de potasio se puede corregir con suplementos dietéticos, la adición de un IECA, un ARA-II o espironolactona puede prevenirla. Otro efecto indeseable es el empeoramiento de la función renal secundario a una depleción excesiva y que suele mejorar tras la reducción de la dosis o su suspensión temporal. Es importante distinguir esta situación de la insuficiencia renal secundaria al bajo gasto que se puede producir en estadios avanzados de insuficiencia cardiaca; en estos casos se produce hipotensión y empeoramiento de la función renal en presencia de congestión y a pesar de tratamiento diurético.

En los próximos años conoceremos con exactitud el papel de un nuevo grupo farmacológico, los acuaréticos31, cuya molécula más desarrollada es el tolvaptán.

Digoxina

En las últimas guías de la AHA/ACC10 sólo se recomienda el uso de la digoxina para reducir las hospitalizaciones. A pesar de que durante mucho tiempo se consideró el fármaco paradigmático para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, ningún estudio ha evidenciado beneficios en términos de supervivencia e incluso en un subanálisis realizado sobre la población de estudio del ensayo DIG se objetivó una peor evolución de las mujeres tratadas con digoxina32, aunque este análisis post-hoc no tiene el peso suficiente para contraindicar el tratamiento con digoxina en este grupo de pacientes. Su efecto neutro sobre la mortalidad quizá pueda explicarse porque los hipotéticos beneficios sobre la supervivencia de su efecto inotrópico se verían contrarrestados por los efectos adversos.

Antiarrítmicos

Sólo la amiodarona33 y el dofetilide34 han demostrado no tener un efecto ominoso sobre la supervivencia. Sólo la primera se comercializa en nuestro país y está indicada para prevenir episodios recurrentes de fibrilación auricular o arritmias ventriculares sintomáticas (incluidos pacientes portadores de un desfibrilador automático).

Antagonistas del calcio

Sólo los fármacos vasoselectivos específicos han demostrado no influir en la mortalidad, con un efecto neutro sobre la supervivencia.

Hidralazina y dinitrato de isosorbida

El tratamiento con nitratos permite disminuir los síntomas de disnea nocturna y durante el ejercicio, y aumentan la tolerancia al esfuerzo en pacientes que persisten sintomáticos a pesar de un tratamiento óptimo. Sin embargo, no hay ensayos clínicos que hayan evaluado su eficacia de manera aislada, sino siempre en combinación con la hidralazina. Sus efectos secundarios principales son la hipotensión y la cefalea.

Un ensayo clínico reciente35 ha objetivado un efecto beneficioso del tratamiento combinado con nitratos e hidralazina en pacientes con insuficiencia cardiaca de raza negra tratados con IECA. Pueden ser un alternativa en pacientes con disfunción sistólica que no toleren los IECA.

En la tabla 2 se recogen las principales recomendaciones para los pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica.

Insuficiencia cardiaca refractaria o terminal

Aunque la mayor parte de los pacientes responden de manera adecuada al tratamiento médico estándar tras el ajuste del tratamiento y el cumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas, en algunas ocasiones los pacientes no mejoran o incluso empeoran, permanecen sintomáticos en reposo o con mínimos esfuerzos, reingresan con frecuencia y con un deterioro importante de la calidad de vida. Es muy importante agotar todas las posibilidades diagnósticas que puedan contribuir a un empeoramiento de la situación funcional, ya que su tratamiento (si es posible) permitirá una mejoría significativa

Generalmente, el arsenal terapéutico se ha agotado y sólo cabe la utilización de diuréticos intravenosos en dosis altas. Además, en situaciones terminales los pacientes toleran peor el bloqueo neurohormonal y en muchas ocasiones es preciso utilizar dosis inferiores de IECA/ARA-II y espironolactona para evitar la hipotensión y la insuficiencia renal, así como la suspensión del tratamiento con bloqueadores beta.

A pesar de que en las guías de práctica clínica la utilización de infusiones intravenosas de fármacos inotrópicos no está indicada de manera intermitente o prolongada, el uso de esta estrategia terapéutica tiene sentido como medida para mejorar sintomáticamente a los pacientes en situaciones terminales.

En estos casos, si es posible y está indicado, las medidas no farmacológicas, como el trasplante cardiaco, la asistencia ventricular o la resincronización cardiaca, son las que imperan, y no debe demorarse el traslado de los pacientes a una unidad con experiencia en el tratamiento de estos pacientes.

En los últimos años se ha añadido al arsenal terapéutico el levosimendán, un nuevo fármaco con acción inotrópica positiva mediante un mecanismo sensibilizador al calcio, que no aumenta el consumo de oxígeno (como ocurre con los inotrópicos clásicos). Presenta resultados hemodinámicos beneficiosos (estudio LIDO36) y clínicos en el estudio CASINO, aunque todavía no se han publicado. También se dispone en Estados Unidos del nesiritide, análogo de los péptidos natriuréticos con propiedades vasodilatadoras, del cual durante el presente año se han discutido desde diversas perspectivas sus perjudiciales efectos indeseables renales.

CONCLUSIONES

La realización de un diagnóstico precoz de disfunción ventricular izquierda, junto con la instauración de medidas terapéuticas precoces, previamente al desarrollo de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca es primordial en el tratamiento de estos pacientes. Es necesario implementar la evidencia científica en la práctica clínica habitual para que todos los pacientes con insuficiencia cardiaca se beneficien de las nuevas estrategias terapéuticas. Los objetivos del tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca buscan mejorar la supervivencia, pero también la morbilidad que este síndrome clínico produce.


Correspondencia: Dr. M.F. Jiménez Navarro.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria.
Campus Teatinos, s/n. 29010 Málaga. España.
Correo electrónico: jimeneznavarro@secardiologia.es"> jimeneznavarro@secardiologia.es


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