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Revista Española de Cardiología Revista Española de Cardiología
Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(F):53-8 - Vol. 6 Núm.Supl.F DOI: 10.1157/13091625

Tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica

Manuel Anguita Sánchez a, Soledad Ojeda Pineda a

a Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras clave

Insuficiencia cardiaca. Pronóstico. Tratamiento.

Resumen

La insuficiencia cardiaca diastólica, o con función sistólica conservada, representa entre el 30 y el 50% de todos los casos de insuficiencia cardiaca, y su pronóstico es casi tan desfavorable como el de los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida. En la actualidad sólo se exige para su diagnóstico la presencia de criterios clínicos estrictos de insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección ventricular izquierda conservada (> 40-50%), aunque la determinación de las concentraciones de péptidos natriuréticos cerebrales puede tener interés para el diagnóstico en el futuro. Puesto que no hay evidencia derivada de ensayos clínicos importantes, salvo el ligero beneficio obtenido con candesartán en el estudio CHARM en la reducción de los reingresos, su tratamiento se basa en la identificación y el tratamiento de la etiología causal (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica), el control de la frecuencia cardiaca y el alivio de la congestión, por lo que la combinación de diuréticos en dosis bajas, antihipertensivos bradicardizantes (bloqueadores beta, antagonistas del calcio) y antagonistas de los receptores de la angiotensina parece en la actualidad la mejor estrategia terapéutica.

Artículo

INTRODUCCION

La insuficiencia cardiaca crónica (ICC) es la vía final común de la mayoría de las enfermedades cardiacas. Su prevalencia está aumentando debido a diversos factores, como el envejecimiento de la población y al aumento de supervivencia de pacientes afectados de otras enfermedades, como la enfermedad coronaria o la hipertensión arterial. A pesar de los avances realizados en el tratamiento farmacológico y no farmacológico de la insuficiencia cardiaca y la mejoría pronóstica observada en la mayoría de los ensayos clínicos, los efectos del tratamiento farmacológico en la población general de pacientes con ICC han sido modestos y todavía persisten unas tasas elevadas de mortalidad y morbilidad1,2. Entre los factores que pueden explicar esta discordancia está el hecho de que en la mayoría de los ensayos clínicos se ha incluido a pacientes con disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) (disfunción sistólica), mientras que entre el 30 y el 50% de los pacientes con ICC en estudios poblacionales3 e incluso en registros hospitalarios4,5 tienen una FEVI conservada, y en estos pacientes no se ha evaluado hasta muy recientemente el efecto de los diversos fármacos disponibles para el tratamiento de la ICC. Este tipo de ICC con función sistólica conservada es más frecuente entre pacientes ancianos y del sexo femenino3,6,7, lo que puede contribuir a explicar su mal pronóstico. En los últimos años se está prestando mucha atención a este problema, tanto desde el punto de vista epidemiológico como clínico y de tratamiento, con numerosas publicaciones cuyos principales resultados intentaremos resumir a continuación.

CONCEPTO

El término inicialmente utilizado para catalogar a los pacientes con insuficiencia cardiaca y una contractilidad normal o casi normal fue el de «insuficiencia cardiaca diastólica». Sin embargo, en los últimos años ha habido controversia sobre esta nomenclatura y la mayoría de los autores han preferido usar el de «insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada o preservada». Aunque en la práctica clínica habitual probablemente ambas denominaciones identifican a los mismo pacientes, desde el punto de vista conceptual y fisiopatológico pueden no significar lo mismo. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca diastólica exige la presencia de un síndrome clínico de ICC junto con la demostración objetiva de una alteración diastólica aislada o predominante8, mientras que cuando hablamos de insuficiencia cardiaca con función sistólica conservada nos estamos refiriendo a pacientes que tienen el síndrome clínico de ICC y una fracción de eyección ventricular izquierda normal o casi normal, sin exigir la demostración de una alteración diastólica. Puesto que el estudio de la función diastólica mediante técnicas no invasivas (ecocardiograma Doppler, ventriculografía con isótopos radiactivos) tiene aún en la actualidad numerosas limitaciones, y debido a que hay una gran variabilidad en los parámetros habitualmente utilizados para su cuantificación (en relación con la edad, la situación de precarga y poscarga cardiacas, la frecuencia cardiaca, etc.), parece más razonable utilizar el término «ICC con función sistólica conservada», sin exigir una demostración objetiva de la alteración diastólica. De hecho, algunos estudios han demostrado que entre pacientes con ICC según los criterios de Framingham y una FEVI > 50% en los que se realiza un estudio hemodinámico y con ecocardiograma Doppler, el 92% tenía al menos una anomalía diastólica en el estudio hemodinámico, el 94% al menos una alteración diastólica por Doppler y el 100% al menos una alteración diastólica por alguno de dichos métodos9. Por tanto, el estudio de la función diastólica sirve para confirmar el diagnóstico de ICC diastólica, más que para establecerlo.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Aunque ya se ha esbozado en el apartado anterior, resumimos a continuación la evolución que ha seguido el diagnóstico de la ICC diastólica. El grupo de trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología propuso, para poder diagnosticar este problema, la presencia de 3 criterios obligatorios y simultáneos10: a) presencia de síntomas y signos de ICC; b) función sistólica ventricular izquierda normal o sólo ligeramente alterada, y c) evidencia de alteración de la relajación, distensibilidad, llenado o rigidez del ventrículo izquierdo. Estos criterios merecieron varias críticas. En primer lugar, el diagnóstico clínico (por síntomas y signos) de la ICC es poco sensible y específico, por lo que parece necesario exigir el cumplimiento de los criterios de Framingham (tabla 1) o algún otro score bien validado. En segundo lugar, el límite para considerar «normal» la FEVI ha sido muy variable (entre el 40 y el 50%); el valor escogido por el grupo de trabajo europeo fue del 45%, pero puede ser discutible considerar como fracciones de eyecciones normales los valores ente el 40 y el 50%. Además, el valor de la fracción de eyección puede variar según el momento en que se determine; por ejemplo, en un caso de insuficiencia cardiaca secundario a isquemia miocárdica aguda transitoria o a una crisis hipertensiva, la FEVI puede estar deprimida si se realiza el estudio de función durante las primeras horas, pero será normal si se determina a las 24 h. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que, en pacientes con insuficiencia cardiaca e hipertensión no controlada, no hubo diferencias significativas entre la FEVI determinada en urgencias y la FEVI medida a las 72 h cuando el paciente ya estaba clínicamente estabilizado11. Por tanto, no es imprescindible en la mayoría de las ocasiones determinar la FEVI durante la descompensación inicial y si el valor obtenido en los días posteriores es fiable; la excepción a esta regla probablemente la representan los casos de isquemia aguda. La tercera crítica a los criterios europeos es la relativa a las bajas fiabilidad, sensibilidad y especificidad de la determinación de las alteraciones de la función diastólica, ya comentado.

Vasan et al12 propusieron clasificar el diagnóstico de ICC diastólica en 3 categorías: definitivo, probable y posible, de acuerdo con lo señalado en la tabla 212. La aplicabilidad clínica de estos 2 tipos de criterios es limitada, debido a su complejidad y a que ambos son empíricos y exigen la demostración de alteraciones de la función diastólica. Por ello, y como se ha comentado previamente, la tendencia actual mayoritaria es obviar la necesidad del estudio de la función diastólica, definiendo como ICC diastólica a los casos con criterios clínicos de insuficiencia cardiaca y FEVI > 50% o > 45%9. Incluso en el grupo de ICC con función sistólica preservada del ensayo CHARM, la fracción de eyección exigida se redujo hasta el 40%13.

  MÉTODOS DIAGNOSTICOS

La utilidad diagnóstica de los síntomas y signos clínicos de insuficiencia cardiaca es reducida de forma aislada, y mejora cuando se agrupan tal como ocurre con los criterios de Framingham. Sin embargo, la fiabilidad de estos síntomas y signos para diferenciar la ICC sistólica de la diastólica es muy escasa, como se observa en la tabla 314. En este trabajo no hubo diferencias significativas entre la prevalencia de ninguno de los síntomas, signos o datos radiológicos entre los pacientes con FEVI inferior o superior al 50%. Ni siquiera el hallazgo radiológico de cardiomegalia fue diferente entre unos casos y otros, a pesar de lo que cabría esperar. Tampoco el electrocardiograma (ECG) diferencia la ICC con función sistólica conservada o deprimida, aunque sí es cierto que un ECG normal hace muy poco probable el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. Por todo ello, en casos de sospecha por criterios clínicos de insuficiencia cardiaca es imprescindible realizar una ecocardiografía Doppler u otro estudio de función ventricular (ventriculografía con isótopos radiactivos) para determinar el valor exacto de la fracción de eyección. La ecocardiografía ofrecerá, además, información sobre la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y puede orientar sobre la función diastólica (aunque, como ya se ha comentado, esto no es imprescindible para el diagnóstico de ICC con función sistólica conservada). El estudio hemodinámico, que representa el patrón de referencia para el diagnóstico de la ICC diastólica, sólo se reserva para casos muy seleccionados, o cuando haya otras indicaciones para su realización. Nuevas técnicas, como la resonancia magnética cardiaca, pueden tener en el futuro un papel importante en la valoración de la anatomía y la función cardiaca (aunque su aplicabilidad actual está muy limitada por su escasa disponibilidad).

En los últimos años ha cobrado un gran valor para el diagnóstico de ICC la determinación de los péptidos natriuréticos cerebrales (BNP y NT-proBNP)15. Las concentraciones de BNP están elevadas en pacientes con disfunción diastólica, aunque algunos estudios han encontrado que los valores de estos péptidos son más altos en pacientes con disfunción sistólica y en los casos con disfunción mixta sistólica y diastólica. Los valores de BNP se correlacionan con la alteración de los índices de función diastólica. Otros estudios indican que la precisión diagnóstica de las concentraciones de BNP son similares en la ICC diastólica que en la ICC sistólica16. En un estudio reciente, Bay et al encuentran que una determinación aislada de NT-proBNP realizada en el momento del ingreso del paciente con ICC puede diferenciar a los pacientes con FEVI superior e inferior al 40%17. Con un valor de corte de 357 pmol/l, la sensibilidad de la prueba para identificar a los pacientes con una FEVI < 40% fue del 73%, la especificidad del 82% y el valor predictivo negativo del 98%. En este trabajo, además, se encontró una correlación entre el valor de la FEVI y la concentración del péptido natriurético. Parece, pues, que la determinación de las concentraciones de péptidos natriuréticos cerebrales puede desempeñar un importante papel en el futuro en el estudio de la ICC con función sistólica conservada, y ya se está evaluando en algún ensayo clínico (I-Preserve).

PRONOSTICO

Aunque clásicamente se consideraba que el pronóstico de la ICC estaba muy en relación con la fracción de eyección y que la mortalidad en pacientes con ICC con función sistólica deprimida era mucho más elevada, diversos estudios recientes han cuestionado esta asunción. En el clásico estudio de Senni et al3, la supervivencia a 6 años no fue significativamente distinta entre los pacientes con ICC y FEVI inferior o superior al 50%, ya que había fallecido entre el 60 y el 70% de todos los pacientes en ese plazo de tiempo. La supervivencia de estos pacientes fue muy inferior en ambos casos a la esperada en la población general con iguales edad y sexo (p < 0,0001). En España, Varela-Román et al18, al igual que nuestro propio grupo5, han publicado resultados similares. Varela-Román et al18 encontraron que la mortalidad a los 5 años fue del 54% en el grupo con disfunción sistólica y del 44% en el grupo de pacientes con FEVI conservada (diferencia no significativa). En nuestro estudio, la mortalidad a los 3 años fue del 49% en los casos de ICC con FEVI < 45% y del 38% en los casos de ICC con FEVI > 45% (p = 0,19, no significativa). También fue similar la tasa de reingresos entre ambos grupos de pacientes (el 48 y el 50%, respectivamente). La FEVI no fue un predictor independiente de mortalidad en el estudio de Permanyer-Miralda et al19 ni tampoco en nuestra experiencia5, y hay otros factores más relevantes para el pronóstico, como la edad o la comorbilidad.

Todos estos datos parecen demostrar que el pronóstico de la ICC con función sistólica conservada es ligeramente menos ominoso que el de la ICC con función sistólica deprimida, y la mortalidad anual de los pacientes con ICC diastólica es del 5 al 8% en comparación con el 10 al 15% de los pacientes con ICC sistólica8. La mortalidad para la población general sin ICC de edad similar es del 1% por año. La presencia de enfermedad coronaria, la edad y el valor de corte de la FEVI son factores importantes para el pronóstico; cuando se excluye a los pacientes con cardiopatía isquémica, la mortalidad anual de la ICC diastólica baja al 2-3%20. En los pacientes > 70 años que tienen ICC, la mortalidad es absolutamente similar, con independencia del valor de la FEVI21.

Sin embargo, otros estudios han encontrado tasas de mortalidad y reingresos significativamente superiores en pacientes con FEVI conservada o deprimida22. En un estudio reciente realizado en nuestro país, Martínez-Sellés et al23 han encontrado que hay una interrelación entre el sexo y la FEVI en cuanto al pronóstico23, mientras que la supervivencia en mujeres con ICC no varía en relación con la FEVI y es significativamente menor en varones con FEVI < 30%. O dicho de otra forma, la supervivencia fue similar entre ambos sexos cuando la FEVI era > 30%, pero era mejor en mujeres que en varones en los casos de FEVI < 30%. Los datos del estudio CHARM aumentan la confusión sobre el pronóstico comparativo de la ICC con función sistólica conservada y deprimida. Los pacientes de este estudio con FEVI > 40% tuvieron una mortalidad sorprendentemente baja, inferior a la de los pacientes con FEVI < 40%, lo que pudo influir en la falta de diferencia observada en la mortalidad entre candesartán y placebo13. Estas diferencias y la variabilidad observadas en los distintos estudios pueden estar relacionadas con el distinto perfil clínico de los pacientes, los métodos y valores de corte utilizados en la determinación de la función ventricular y los distintos diseños de los estudios5. Además, los pacientes con ICC sistólica suelen tener en su tratamiento un mayor porcentaje de fármacos con efecto pronóstico favorable, como inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), espironolactona y bloqueadores beta5,13,18.

En un reciente estudio español se han comparado los cambios experimentados en el pronóstico de la ICC en los últimos 10 años y se ha observado que la mortalidad al año ha disminuido en los pacientes con fracción deprimida pero que, sin embargo, ha seguido siendo similar en los pacientes con ICC y función sistólica conservada24. Posiblemente, esta falta de mejoría en el pronóstico de este tipo de pacientes se halle en relación con las menores evidencias disponibles en su tratamiento.

TRATAMIENTO

Hasta el momento sólo hay un gran ensayo clínico controlado que haya evaluado de forma comparativa y aleatorizada la utilidad de un fármaco frente a placebo en pacientes con ICC con función sistólica conservada (grupo «preservado» del estudio CHARM con candesartán)13. En este ensayo se comparó la eficacia de 32 mg diarios de candesartán frente a placebo en 3.023 pacientes con ICC y FEVI > 40%. Tras un tiempo mediano de seguimiento de 36,6 meses, la incidencia del objetivo primario combinado (muerte de origen cardiovascular o ingreso por ICC) fue similar entre ambos grupos, con una tendencia a favor de candesartán a expensas de una reducción significativa de los ingresos hospitalarios por ICC (reducción del 16%; p = 0,047). La mortalidad cardiovascular fue absolutamente similar. Hay que señalar la reducida tasa anual de mortalidad y de eventos cardiovasculares, ya comentada; la incidencia anual de muerte cardiovascular y/o ingreso por ICC fue de sólo el 8,1% en el grupo de candesartán y de sólo el 9,1% en el grupo placebo, lo que suscita dudas acerca de la aplicabilidad de estos resultados a otras poblaciones de pacientes con riesgos muy superiores de eventos3,5,18.

Hay otros estudios en marcha con otros ARA-II, como el I-Preserve (con irbesartán), IECA, como el PEP-CHF (con perindopril), o bloqueadores beta. El más importante de ellos, por el número de pacientes incluidos y el tiempo de seguimiento, es el I-Preserve, que compara la eficacia de 300 mg/día de irbesartán frente a placebo en 3.600 pacientes con ICC y FEVI > 45%. Hasta que se disponga de más datos procedentes de ensayos clínicos aleatorizados, el tratamiento de la ICC diastólica o con función sistólica conservada es puramente sintomático y etiológico, aunque hay que señalar el beneficio obtenido por candesartán sobre la reducción de reingresos en el estudio CHARM13. Las pautas y objetivos generales del tratamiento de la ICC diastólica se señalan en la tabla 4. Las guías europeas y norteamericanas sobre el tratamiento de la ICC recogen una serie de principios que se citan en la tabla 525,26. Es muy importante el control de la presión arterial y la frecuencia ventricular, así como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda y el control de la isquemia miocárdica. No es, pues, de extrañar que los posibles fármacos recomendables sean los mismos que se utilizan en la disfunción sistólica, aunque con objetivos fisiopatológicos distintos. Algunos estudios han demostrado una efecto favorable de los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio y los ARA-II sobre los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes con ICC diastólica27,28. En el reciente ensayo SENIORS con nevibolol realizado en pacientes > 70 años, el efecto de este bloqueador beta sobre el pronóstico de los pacientes que tenían una fracción de eyección > 35% (aproximadamente un tercio del total) parece similar al obtenido en los casos con fracción de eyección deprimida29. El efecto de la digital en pacientes en ritmo sinusal es dudoso, ya que puede ser desfavorable en casos de isquemia y producir una sobrecarga de calcio en diástole, aunque en el estudio DIG los pacientes con FEVI > 45% que tomaron digital también tuvieron menos ingresos y menos síntomas que los que no la tomaron27,28. Los diuréticos son importantes para reducir la congestión y mejorar los síntomas, pero hay que usarlos con precaución y utilizarlos en dosis bajas para evitar la hipotensión y otros síntomas de bajo gasto. Las indicaciones de anticoagulación y antiagregación son las mismas que en los pacientes con ICC sistólica26.

A la espera de nuevos resultados provenientes de ensayos clínicos en marcha, y siguiendo las recomendaciones señaladas en las tablas 4 y 5, la combinación de diuréticos, antihipertensivos bradicardizantes (bloqueadores beta o antagonistas del calcio) y antagonistas de la angiotensina parece constituir la mejor estrategia farmacológica en estos pacientes26-28, junto con la identificación y el correcto tratamiento de los procesos causales (isquemia miocárdica e hipertensión arterial como los más frecuentes).


Correspondencia: Dr. M. Anguita.
Damasco, 2, 2.o 9. 14004 Córdoba. España.
Correo electrónico: manuelp.anguita.sspa@juntadeandalucia.es"> manuelp.anguita.sspa@juntadeandalucia.es

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