INTRODUCCIÓN

La utilización de las técnicas de imagen cardiaca, y en concreto de la ecocardiografía, crece de forma proporcional al desarrollo de los servicios médicos en general, como se describe en un reciente estudio1. En ese crecimiento intervienen factores que dependen de las circunstancias concretas de cada medio, como la prevalencia de cardiopatías en zonas determinadas y también de la posibilidad de solicitarlas desde los servicios de atención primaria. Pero, fundamentalmente, lo hace porque la aportación de las nuevas tecnologías al diagnóstico y el pronóstico de la mayoría de las cardiopatías no cesa de aumentar. El conocimiento de estas nuevas tecnologías y sus posibles aplicaciones es, por tanto, trascendente y exige muchas horas de lectura de publicaciones que en ocasiones son contradictorias y en no pocas, de escaso valor añadido. Para facilitar ese conocimiento, nuestra intención en esta nueva monografía es resaltar los artículos que, según nuestro criterio, aportan cambios o conocimientos relevantes y no exclusivamente al campo de la imagen, sino al de la cardiología en general. En esta revisión se ha dedicado mayor espacio a la bibliografía de resonancia magnética cardiaca (cardio-RM) y de tomografía computarizada cardiaca (cardio-TC), con una amplia revisión de todas las modalidades de ecocardiografía que más aportan a la clínica. Por último, hacemos un breve resumen de lo más actual de las nuevas tecnologías que denominamos «en desarrollo», porque su aplicación clínica aún no está completamente definida, si bien se utilizan de manera sistemática en el diagnóstico de algunas cardiopatías y en la investigación de muchas otras.

ECOCARDIOGRAFÍA CLÍNICA

Cardiopatía isquémica

Ecocardiografía de estrés (eco-estrés)

Una de las aportaciones más relevantes en el campo de la cardiopatía isquémica (CI) es el estudio del grupo de la Mayo Clinic sobre una población de 2.349 pacientes diabéticos seguidos durante 5 años, con la intención de conocer el valor pronóstico a largo plazo de la ecocardiografía con dobutamina (ED)2 con independencia de la presencia de CI conocida. En el análisis multivariable, la imposibilidad de alcanzar la frecuencia cardiaca teórica, el porcentaje de segmentos isquémicos, la disfunción ventricular izquierda (VI) junto a la insulinodependencia y el hábito tabáquico son las variables que se asocian con un mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Las variables de la ED añadidas a las clínicas y a las del ecocardiograma basal proporcionan un incremento en la información pronóstica para la mortalidad y la morbilidad. Así, para cada evento final se elabora una estratificación del riesgo con una puntuación de acuerdo con los valores de los predictores del análisis multivariable. La supervivencia libre de eventos a los 5 años para las 3 categorías de riesgo son: el 94, el 86 y el 80% para la morbilidad (p < 0,00001) y el 69, el 60 y el 47% para la mortalidad (p < 0,0001).

Un nuevo intento de introducir la eco-estrés en el área de urgencias se apoya en un estudio italiano en el que se compara la relación coste-efectividad de la ED y la prueba de esfuerzo convencional (PE) en 199 pacientes de bajo riesgo con dolor torácico3. Antes de las 6 h de su ingreso, y tras la verificación de la ausencia de cambios electrocardiográficos y de la normalidad en los marcadores de lesión miocárdica, se aleatoriza a los pacientes a una de las dos pruebas. Si el resultado es negativo son dados de alta y seguidos durante 2 meses. Tanto la aparición de eventos en el seguimiento (ninguno en el grupo de ED frente al 11% en el de PE; p = 0,004) como el coste final de cada estrategia (1.029 ± 253 frente a 1.684 ± 2.149 dólares; p = 0,005) fueron favorables a la práctica de ED.

En un trabajo realizado en nuestro medio, la eco-estrés demuestra de nuevo que es superior a la PE en la detección de lesiones significativas de la arteria descendente anterior en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) de cara inferior4. De un total de 100 pacientes, 38 tenían lesiones significativas y 75 tuvieron una PE con cambios severos de isquemia. La sensibilidad de ambas técnicas fue igual, del 74%, pero la eco-estrés mejoró la especificidad respecto a la PE (el 92 frente al 26%; p < 0,001) y la precisión diagnóstica (el 44 frente al 85%, respectivamente).

Al concluir las últimas revisiones de este monográfico nos sorprende la publicación de unas nuevas guías de la American Society of Echocardiography (ASE) para la realización, la interpretación y la aplicación de la eco-estrés5. Estas recomendaciones no se actualizaban desde el año 1998 y, con más de 200 citas bibliográficas, son una completa revisión del tema, cuya lectura es obligada.

Ecocardiografía de contraste

Tras la evaluación en años previos de la eficacia de los agentes de contraste en el realce del borde endocárdico para mejorar la fiabilidad de las medidas de las dimensiones y fracción de eyección (FE) del VI (FEVI), un nuevo estudio multicéntrico aporta información sobre la reproducibilidad y la precisión diagnóstica, según un panel de expertos, en las alteraciones segmentarias de la contractilidad de 4 técnicas diferentes: ventriculografía angiográfica biplanar, cardio-RM y eco-2D con y sin contraste. El mejor grado de acuerdo interobservador (kappa = 0,77) y la mayor precisión diagnóstica (88,2%) fueron para la ecocardiografía de contraste (EC). La cardio-RM, aunque con una precisión diagnóstica adecuada (84,9%), mostró una variabilidad considerable con un grado de acuerdo interobservador bajo (kappa = 0,43), similar al de la ecocardiografía sin contraste (kappa = 0,41) y al de la ventriculografía angiográfica (kappa = 0,56)6.

Estudios de perfusión con ecocardiografía de contraste miocárdico

En un estudio prospectivo y multicéntrico se compara el rendimiento diagnóstico de la ecocardiografía de contraste miocárdico (ECM) con el estudio de perfusión miocárdica por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en la detección de lesiones coronarias significativas en 123 pacientes con síntomas sospechosos de CI7. El 78% de los pacientes tenía lesiones coronarias (≥ 50%) en la coronariografía practicada dentro de las 4 semanas tras la realización de las técnicas de imagen. No hubo diferencias en la sensibilidad de la ECM en comparación con la SPECT (el 84 frente al 82%; p = NS) ni en la especificidad (el 56 frente al 52%, respectivamente) en la detección de lesiones coronarias. En los pacientes con enfermedad multivaso también se obtuvieron sensibilidades similares (el 91 y el 88%, respectivamente). La concordancia entre ambas técnicas en detectar la presencia o la ausencia de enfermedad coronaria fue del 73%. Los autores concluyen que la ECM y la SPECT son comparables en la detección de CI no sólo por pacientes, sino también en la localización de la afectación por territorios vasculares en una población de relativo alto riesgo.

La detección de viabilidad miocárdica mediante ECM es un buen predictor de la recuperación de la función VI post-IAM, pero hasta la actualidad no se había estudiado su valor pronóstico de eventos adversos. El grupo de Senior et al8 lo analiza en 99 pacientes a los 7 ± 2 días post-IAM con la administración de contraste y el estudio del grado y la distribución de opacificación en los 16 segmenos en que dividen el VI. En el momento del alta, 65 (68%) pacientes estaban o iban a ser revascularizados, con independencia del resultado del estudio. El seguimiento (46 ± 16 meses) se realizó en 95 pacientes y se registraron 15 eventos (8 muertes cardiacas y 7 IAM no fatales). De todos los marcadores pronósticos detectados (clínicos, bioquímicos, ECG, ecocardiográficos y de coronariografía), la extensión de la viabilidad miocárdica residual fue un predictor independiente de muerte cardiaca (p = 0,01) y de muerte cardiaca o IAM (p = 0,002).

Comentaremos más aspectos de la utilidad del contraste al hablar de la ecocardiografía tridimensional (eco 3D).

Valvulopatías

En 2006 se publicaron las nuevas Guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) en valvulopatías9, y en 2007 las de la Sociedad Europea de Cardiología10, donde la ecocardiografía ocupa un papel trascendental en la indicación quirúrgica de pacientes asintomáticos. También se han publicado trabajos donde se proponen nuevos métodos para la cuantificación y predictores ecocardiográficos de pronóstico en las lesiones valvulares. La máxima separación de los velos mitrales en diástole parece ser un método alternativo en la valoración de la severidad de la estenosis mitral (EM) y muestra una buena correlación con el área por planimetría y por tiempo de hemipresión3. La medida de una onda «E» tricuspídea > 65 cm/s parece ser un indicador sencillo de la severidad de la regurgitación11. El índice de excentricidad del ventrículo derecho (VD), el tenting tricuspídeo y el diámetro telediastólico del anillo se presentan como posibles predictores de severidad de la insuficiencia tricuspídea funcional12.

En pacientes con estenosis aórtica (EAo) severa, Hachicha et al13 encuentran que el 35% de 512 pacientes con función sistólica conservada, paradójicamente, tienen bajo gradiente transvalvular con bajo volumen de eyección. La supervivencia a 3 años de estos pacientes es significativamente menor (el 76 frente al 86%) respecto a los que tienen un gasto normal13. En el estudio de Quere et al14 se detecta que, tras la cirugía de reemplazo valvular aórtico, el 65% de los pacientes con estenosis severa, disfunción ventricular y ausencia de reserva contráctil experimenta, aunque con mayor mortalidad operatoria, una mejoría de la FE similar a la de los pacientes con reserva contráctil.

Tras una sustitución valvular aórtica, la desproporción prótesis-paciente incrementa el riesgo de mortalidad total y eventos cardiacos15,16, con una supervivencia estimada a los 7 años del 47% cuando la desproporción es severa (área efectiva calculada ≤ 0,65 cm2/m2).

Insuficiencia cardiaca

El interés de la ecocardiografía Doppler en la insuficiencia cardiaca reside no sólo en la determinación de la función sistólica, sino en el estudio de la función diastólica y las presiones de llenado, de especial interés en pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada (ICFEN). La Sociedad Europea de Cardiología publicó en 2006 un consenso para la valoración de la IC con algoritmos útiles que incluyen parámetros ecocardiográficos como el volumen telediastólico, la masa de VI, el Doppler mitral, la relación «E/e» y el volumen de la aurícula izquierda (AI) que ayudan en el diagnóstico de ICFEN17. Los estudios más recientes sobre el seguimiento de estos pacientes les confiere un pronóstico desfavorable, similar al de los pacientes con disfunción sistólica18,19. En un estudio de Liang et al20 se encuentra que una presión telediastólica de ventrículo izquierdo (PTDVI) > 20 mmHg, una relación E/e > 15 y el volumen de la AI > 23 ml/m2 fueron predictores de un nuevo episodio de insuficiencia cardiaca.

En los pacientes con ICFEN, los valores de péptido natriurético cerebral (BNP) son más bajos que los que presentan disfunción sistólica; sin embargo, las presiones de llenado estimadas a través de la relación «E/e» están elevadas de forma similar21. Burjonroppa et al encuentran que algunas situaciones, como la sepsis, elevan los valores de BNP sin parámetros Doppler, tamaño de AI, VI y FEVI que indiquen un aumento de las presiones de llenado22.

En cuanto al valor de la AI, no sólo es un indicador de la disfunción diastólica, sino también un predictor de la capacidad de ejercicio y del pronóstico cardiovascular17,23.

Terapia de resincronización cardiaca

Se ha demostrado que la amplitud del complejo QRS no es un buen método para detectar asincronía ventricular, ya que un buen porcentaje de pacientes que cumplen criterios ECG para terapia de resincronización cardiaca (TRC) no responde a este tratamiento. Por este motivo, se están utilizando técnicas de imagen para mejorar los criterios que permiten detectar asincronía y, por tanto, a potenciales respondedores a la TRC (fig.1). El propuesto por el ya clásico trabajo de Pitzalis et al24, que mide el retraso entre la contracción septal y de la pared posterior por modo M, ha sido rebatido en un reciente estudio de 67 pacientes seguidos durante 6 meses, de los que 27 tenían insuficiencia cardiaca de causa isquémica25. Se descartaron posibles diferencias en las características basales de los grupos con un retraso mayor o menor de 130 ms. Esta separación entre ambas paredes del VI en el estudio basal no se asoció con respuesta clínica ni con la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), la distancia caminada en 6 min, el remodelado reverso del VI y la activación neurohormonal a los 6 meses de seguimiento. Tampoco el retraso > 130 ms fue predictor de respuesta. Este mismo grupo ha analizado el impacto clínico de la optimización del resincronizador en 100 pacientes26. En los 49 primeros se ajustó un retraso auriculoventricular (AV) empírico de 120 ms con estimulación biventricular (VV) simultánea. En los 51 siguientes se realizó una optimización sistemática AV y VV, seleccionando preactivación derecha o izquierda (retraso VV +30 o ­30 ms) o simultánea de acuerdo con la mejor medida de sincronía obtenida del estudio del desplazamiento parietal por Doppler tisular (DTI). Se consideró respondedores a los pacientes no trasplantados y que mejoraron al menos un 10% el trayecto recorrido en el test de los 6 min. Aunque la FEVI mejoró en ambos grupos, el gasto cardiaco sólo lo hizo en los optimizados en el control a los 6 meses. La distancia recorrida en los 6 min fue ligeramente superior en los optimizados (497 ± 167 frente a 393 ± 123 m; p < 0,01), aunque sin diferencias en la capacidad funcional de la NYHA respecto a los no optimizados. Por último, el número de no respondedores fue similar en ambos grupos (el 27 frente al 23%; p = NS) por lo que concluyen que la optimización ecocardiográfica de los resincronizadores es en la clínica ligeramente beneficiosa.

Fig. 1. Estudio de asincronía intraventricular con análisis de las velocidades tisulares mediante Doppler tisular. Se evalúan dos segmentos miocárdicos opuestos en el plano apical de 4 cámaras (izquierda) y 2 cámaras (derecha) en situación basal antes del implante del resincronizador (registro superior) y a los dos años del implante (registro inferior). Es evidente la mejoría de la sincronía en el registro de velocidades inferior apreciable por la superposición de las curvas y de la distancia pico a pico de la onda sistólica. También es patente la reducción del tamaño ventricular entre ambos estudios. TCR: terapia de resincronización cardiaca.

Al hablar de la actualidad en cardio-RM nos referiremos de nuevo a la trascendente aportación de las técnicas de imagen en este terreno.

Embolia y foramen oval permeable

Desde 1974, año en que se realizó el primer intento de cierre de foramen oval permeable (FOP)27, se han empleado múltiples tipos de dispositivos. Se estima que en el año 2004 más de 2.000 pacientes recibieron un cierre del FOP por distintas indicaciones28-30, y se espera que su número crezca. La ecocardiografía transesofágica (ETE) desempeña un papel fundamental en la guía durante el procedimiento y en la prevención y la detección precoz de complicaciones, tanto agudas (aposición anómala y migración del dispositivo, desgarros en el tabique) como diferidas31. En la actualidad, con series grandes se empieza a disponer de datos fiables sobre las complicaciones de este procedimiento. Así, la tasa de complicaciones sobre un total de 1.355 cierres, procedentes de 10 estudios en los que aún se incluyeron dispositivos de primera generación, es de un 1,5% de complicaciones mayores (muerte, hemorragia mayor, taponamiento, necesidad de cirugía o embolia pulmonar) y un 7,9% de complicaciones menores (arritmias, hematoma femoral, migración del dispositivo resuelta)32. Se asume que la tasa de complicaciones con el uso de dispositivos actuales y con el empleo de control ecocardiográfico es próxima al 1%. También es importante considerar que, en el seguimiento a medio plazo (mediana 24 meses), el riesgo de recurrencia anual de eventos embólicos, aunque bajo, no desaparece (en algunas series llega al 0,6% de accidente isquémico transitorio [AIT] y 0,2% de embolia periférica), lo que podría permitir especular con la posibilidad de que la causa del evento embólico no fuese el FOP33,34.

La relación causa-efecto entre el FOP y el embolismo paradójico sigue siendo objeto de controversia. En el estudio prospectivo SPARC (Stroke Prevention: Assessment of Risk in a Community study), el FOP no fue un predictor de evento cerebrovascular tras ajustar por la edad y la comorbilidad. El riesgo de accidentes cerebrovasculares fue casi 4 veces superior en caso de aneurisma de septo interauricular (SIA) que en su ausencia35. El estudio publicado por Di Tullio et al36 este año apoya estos resultados.

TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA ENFERMEDAD DE LA AORTA

Síndrome aórtico agudo

El análisis de los datos procedentes del registro IRAD en el año 2007 aporta nueva y relevante información que ayuda a estratificar el riesgo de los pacientes que sobreviven a la fase aguda. Tsai et al37 analizan el pronóstico de los pacientes con disección de tipo B (fig. 2) que superan la hospitalización inicial, encontrando que la presencia de trombosis parcial de la falsa luz diagnosticada con técnicas de imagen durante el ingreso constituye un marcador de mal pronóstico, junto con la presencia de aneurisma y la arteriosclerosis. La hipoxia de la pared arterial adyacente al trombo intraluminal, que favorece la aparición de fenómenos inflamatorios, neovascularización y debilidad de la pared, y el aumento de presión en la falsa luz que, puede ocurrir si la trombosis parcial dificulta el flujo de salida por los desgarros distales, son algunos mecanismos propuestos para explicar este hecho. Respecto a la disección de tipo A, Bossone et al38 analizan el valor predictivo de los hallazgos de la ETE, más allá de las variables clínicas de riesgo, practicada a los pacientes con tratamiento médico o quirúrgico en la mortalidad intrahospitalaria. Desde la perspectiva de la ETE, los pacientes de menos riesgo son aquellos en los que la disección se localiza sólo en la aorta ascendente, la falsa luz es permeable y no hay evidencia de sangrado (hematoma periaórtico o derrame pericárdico). Sin embargo, si se analiza únicamente a los pacientes con tratamiento quirúrgico, sólo el hematoma periaórtico se relaciona con el pronóstico.

Fig. 2. Angiorresonancia magnética en 3 dimensiones de una disección espiroidea de tipo B. Reconstrucciones tridimensionales de aorta toracoabdominal mediante angio-RM que muestran la presencia de dos luces que permiten un flujo distal adecuado y sin compromiso de los ramos arteriales mayores.

En lo que respecta al hematoma periaórtico, Lee et al39 analizan variables predictoras de complicaciones agudas (< 30 días) o crónicas (aneurismas principalmente). El diámetro máximo de la aorta en el estudio inicial se consideró el único predictor de eventos agudos y el espesor máximo del hematoma en el estudio inicial o la aparición de proyecciones úlcera-like o disecciones autolimitadas en los estudios de seguimiento aparecen como principales factores de riesgo de complicaciones crónicas.

Enfermedades de la aorta ascendente en la válvula aórtica bicúspide

Junto con el síndrome aórtico agudo (SAA), las enfermedades de la aorta ascendente asociadas con la válvula aórtica bicúspide (VAB) se han erigido en una de las grandes protagonistas de la literatura médica en el último año. Uno de los aspectos más investigados en este contexto lo constituye la indicación de cirugía electiva de sustitución de aorta en este grupo de pacientes, que se basa en los estudios de historia natural sobre la progresiva dilatación y el riesgo de presentación de SAA. La Canna et al40 analizan mediante ETE seriada la progresión de la dimensión de aorta ascendente y la presentación de complicaciones en pacientes con VAB normofuncionante y aortas entre 40 y 60 mm, y las comparan con las de una población similar de pacientes con válvula tricúspide (VAT). La tasa de progresión a lo largo de 3 años fue igual en ambos grupos, y los únicos pacientes con complicaciones agudas correspondían al grupo de VAT. En la misma línea, el grupo de la Universidad de Yale41 apunta hacia una historia natural de la aorta ascendente en los pacientes con una VAB normofuncionante no muy diferente de la de los pacientes con VAT, encontrando una incidencia similar de complicaciones aórticas agudas entre ambos grupos y una supervivencia incluso mejor del grupo con VAB, que atribuyen a la edad más joven y a la menor comorbilidad del grupo. Ambos estudios obligan a replantear la creciente tendencia a cirugía precoz de la aorta ascendente en los pacientes con VAB. Della Corte et al42 encuentran en las diferencias cuantitativas existentes entre la pared de la aorta del paciente con síndrome de Marfan y de la VAB una posible explicación a esta evolución algo más benigna, a pesar de la ya similar histología descrita en estudios clásicos.

Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y en el control de los procedimientos intervencionistas

Guías de práctica clínica

La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria (EIO) se ha convertido en una herramienta indispensable que forma parte integral del tratamiento del paciente en la mayor parte de los programas de cirugía cardiaca. Este año, las sociedades canadienses de ecocardiografía y de anestesiología publican un documento conjunto como guía para el adecuado entrenamiento de los especialistas implicados43. También se han establecido programas de mejora continua de calidad, que en EIO se caracterizan por tres aspectos básicos: a) la continua evolución tecnológica obliga a redefinir los estándares de calidad periódicamente; b) la valoración de la calidad está basada en comparaciones; c) la experiencia derivada de la práctica repetitiva mejora la calidad. En este sentido, la American Society of Echocardiography and Society of Cardiovascular Anesthesiologists (ASE/SCA) publican este año recomendaciones para la mejoría continua de la calidad en la EIO44.

Reparación valvular mitral

La EIO es trascendente en la valoración preoperatoria de la insuficiencia mitral (IM), pero hay limitaciones debido a cambios en la precarga y la poscarga en el paciente anestesiado, que (en ausencia de rotura de cuerdas) resultan en una infraestimación de la severidad de la regurgitación. Gisbert et al45 publican que la estimación cuantitativa de la IM mediante el cálculo del orificio regurgitante y la vena contracta evitan la infravaloración de la severidad en quirófano. También Mihalatos et al46 encuentran que el empleo de fármacos vasoactivos, en este caso fenilefrina, en el paciente anestesiado es seguro y reduce significativamente la infraestimación de la severidad de la IM. Los autores concluyen que, no obstante, es preferible valorar la severidad en situación consciente.

La principal utilidad de la EIO antes de la reparación valvular mitral (RVM) es la descripción de los mecanismos de la IM. Las dimensiones del anillo mitral > 3,7 cm, el área de tethering > 1,6 cm2 y la severidad > 3,5 han demostrado ser predictores de fracaso de la anuloplastia mitral como técnica de reparación de la IM isquémica y hacen recomendable emplear otros procedimientos asociados en la reparación47. La geometría del velo posterior también puede predecir el resultado de la reparación de la IM isquémica48. Igualmente, la EIO es eficaz en la valoración del resultado postoperatorio en la RVM y permite diagnosticar IM moderada-severa hasta en el 8% de los casos que el cirujano había considerado bien reparados mediante los tests quirúrgicos. Las variables condiciones durante la anestesia general, después del destete y con la progresiva recuperación de la función VI después de desclampar y de la cardioplejía, pueden influir en el grado de IM residual. Por todo ello, aún se discute si la presencia de IM leve puede considerarse una reparación eficaz o si obliga a la reentrada en bomba y la revisión de la reparación. Gillham et al49 encuentran que, entre los pacientes con IM degenerativa y/o isquémica reparados en su centro, el 61% con IM ligera residual en EIO mejora su grado de IM en los estudios transtorácicos de seguimiento, por lo que indican que no debe plantearse la reentrada en bomba con grados de IM residual leve. El desarrollo de obstrucción dinámica y el movimiento sistólico anterior post-RVM pueden tratarse médicamente en la mayoría de los pacientes, rara vez (2,3%) persisten en el seguimiento y casi nunca obligan a la reintervención a largo plazo ni deterioran la situación funcional del paciente50. Por último, Serri et al51 estudian el valor predictivo de la EIO tras salida de circulación extracorpórea (CEC) para predecir la recidiva y encuentran que un buen resultado postoperatorio inmediato no predice la posible recurrencia a medio y largo plazo de la IM isquémica.

Cirugía en las cardiopatías congénitas

Otra área de particular interés en el campo de la EIO es el tratamiento intervencionista, quirúrgico o con catéter, de las cardiopatías congénitas. La monitorización mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) o intracardíaca del cierre percutáneo de una comunicación interauricular es una práctica absolutamente estandarizada, sin que los estudios recientes hayan demostrado superioridad de una técnica ecocardiográfica con respecto a la otra en términos de éxito del procedimiento o de complicaciones a largo plazo52. También la EIO es de especial interés en el tratamiento quirúrgico de pacientes con defectos del SIA de anatomía más compleja, la evaluar la correcta posición del parche de cierre del defecto, el drenaje venoso, las válvulas auriculoventriculares y la ausencia de defectos residuales que puedan complicar el curso postoperatorio del paciente53,54. Incluso recientemente se ha empleado la ecocardiografía epicárdica intracardiaca para el tallaje del tamaño de la prótesis y para controlar el procedimiento de implantación percutánea de válvula pulmonar, que requiere esternotomía aunque no el empleo de bypass cardiopulmonar55.

A pesar de su reconocida utilidad, el tamaño de la sonda multiplano ha limitado la aplicación de la EIO en pacientes en edad pediátrica, principalmente en neonatos. Precisamente, entre los avances tecnológicos publicados este año está el de la incorporación de una sonda transesofágica micromultiplano (de 5,2 mm de diámetro y que alcanza escasamente los 8 mm en el extremo distal) con dotación de segundo armónico y que ha demostrado utilidad en neonatos de bajo peso en el marco de la exploración intraoperatoria56.

Cirugía coronaria

Cabrera Schulmeyer et al57 ilustran la utilidad de la EIO en el control de la función VI sistólica, global y regional, y diastólica durante la revascularización coronaria sin CEC. La técnica permitió detectar disfunción sistólica y alteraciones nuevas de la función segmentaria durante el procedimiento que en todos los casos menos uno fueron reversibles tras reperfundir el cirujano el vaso causante. En el caso en que la alteración de la función regional resultara persistente, se procedió a entrar en CEC y la revascularización fue eficaz. Finalmente, el control de la función VI permitió guiar el tratamiento con fármacos vasoactivos y/o bloqueadores beta. Recientemente se han publicado resultados similares58 y se han encontrado modificaciones mayores de la técnica quirúrgica en el 16% de los pacientes y menores en el 10% de los casos basados en la información obtenida mediante EIO.

Ya es conocido que la IM es un predictor independiente de mortalidad post-IAM. Recientemente, Grossi et al59 han publicado datos sobre el valor pronóstico de la IM moderada en los pacientes intervenidos de revascularización miocárdica, con independencia del grado de disfunción del VI y de la extensión de la enfermedad coronaria.

Ecocardiografía 3D intraoperatoria

De Castro et al60 muestran su experiencia clínica inicial en la aplicación de la eco-3D con sonda epicárdica en la cirugía cardíaca que, en opinión de los autores, puede llegar a tener valor diagnóstico incremental con respecto a la EIO bidimensional y a la imagen tridimensional obtenida de la reconstrucción offline de múltiples imágenes secuenciales. Los principales campos de aplicación encontrados son la visualización de la aorta ascendente (desgarros intimales, placas de ateroma, etc.), la imagen del anillo mitral y el trígono fibroso, el tracto de salida ventricular izquierdo y su relación con el aparato subvalvular mitral, los músculos papilares y las masas ventriculares.

Ablación septal en la miocardiopatía hipertrófica

La ecocardiografía continúa siendo la técnica de elección en el diagnóstico, la estratificación del riesgo, el seguimiento y la guía del tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica, para evaluar los resultados de la miectomía quirúrgica y la ablación septal con alcohol. Recientemente se han publicado resultados sobre la disfunción microvascular antes y después del procedimiento de ablación septal transluminal percutánea61 y sobre la aplicación de la ecocardiografía intracardiaca para guiar el procedimiento62.

TECNOLOGÍAS EN DESARROLLO

Doppler tisular

Se continúan acumulando evidencias sobre la utilidad clínica del Doppler tisular (DTI) y las medidas de deformación derivadas, en importantes áreas clínicas como la hipertensión, las miocardiopatías o la CI. Varios parámetros de DTI, como la velocidad de la onda sistólica regional63 o la velocidad de la onda «e» anular64-66, además de contribuir a la valoración funcional de numerosas cardiopatías, ya han demostrado, en estudios de seguimiento, su papel como importantes predictores de pronóstico independientes y con valor incremental sobre otras variables clínicas de riesgo67,68.

Además del uso clínico de estos parámetros, nuevas aplicaciones en el ámbito experimental, como la valoración de la función sistólica global y regional en pequeños animales con parámetros menos dependientes de carga, hacen necesario el estudio de valores de referencia y estudios de reproducibilidad sobre los que se empieza a recopilar experiencia69.

Parámetros de deformación miocárdica. Strain y strain rate

Entre los nuevos artículos sobre la aplicabilidad clínica del análisis de la deformación miocárdica, strain (ε) y strain rate (SR), destacan los centrados en la detección de CI, la valoración de la viabilidad y el análisis de la función del VD. La utilización de la tecnología basada en strain 2D (S2D) ha introducido nuevos conceptos más allá del análisis del componente longitudinal de la deformación, y la estimación de la torsión o twist miocárdico ha cobrado una especial relevancia. Aunque la introducción de esta nueva modalidad en la práctica clínica ya comienza a ser patente, nuevos trabajos continúan validando el método frente al DTI70, la sonomicrometría y la cardio-RM71.

Detección de isquemia. Ecocardiografía de estrés

La evidencia continúa demostrando la utilidad del análisis de la deformación miocárdica mediante DTI en la detección de la isquemia regional. En un estudio combinado clínico y experimental, Skulstad et al72 concluyen que el strain sistólico es el mejor parámetro capaz de diferenciar tanto el miocardio con isquemia moderada o severa del normal. En la eco-estrés, la incorporación del análisis del ε y SR no sólo puede mejorar la variabilidad intraobservador e interobervador, al reducir la subjetividad en la interpretación de la ED73, sino que la respuesta del SR durante la prueba ofrece información pronóstica independiente e incremental a la valoración estándar de la contractilidad segmentaria74. La utilidad de la evaluación de estos parámetros durante el estrés también ha sido demostrada en circunstancias de especial dificultad, como en la valoración de lesiones intermedias75. Si bien la mayoría de los estudios se han realizado con DTI, la utilización del S2D presenta una precisión diagnóstica similar76.

Análisis de la viabilidad miocárdica

Además de la utilidad de la aportación de parámetros cuantitativos a la estimación de la viabilidad miocárdica mediante la evaluación de la reserva contráctil con dobutamina, en artículos recientes se ha demostrado la utilidad de la evaluación de los parámetros de deformación para determinar la extensión de la necrosis en el IAM. Al igual que los primeros estudios realizados con DTI, el análisis segmentario del ε y SR mediante S2D permite discriminar entre distintos grados de transmuralidad en comparación con la cardio-RM, lo que aporta nueva información sobre el comportamiento de la deformación radial y circunferencial en este contexto. El análisis combinado de la deformación longitudinal y radial permite estimar la transmuralidad de la necrosis en pacientes con CI crónica77. Becker et al78 demuestran que el análisis del componente radial en el infarto crónico permite estimar la transmuralidad con una sensibilidad y una especificidad del 70 y el 71% (valor de corte, 16,5%). Recientemente, un nuevo parámetro, denominado strain global, estimado justo tras la revascularización, se ha correlacionado con el tamaño total de la necrosis valorada por cardio-RM (R = 0,77; p < 0,01), por lo que permite predecir de forma precoz el tamaño del infarto79.

Torsión (twist) miocárdico

La torsión ocurre en el miocardio normal debido a la variación de la disposición de las fibras miocárdicas a lo largo del VI. La velocidad del untwisting o desrotación durante la diástole precoz permite una aproximación no invasiva de la valoración de la relajación isovolumétrica (fig. 3). El grado de untwisting ha demostrado una buena correlación con la constante de relajación tau (τ) y parece independiente de la presión de la AI. El creciente interés por estos parámetros en el último año se ha debido, en parte, al desarrollo del S2D80, que permite su evaluación de manera relativamente sencilla. Si bien algunos trabajos han demostrado la utilidad de su cuantificación en algunas enfermedades81, cabe esperar que en el próximo año se consolide su aplicabilidad clínica.

Fig. 3. Imagen de untwist o destorsión apical obtenida mediante strain-2D en escala de grises. Plano eje corto en la zona apical en escala de grises. Mediante la cuantificación por speckle tracking se puede medir la velocidad de la rotación del ápex en sentido horario (valores negativos) durante el período de relajación isovolumétrica en varios segmentos de forma simultánea.

Función del ventrículo derecho

La independencia angular del S2D facilita una aproximación cuantitativa al estudio del VD. El análisis de la función global y regional demuestra una disminución de ε y SR en enfermedades como la hipertensión pulmonar82 y permite el control ecocardiográfico de la respuesta al tratamiento en este contexto83.

Ecocardiografía tridimensional

Actualidad en eco-3D

La eco-3D es una tecnología que, durante la última década, ha tenido una rápida evolución. Prueba de ello son los numerosos avances en equipamiento, metodología, procedimientos y aplicaciones clínicas de la técnica, con numerosas publicaciones que lo avalan, como el documento realizado por expertos que analiza críticamente la evidencia disponible y propone guías razonables para la aplicación actual de la eco-3D84,85. Los autores evalúan los artículos publicados en los últimos años y establecen las bases de la utilidad de la eco-3D en: a) la medida directa de los volúmenes y la masa del VI, frente al cálculo realizado mediante cardio-RM o eco-2D; b) la excelente visión anatómica de las válvulas, principalmente la válvula mitral; c) el análisis directo de la función regional del VI, tanto en reposo como durante el estrés, aplicado al estudio de la CI y la asincronía mecánica; d) la descripción exhaustiva de la anatomía compleja en las cardiopatías congénitas, principalmente en las lesiones del tracto de salida de VI y VD, y en los defectos septales o de las válvulas auriculoventriculares; e) la medida directa de los volúmenes del VD; f) la aplicación del Doppler color a la eco-3D en el cálculo del volumen/latido, el volumen regurgitante o los cortocircuitos, y g) la utilidad de la eco-3D en la cuantificación de la perfusión miocárdica.

Función y masa ventrícular izquierda

A pesar de que los volúmenes ventriculares y la FEVI constituyen el principal predictor de morbimortalidad en la mayoría de las cardiopatías, su determinación descansa, en la mayoría de centros, en el cálculo subjetivo por eco-2D. Desde sus inicios, la eco-3D demostró ventajas con respecto a la 2D, aunque con el contrapunto de la necesidad de análisis y posprocesado de imágenes multiplanares off-line, proceso que consume tiempo y que no estaba disponible en la mayor parte de los equipos. Sin embargo, la eco-3D en tiempo real (RT3D), mediante la detección semiautomática de la superficie endocárdica 3D con softwares disponibles comercialmente, permite la medida rápida y directa de volúmenes y FE de una forma fiable, reproducible y con un elevado índice de acuerdo con la cuantificación realizada mediante cardio-RM (r = 0,96; 0,97 y 0,93 para el volumen telediástolico, telesistólico y la FE, respectivamente), incluso superior a la correlación cardio-RM frente a la eco-2D (r = 0,89; 0,92 y 0,86, respectivamente)86. Además, en pacientes con miocardiopatías y en ritmo sinusal, en quienes la geometría del VI está distorsionada, el método de análisis de los volúmenes VI mediante eco-3D y detección semiautomática de bordes con reconstrucción 3D del volumen completo es más rápido y más preciso que el método de interpolación multiplanar87.

Indiscutiblemente, por su exactitud, su reproducibilidad y su escasa variabilidad interobservador e intraobservador, la cardio-RM puede y debe considerarse actualmente el patrón de referencia en la cuantificación de la masa VI. No obstante, publicaciones recientes han demostrado que la eco-3D permite obtener proyecciones apicales bidimensionales del VI, múltiples, ortogonales y anatómicamente corregidas, sin falsos acortamientos para el cálculo de la masa, que mejoran el rendimiento diagnóstico de esta técnica con respecto a la eco-2D y que la hacen competitiva con la cardio-RM88. En este sentido, son aún más interesantes los datos publicados en Heart el año 2006 por Caiani et al89. La detección semiautomática de los bordes endocárdico y epicárdico en el espacio tridimensional permite una medida directa, rápida y precisa de la masa del VI sin necesidad de recurrir a la selección subjetiva de los planos de estudio y sin asumir modelos geométricos en los cálculos, con excelente grado de acuerdo con la cardio-RM (r = 0,96; DE: 10,5 g; p = 0,001).

Recientemente también se ha validado el análisis volumétrico de la función regional del VI frente a la cardio-RM90. Este análisis evalúa los cambios en el volumen segmentario a lo largo del ciclo cardiaco e incluso estima la FE regional.

Ecocardiografía de estrés con eco-3D

Algunos estudios clínicos preliminares91 señalan el poder diagnóstico de la eco-3D de estrés con dobutamina y publican datos de sensibilidad (86%), especificidad (80%) y precisión (82%) comparables con los obtenidos mediante eco-2D (el 86, el 83 y el 84%, respectivamente; p = 1). A esto se añade la ventaja de un tiempo de adquisición más corto mediante eco-3D, puesto que con la adquisición de sólo dos imágenes es posible obtener todos los planos necesarios para el estudio. Estudios más recientes muestran resultados controvertidos y sólo una modesta correlación entre ambas técnicas, principalmente en el territorio de la descendente anterior, que se atribuye a las pocas imágenes por segundo de las imágenes 3D, a la mala delimitación del borde endocárdico en el ápex en las imágenes con contraste (por excesiva destrucción de las burbujas) y la dificultad de aplicar adecuadamente el transductor 3D al espacio intercostal92. Por otro lado, se han publicado resultados prometedores con el empleo de métodos cuantitativos de valoración de la función regional recientemente validados frente a la cardio-RM93 y con ecopotenciadores94 para mejorar la variabilidad interobservador.

Eco-3D de contraste

Opacificación del VI. Corsi et al95 publican su reciente experiencia con eco-3D y el empleo de ecopotenciadores en imagen intermitente sincronizada con ECG y con la adquisisión de imágenes en telesístole y telediástole para la detección semiautomática del borde endocárdico en el dominio 3D y para la segmentación, que permite cuantificar la función regional mediante la determinación de la dimensión radial regional (promedio del desplazamiento de todos los vóxeles de superficie contenidos en cada segmento), en pacientes con ventana subóptima. Los autores encuentran buena correlación con los resultados obtenidos mediante cardio-RM y que la eco-3D con ecopotenciadores mejora las limitaciones en la valoración de los segmentos apicales que tienen la cardio-RM y la eco-3D.

Perfusión miocárdica. Entre los avances presentados en la literatura científica en esta área, Lang et al96 desarrollan un algoritmo para el análisis volumétrico del flujo miocárdico que analizan en un modelo ex vivo con flujo coronario controlado in vivo en un modelo con variaciones controladas de la perfusión coronaria y en humanos durante hiperemia inducida con adenosina.

Válvula mitral

Aunque el estudio de la válvula mitral (VM) es ya ampliamente reconocido como la aplicación más extendida de esta técnica, en este último año se ha publicado la primera experiencia con eco-3D en tiempo real en el análisis de la VM normal y la enfermedad valvular97, que demuestra su aplicabilidad en la práctica clínica diaria. Hasta en el 78% de los pacientes, las reconstrucciones tridimensionales de la VM eran adecuadas, ya que se visualizaba completamente el velo anterior en el 84% de los pacientes y el velo posterior en el 77%. Aunque el aparato subvalvular sólo pudo estudiarse en el 76% de los pacientes, los velos, las comisuras y el orificio valvular pueden analizarse hasta en el 98% de los casos. Cuando se estudia a pacientes consecutivos no seleccionados, hasta el 70% tiene una ventana adecuada para estudiar la válvula mediante eco-3D, observándose completamente el velo anterior en el 55% de los casos (sobre todo desde la cara ventricular de las proyecciones paraesternal o apical), el posterior en el 51% (desde la proyección paraesternal principalmente) y los velos, las comisuras y el orificio valvular en el 69% (sea cual sea la proyección empleada). Por último, la técnica permite diagnosticar con precisión los festones implicados en el prolapso o la rotura de cuerdas, las perforaciones del velo posterior y la integridad de los velos posreparación, y realizar de manera adecuada la medida directa del área en válvulas estenóticas o posvalvuloplastia.

Si hay un área donde la incorporación de la eco-3D en el estudio de la VM es particularmente interesante es la valoración anatómica y funcional de la IM con vistas a la reparación quirúrgica, al conseguir imágenes que pueden ser interpretadas con facilidad por cardiólogos y cirujanos dedicados a la selección de candidatos para reparación valvular. La eco-3D presenta una excelente concordancia con la inspección quirúrgica directa, mejora la precisión diagnóstica de la ETE en las lesiones complejas, en las lesiones del festón A1 y en los defectos comisurales, en los que las decisiones quirúrgicas son más difíciles98. El empleo sistemático de la eco-3D, tanto transtorácica como transesofágica, mediante posprocesado y reconstrucción a partir de múltiples imágenes secuenciales adquiridas de manera sincronizada con el ECG y los movimientos respiratorios, es posible, requiere un tiempo corto de adquisición y análisis, y ha demostrado mejorar la precisión diagnóstica de las técnicas bidimensionales en la identificación de las lesiones en poblaciones no seleccionadas de pacientes con prolapso mitral tratados con reparación quirúrgica99.

Mediante eco-3D se han estudiado también las alteraciones geométricas del anillo que ocurren en el contexto de las distintas formas de IM crónica y su importancia en la progresión y la severidad de la lesión valvular100. En lo que respecta a la IM de origen isquémico, la eco-3D ha permitido profundizar en el conocimiento de los mecanismos y actualmente se reconoce que el remodelado ventricular y subvalvular desempeñan, junto con la dilatación anular, un papel destacado en la aparición de IM isquémica y funcional101. Watanabe et al102 utilizan un sistema de análisis volumétrico para diferenciar la configuración del anillo y de los velos valvulares en los pacientes con IM isquémica entre el infarto de localización anterior e inferior. Previamente se ha demostrado que el desplazamiento de los músculos papilares ejerce tracción sobre los velos, lo que restringe su movilidad y evita que coapten adecuadamente en sístole a nivel del anillo. Este estudio demuestra que hay diferencias geométricas en el tenting de los velos entre ambos grupos, y que la tracción de los velos hacia el VI es mayor en el infarto anterior, con mayor remodelado, que en el infarto inferior, con remodelado posteroinferior más localizado.

Válvula tricúspide

Constituye una estructura compleja y, a diferencia de la VM, no es posible observar sus tres velos simultáneamente mediante eco-2D, ni transtorácica ni transesofágica en eje corto, debido a la configuración espacial de esta válvula (fig. 4). Hasta en el 90% de los pacientes es posible analizar la anatomía de la válvula mediante eco-3D, identificando la forma y el tamaño del anillo y los velos, su movilidad y la coaptación de las 3 comisuras, lo que añade una descripción funcional más detallada que con el estudio bidimensional103. Igualmente, la eco-3D permite la medida del área valvular por planimetría directa104, el estudio de los mecanismos de la insuficiencia tricúspide funcional105 y los cambios geométricos del anillo y el volumen de tenting de los velos106 y la definición de la anatomía quirúrgica, las inserciones anómalas de los velos, el mecanismo de la insuficiencia y la reparabilidad de la válvula tricúspide en la compleja malformación de Ebstein107,108.

Fig. 4. Imagen de ecocardiografía tridimensional desde la cara ventricular en proyección apical que valora los velos valvulares, las comisuras y los anillos auriculoventriculares. Se usan dos planos ortogonales de referencia para localizar las estructuras dentro del volumen completo y se navega cortando por planos para obtener vistas 3D de las válvulas auriculoventriculares en diástole (imagen izquierda) y en sístole (imagen derecha). vt: válvula tricúspide, vm: válvula mitral.

Cardiopatías congénitas y función ventricular derecha

La eco-3D tiene un gran potencial en el estudio de las cardiopatías congénitas (CC) por su capacidad para estudiar relaciones anatómicas complejas. Además, obtener más imágenes en menor tiempo puede reducir la necesidad de sedación de los niños durante la exploración ecocardiográfica. En pacientes con comunicación interventricular, la eco-3D ofrece, sin alargar el tiempo de exploración, una imagen anatómica con «sensación de profundidad», una visión del defecto desde el VD o el VI, en la que se aprecian sus relaciones con las válvulas AV, aórtica o pulmonar y es posible medir las dimensiones máximas del defecto desde distintos planos109, tanto en la edad pediátrica como en adultos110. En pacientes con comunicación interauricular, el interés particular de la técnica reside en definir con exactitud los bordes del defecto del tabique con el fin de garantizar las posibilidades de éxito del cierre percutáneo, el resultado del procedimiento una vez realizado e identificar el origen del cortocircuito residual, si existe111 Además, se han publicado resultados prometedores en el estudio 3D de cardiopatías más complejas112, del canal auriculoventricular113, del tracto de salida del VI, del tracto de salida del VD114 y de los aneurismas del septo membranoso115.

Así como la cuantificación tridimensional de los volúmenes116,117 y la masa118 del VI es primordial en los pacientes adultos con cardiopatía, en el paciente pediátrico o adulto con CC es el VD el principal objetivo del estudio y, en muchas ocasiones, es éste el que actúa como ventrículo sistémico. Este análisis tiene grandes limitaciones mediante eco-2D, ya que el VD tiene una estructura piramidal y no está sujeto a modelos geométricos que puedan asumirse para la estimación de los volúmenes y la FE. Los resultados de aplicar la eco-3D al análisis de la función del VD son aún controvertidos y disponemos de pocos datos sobre su estudio en las CC mediante esta técnica. Aunque la cardio-RM es considerada en la actualidad como el patrón de referencia, se están haciendo numerosos avances en la eco-3D en este sentido. El método de sumación de múltiples proyecciones en eje corto con trazado manual o semiautomático de los bordes endocárdicos y epicárdicos se considera superior al de la rotación apical y puede ser competitivo con la cardio-RM119, e incluso, se han definido valores normales de referencia indexados para la superficie corporal en varones y en mujeres mediante esta técnica. Sin embargo, hasta el momento no disponemos de evidencias que apoyen el uso de la eco-3D en la práctica clínica.

Asincronía y resincronización

También se está investigando la aplicación de la eco-3D a la evaluación de la asincronía ventricular y la respuesta al tratamiento una vez implantado el dispositivo. El análisis offline del volumen completo con el empleo de un método de valoración mediante detección semiautomática de borde endocárdico y la subdivisión del VI en segmentos codificados en color permite obtener curvas de tiempo y volumen que representan los cambios en la función global y regional a lo largo del ciclo cardiaco120. Kapetanakis et al121 han demostrado que en un VI perfectamente sincrónico todos los segmentos alcanzan el mínimo volumen sistólico de manera simultánea. Esto permite estimar el índice de disincronía sistólica derivado de este análisis, útil no sólo en el diagnóstico de asincronía, sino en la valoración de la respuesta al tratamiento. Burgess et al122 encuentran discrepancias importantes entre la eco-3D y el DTI en la valoración de la magnitud de la asincronía en pacientes con miocardiopatía dilatada de origen isquémico. Los autores discuten las posibles causas de esta discrepancia, entre otras, la diferencia entre la valoración longitudinal o radial, los artefactos de translocación y la definición subóptima del borde endocárdico y el empleo de un punto de referencia central detectado automáticamente en 3D.

Doppler color en 3D

La aplicación del Doppler color a la eco-3D permite mejorar, tanto en el caso de la IM123 como de la insuficiencia aórtica (IAo)124, la cuantificación de la severidad de las lesiones. La eco-3D nos permite analizar la región proximal de convergencia de flujo (PISA) desde distintos ángulos de visión, lo que facilita el conocimiento, en el caso de la IM, de la forma hemielíptica en lugar de la hemiesférica; asimismo, cuando ajustamos el plano de corte para hacerlo completamente perpendicular a la hemiesfera o hemielipse, permite comprobar que la vena contracta es generalmente no circular y asimétrica. y que la medida de su área es una valoración que se correlaciona de manera eficaz con la severidad de la IAo, lo que es de especial interés en los chorros excéntricos.

Función y volumen de la aurícula izquierda

Anwar et al125 publican en este año su experiencia en la valoración de la AI mediante eco-3D. El estudio muestra que la técnica es fiable y reproducible para detectar los cambios cíclicos en el volumen de AI, tanto en aurículas de dimensiones normales como dilatadas, e incluso en los casos en los que la AI se deforma por dilatación de estructuras adyacentes. Aún más, la estimación del volumen es más fiable que la tradicional valoración de la dilatación con modo M o 2D, y es comparable con la obtenida con cardio-RM, probablemente por mejorar la definición de la orejuela izquierda y de porciones de venas pulmonares que podrían ser incluidas en la valoración del volumen en los estudios con ecocardiografía 2D.

RESONANCIA MAGNÉTICA EN CARDIOLOGÍA

Las enormes posibilidades diagnósticas que ofrece la aplicación de la cardio-RM han favorecido su creciente popularidad y su expansión. De hecho, las más recientes guías de práctica clínica publicadas por el American College of Cardiology (ACC) y el American College of Radiology (ACR) recomiendan la inclusión de la cardio-RM como una disciplina básica en la formación de cardiólogos y radiólogos126.

Resonancia magnética en el estudio de la isquemia miocárdica

En el año 2006, un panel de expertos de la ACC Foundation ha elaborado las indicaciones que se consideran apropiadas para el uso de la cardio-RM de estrés y perfusión en el diagnóstico de la CI: evaluar el dolor torácico en pacientes con probabilidad intermedia de CI y evaluar el significado fisiológico de lesiones coronarias indeterminadas127. El estudio de estrés con adenosina con el empleo de la cardio-RM ha demostrado cifras de sensibilidad (100%) y especificidad (93%) excelentes en el diagnóstico de enfermedad coronaria y un alto valor predictivo negativo de eventos cardiovasculares en el primer año en pacientes con dolor torácico, ECG y valores de troponina no diagnósticos que acuden a un servicio de urgencias128. Recientemente se ha publicado un algoritmo de interpretación de imagen cualitativa que combina el estudio de primer paso con las imágenes de realce tardío para mejorar la especificidad (el 87 frente al 58%) y la precisión (el 88 frente al 68%)129,130. Finalmente, parece que la cardio-RM de 3 T, que incrementa la relación señal/ruido y mejora la imagen de contraste, podría incrementar el poder diagnóstico de la valoración cualitativa de la perfusión que se realiza con equipos de 1,5 T, en los que puede ser más difícil diferenciar el miocardio normal del hipoperfundido131.

Necrosis y viabilidad miocárdica

Es bien reconocido que el ECG es insensible para diagnosticar pequeños infartos, principalmente los que no tienen onda Q132. De manera reciente, expertos de la Sociedad Internacional de Holter y Electrocardiografía no invasiva, basándose en el análisis topográfico que permite la cardio-RM, han elaborado nuevas recomendaciones para la terminología que establece la localización del IAM según el patrón ECG133: patrones a los que antes nos referíamos como IAM de localización posterior y lateral alto corresponden a necrosis en la región lateral y anterior media en el estudio con cardio-RM. Los estudios clínicos y en animales de experimentación han demostrado que el realce tardío como método de análisis de la viabilidad miocárdica es muy reproducible cuando se ajusta de manera apropiada el tiempo de inversión después de la inyección de gadolinio. De hecho, este ajuste permite la determinación precisa del tamaño del infarto en distintos tiempos desde la inyección del gadolinio134. Además, el realce tardío como medida del tamaño del IAM, la extensión transmural de la necrosis en cada segmento y la obstrucción microvascular estudiada con análisis de las imágenes de primer paso han demostrado también el valor predictivo de la cardio-RM en la recuperación funcional postangioplastia primaria135.

Cardiopatías congénitas

En este grupo de pacientes, la cardio-RM aporta una información muy precisa sobre la anatomía, incluso superior a la ecocardiográfica en anomalías extracardiacas, como en el síndrome de la cimitarra136, y tiene un valor diagnóstico que, en muchos casos, es esencial para tomar decisiones clínicas. Un ejemplo muy claro de ello lo constituye la aplicación de la cardio-RM en el seguimiento de la estenosis o insuficiencia pulmonar, las ramas pulmonares, la aorta ascendente y la función VD (dilatación, disfunción y/o fibrosis) en el paciente en el que se efectúan la reparación de una tetralogía de Fallot137. Precisamente, la fibrosis ventricular diagnosticada con cardio-RM mediante realce tardío y localizado en la región de ampliación transanular del tracto de salida VD en este grupo de pacientes ha demostrado ser un marcador de eventos clínicos adversos138, aunque no así la fibrosis a distancia en la inserción inferior del septo interventricular. También en el seguimiento de la transposicón de grandes arterias (TGA), la cardio-RM ha tenido una gran aplicación, principalmente en los casos intervenidos mediante técnicas de switch auricular139, en los que la extensión de las áreas de realce tardío se relaciona con la edad, la disfunción VI, las alteraciones electrofisiológicas y los eventos clínicos. Finalmente, la coartación de aorta nativa y reparada140 tiene también en la cardio-RM una de sus mejores técnicas de diagnóstico y seguimiento (fig. 5). Celermajer et141 informan de que también la geometría del arco aórtico en los pacientes con una coartación reparada podría guardar relación con el remodelado vascular, la alteración de la vasorreactividad y la rigidez de la pared de aorta, que a su vez se relacionan con el riesgo cardiovascular a largo plazo.

Fig. 5. Angiorresonancia magnética con gadolinio en un paciente con recoartación de aorta y aneurisma de aorta ascendente. Puede apreciarse también una leve dilatación de la aorta en la aorta poscortación en relación con la reparación quirúrgica.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho

Durante algunos años, la cardio-RM se consideró un avance importante en el diagnóstico de esta entidad mediante técnicas de imagen. Sin embargo, actualmente sabemos que constituye tan solo una técnica más, ya que hipocinesia (o discinesia) e infiltración grasa en la pared del VD puede llegar a observarse incluso en voluntarios sanos en la región de la banda moderadora142.

Miocardiopatías y miocarditis

El patrón de realce tardío ha permitido realizar el diagnóstico diferencial entre miocardiopatía isquémica y no isquémica, pero además ha permitido también encontrar diferencias en los patrones de distribución del gadolinio entre las distintas etiologías, que pueden modificar el pronóstico o el tratamiento de los pacientes, como en el caso de la sarcoidosis143. Junto con estas aplicaciones diagnósticas, la presencia de escaras o fibrosis detectadas mediante realce tardío tiene también el valor de ser un marcador de severidad de la enfermedad. Así, Debl et al144 publican en Heart un estudio sobre la diferente distribución y extensión del realce tardío en la hipertrofia VI en la EAo y en la miocardiopatía hipertrófica en el que demuestran que la severidad del remodelado se relaciona con la extensión de áreas de fibrosis y que ésta es más severa en los casos genéticamente determinados que en la hipertrofia secundaria a la sobrecarga de presión de la lesión valvular. En cuanto a la miocarditis viral, De Cobelli et al145 han encontrado diferentes patrones de distribución del gadolinio en realce tardío en los pacientes con miocarditis crónica (> 6 meses de evolución) según la histología basada en los criterios de Dallas: localizaciones de gadolinio en la región media del la pared miocárdica en la miocarditis activa y subepicárdica en la miocarditis borderline. Estos patrones pueden servir para guiar la biopsia endomiocárdica y para establecer el pronóstico en este grupo de pacientes.

Terapia de resincronización cardiaca

Aún se continúan ensayando nuevas técnicas diagnósticas que permitan identificar en el período preimplantación qué pacientes se benefician de la TRC y las técnicas de imagen emergen como test con un destacado papel complementario. Bleeker et al146 emplean el diagnóstico de necrosis en la región posterolateral mediante cardio-RM con gadolinio y realce tardío como en pacientes con disfunción VI de origen isquémico e IC, para valorar la respuesta a la TRC en los pacientes con o sin asincronía mecánica determinada mediante ecocardiografía y DTI. Los autores concluyen que la presencia de asincronía en pacientes con necrosis transmural conforma un grupo de respondedores, mientras que, en ausencia de escara, la asincronía constituye un criterio adecuado de selección de pacientes para TRC. La velocidad pico sistólica medida por Doppler tisular no constituye, en sí misma, un índice de contracción activa sino que puede traducir que el segmento se mueve de forma pasiva por arrastre de los segmentos adyacentes. Sin embargo, y aunque la cardio-RM probablemente tenga un papel en la selección de pacientes para TRC, los autores no valoran el lugar óptimo de estimulación como un determinante importante en la respuesta clínica a la terapia.

Con el empleo de la cardio-RM, se están investigando nuevos índices de asincronía ventricular en la práctica clínica. Los datos del movimiento radial de los segmentos del VI en eje corto estudiados mediante cardio-RM se emplean para construir un mapa polar de sincronía ventricular y, a partir de éste, se obtiene el índice de sincronía (IST-cardio-RM)147. Este índice se ha analizado en pacientes con IC, en los que se han comparado los que tienen un QRS > o < 120 ms, y éstos, a su vez, con voluntarios sanos. Obviamente, el índice de asincronía es mayor en el grupo de IC y complejo QRS ancho. Muy interesante es el hecho de que el IST-cardio-RM > 110 ms identifica a pacientes cuya extrema asincronía y disfunción VI los convierte en no respondedores a TRC y constituye un predictor de eventos mayores (muerte, hospitalización).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDIACA

En los últimos años, el rápido desarrollo tecnológico de la cardio-TC ha conseguido un aumento de velocidad de rotación del gantry y la obtención de cortes submilimétricos (menores de 0,75 mm), con lo que ha mejorado la resolución temporal y espacial, con tiempos de adquisición que pueden ser obtenidos en una única apnea.

La utilidad clínica de la cardio-TC está centrada, hoy día, en el estudio de las arterias coronarias. La principal aplicación y la más validada ha sido la estimación de la carga de placa aterosclerótica y del riesgo coronario a través de la detección del calcio coronario. Sin embargo, el máximo interés de la cardio-TC reside actualmente en la evaluación del luminograma coronario, que permite obtener una angiografía coronaria de manera no invasiva.

En 2006, la American Heart Association (AHA) establece el grado de recomendación y el nivel de evidencia de las diferentes aplicaciones clínicas de la cardio-TC148, algunas de las cuales se mencionan en este documento.

Aterosclerosis coronaria

Calcificación coronaria. Score de calcio

La calcificación de las arterias coronarias (CAC) es un marcador de aterosclerosis y se correlaciona de forma moderada con la carga total de placa, pero sólo débilmente con el grado de severidad de las estenosis coronarias, es decir, su detección implica aterosclerosis, no obstrucción.

La valoración del calcio mediante cardio-TC no precisa contraste ni premedicación, y la dosis de radiación necesaria es pequeña. En estudios histológicos se ha demostrado que valores de atenuación > 130 unidades Hounsfield (UH) se correlacionan con placas calcificadas. Su cuantificación se realiza con la obtención de una puntuación o score, el más conocido de los cuales es el de Agatston149.

Aplicaciones clínicas. La CAC ha demostrado ser un predictor independiente de eventos coronarios como infarto de miocardio o muerte de causa cardiaca150,151. En un estudio reciente de 25.253 pacientes, el score de calcio predice mortalidad por todas las causas más adecuadamente que los factores de riesgo coronario152. Supondría, por tanto, una información añadida a los factores de riesgo coronario convencionales. La determinación del calcio es de escasa utilidad en pacientes con riesgo bajo de cardiopatía isquémica (riesgo < 10% en 10 años). En pacientes de alto riesgo o diabetes (riesgo > 20% en 10 años), el tratamiento de los factores de riesgo es lo más importante, con independencia del score de calcio (recomendación de clase III, nivel de evidencia B según la AHA). Sin embargo, la medida del CAC es una opción en los pacientes con riesgo intermedio de eventos coronarios basado en los factores de riesgo tradicionales (riesgo del 10-20% a 10 años). Estos pacientes asintomáticos con factores de riesgo podrían ser los más beneficiados del estudio del calcio para reclasificar su riesgo. Así, un paciente con riesgo intermedio y un score de calcio > 300 tiene un riesgo 4 veces superior al que posee un score de 0 y se convierte en un paciente de alto riesgo. Un score de calcio elevado facilitaría una selección de pacientes para terapias hipolipemiantes más agresivas (recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B).

Se ha especulado que el seguimiento de la aterosclerosis podría ser una posible aplicación de la cardio-TC. Así, la capacidad teórica de las estatinas para enlentecer o revertir la calcificación coronaria ofrece resultados contradictorios y, mientras en algunos pequeños estudios observacionales las estatinas parecen enlentecer la progresión del CAC, en un estudio reciente aleatorizado se demostró que una combinación de atorvastativa 20 mg, vitaminas C y E no tenía efecto alguno en la progresión de la CAC153. Por tanto, el seguimiento seriado de la progresión de la aterosclerosis mediante la determinación de la calcificación coronaria con cardio-TC no está indicado hoy día (recomendación de clase III, nivel evidencia B).

Debe quedar claro que la presencia de CAC permite detectar aterosclerosis subclínica y no lesiones severas, por lo que no se recomienda la medida del CAC en pacientes asintomáticos para determinar la presencia de lesiones obstructivas, con vistas a una revascularización (recomendación de clase III, nivel evidencia C).

Por el contrario, la ausencia de calcio coronario excluye la presencia de lesiones coronarias obstructivas con un alto valor predictivo negativo (96-100%). Por ello, en pacientes sintomáticos con baja probabilidad de cardiopatía isquémica o con pruebas funcionales de detección de isquemia dudosas sería razonable la valoración del CAC, ya que su ausencia excluye cardiopatía isquémica (recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B). Sin embargo, hay que ser cauteloso, especialmente en individuos menores de 40 años, en los que puede haber enfermedad coronaria sin calcio detectable154.

La detección del CAC mediante cardio-TC puede considerarse también en el estudio etiológico de la miocardiopatía (recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B). La utilidad potencial del cardio-TC para diferenciar la miocardiopatía isquémica (scores de CAC altos) de la no isquémica (scores bajos) reside en su buena precisión diagnóstica155.

Otra potencial aplicación es la selección en unidades de dolor torácico, en pacientes con ECG no diagnóstico y marcadores cardiacos negativos (recomendación de clase IIb, nivel de evidencia B). Puede ser útil en estos pacientes, sobre todo si el score de calcio es 0, ya que pueden ser dados de alta precozmente, con un riesgo muy bajo de posteriores eventos156.

A pesar de todas estas posibles aplicaciones, es importante constatar que el auge de la coronariografía no invasiva mediante cardio-TC en los últimos 2 años ha determinado una disminución del estudio aislado del CAC.

Caracterización de la placa

La cardio-TC permite no sólo la detección de las placas ateroscleróticas, sino su caracterización en placas calcificadas y no calcificadas. Las no calcificadas, ricas en lípidos, son las más inestables y vulnerables a la rotura, y son las causantes de la mayor parte de los síndomes coronarios agudos. Las características de las placas pueden ser estudiadas mediante cardio-TC, aspecto que la coronariografía convencional no consigue, aunque sí la ecografía endovascular (IVUS).

La caracterización de las placas mediante cardio-TC podría identificar la lesión causante e inestable en pacientes con dolor torácico157. Actualmente se desconoce si la presencia de placas no calcificadas aporta información pronóstica añadida a los factores de riesgo o a la presencia de placas calcificadas, por lo que no es motivo de estudio mediante cardio-TC (recomendación de clase III, nivel de evidencia C).

Angiografía coronaria

Estenosis de las arterias coronarias

La evaluación no invasiva de las arterias coronarias ha sido posible gracias a la tecnología multidetector (cardio-TCMD) (fig. 6). En un estudio prospectivo y multicéntrico realizado en 2004-2005, la cardio-TCMD de 16 cortes (cardio-TCMD-16) mostró una sensibilidad y una especificidad por paciente del 98 y el 54%, respectivamente. En estudios recientes con cardio-TCMD-64 se obtiene una sensibilidad del 95-100% en el análisis por paciente y del 93-99% en el estudio por segmentos, con una especificidad media del 92% por paciente y del 96% por segmentos. Estos estudios incluyen todo el árbol coronario, incluso segmentos con diámetros menores de 1,5-2 mm, habitualmente excluidos en los estudios con 16 cortes158-159.

Fig. 6. Cortes secuenciales axiales (A), reconstrucción multiplanar (B) y reconstrucción volumétrica tridimensional (C) de una coronaria derecha con una placa aterosclerótica mixta que condiciona una estenosis luminal severa (flechas).

Aplicaciones clínicas. Todos los estudios con escáneres de última generación coinciden en su alto valor predictivo negativo (VPN) del 98-99% para excluir estenosis coronarias significativas160-161. De ahí que el escenario clínico para su aplicación más interesante sea el de los pacientes con baja probabilidad pre-test de enfermedad coronaria.

En la evaluación del dolor torácico en urgencias, la cardio-TC puede ser utilizada para estudiar simultáneamente enfermedad coronaria, disección aórtica y embolismo pulmonar (triple rule-out). Sin embargo, la probabilidad pretest de embolismo o disección en un dolor torácico es baja, y el número de falsos positivos puede superar al de verdaderos positivos. Además, con este protocolo coronarias-pulmón-aorta se precisa una radiación considerablemente mayor que para el estudio coronario aislado. En lo referente al estudio exclusivamente coronario y no invasivo en urgencias, Goldstein et al162 aleatorizan a los pacientes a la realización de cardio-TCMD precoz o a un protocolo convencional. Entre los pacientes aleatorizados a cardio-TCMD, en el 75% se tomó una decisión basada en el resultado del escáner (en el 67%, alta precoz por normalidad o lesiones < 25%, y en el 8%, realización de cateterismo por lesiones ≥ 50%). El tiempo invertido hasta el diagnóstico definitivo fue menor en el grupo estudiado mediante cardio-TCMD.

Se estudia también su capacidad de excluir enfermedad coronaria en los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía valvular. En 4 estudios recientes sobre un total de 205 pacientes, la sensibilidad fue del 81-100%, la especificidad del 80-92% y el VPN del 98-100%163-166.

La coronariografía no invasiva podría extenderse como valoración preoperatoria previa a cirugía aórtica, carotídea o cirugía mayor abdominal.

Otras aplicaciones son la detección de coronariopatía en pacientes con bloqueo de rama izquierda167 o intervenidos de trasplante cardiaco168.

Es importante resaltar que, entre las indicaciones apropiadas, no se incluye la cardio-TCMD como test de cribado de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos.

Valoración de los injertos aortocoronarios: permeabilidad y estenosis

La valoración de los injertos aortocoronarios (IAC) resulta más fácil que la de arterias coronarias nativas, por su mayor tamaño y menor movimiento. En general, los clips vasculares de los puentes arteriales de mamaria interna producen artefactos que no interfieren en la valoración de la permeabilidad, pero sí de las estenosis de los puentes, aunque menos con cardio-TCMD-64. La cardio-TC puede ser mejor en la valoración de la permeabilidad que el cateterismo, que en ocasiones no consigue cateterizar el IAC y lo da como ocluido. La sensibilidad en la detección de permeabilidad es alta ya con cardio-TCMD- 4 (97-98%), con una sensibilidad del 100% y una especificidad de 99% en el caso del cardio-TCMD-16. En estudios recientes con cardio-TCMD-64 se ha encontrado una sensibilidad en la detección de oclusión o estenosis de los injertos del 97-98% y una especificidad del 89-97%, comparado con la coronariografía169,170.

En un paciente operado, la dificultad estriba en valorar, además, los lechos nativos, con arterias pequeñas y calcificadas de difícil interpretación. En un estudio de 50 pacientes se comparó la cardio-TCMD-64 con la coronariografía para evaluar tanto los injertos como la circulación nativa. Todos los injertos fueron correctamente clasificados como permeables u ocluidos. La sensibilidad y la especificidad para la detección de estenosis de los IAC fueron del 100 y el 94%, respectivamente. En cuanto a la circulación nativa, en 17 pacientes al menos un segmento fue no valorable, pero fue catalogado como estenótico por precisar valoración invasiva. La sensibilidad y la especificidad de la cardio-TC en las arterias nativas fueron del 97 y el 86%, respectivamente171.

La indicación establecida por la AHA de seguimiento con cardio-TC tras cirugía coronaria es una recomendación de grado IIb, nivel de evidencia C.

Stents coronarios

La incidencia de reestenosis intra-stent por hiperplasia intimal es del 20-30%. Su seguimiento es fundamental y sería ideal disponer de una técnica no invasiva que obvie, en la mayor medida posible, la coronariografía invasiva. Sin embargo, los struts metálicos de los stents producen artefactos (blooming) y el falso estrechamiento luminal producido por el propio stent dificulta la estimación de la luz coronaria verdadera. Cuanto más radiolucente y mayor sea su diámetro (3,5- 4 mm), más evaluable será, ya que si el stent es < 3 mm, la restenosis es más difícilmente valorable.

De manera muy reciente, Cademartiri et al172 documentan una sensibilidad, una especificidad, un VPP y un VPN para identificar reestenosis intra-stent del 95, el 93, el 63 y el 99%, respectivamente, con cardio-TCMD-64. A pesar de los avances conseguidos, y con la información disponible, no puede recomendarse el seguimiento de los stents mediante cardio-TCMD (recomendación de grado III, nivel evidencia C).

Anomalías de las arterias coronarias

Los pacientes con anomalías de las arterias coronarias tienen riesgo de muerte súbita cuando el segmento proximal de una coronaria anómala pasa entre la aorta y la arteria pulmonar. El trayecto anómalo puede ser visualizado mediante cardio-TC con gran exactitud y mayor precisión que mediante cateterismo173. El estudio de anomalías coronarias mediante cardio-TC es una recomendación de grado IIa de la AHA, nivel evidencia C.

Otras aplicaciones

Electrofisiología

La cardio-TC permite definir la anatomía del sistema venoso coronario y sus variaciones174,175, lo que es importante en la TRC. Sin embargo, la repercusión de esta información en la sistemática del procedimiento no ha sido establecida. Teóricamente, el conocimiento previo de la anatomía venosa ayudaría al implante, ya que acortaría el procedimiento, reduciría el contraste y la radiación necesarios, y facilitaría la colocación exitosa del electrodo.

Otra aplicación es la visualización de la AI y las anomalías individuales de las venas pulmonares mediante cardio-TC previa a la ablación de la fibrilación auricular. Puede ser útil, al acortar y aumentar el éxito del procedimiento176.

Valvulopatías

Por cardio-TC puede estudiarse la imagen dinámica de apertura y cierre de las válvulas mitral y aórtica, pero no es posible el análisis de los flujos ni gradientes. Por tanto, no hay en este momento ninguna indicación para su aplicación en este tema.

Enfermedad miocárdica

Como se ha mencionado, la cardio-TC es una técnica raramente empleada en el estudio de la morfología cardiaca. El estudio de la perfusión miocárdica mediante tomografía con contraste, técnicas de primer paso y empleo de vasodilatadores coronarios es factible, pero se encuentra en fases iniciales de investigación177.

En estudios preclínicos se explora la detección de zonas necróticas mediante «realce tardío» (captación de contraste en áreas de infarto) de manera similar a la CRM con gadolinio, pero utilizando TC y contraste iodado178-180.

Exposición a la radiación

En comparación con una coronariografía convencional (radiación media de 2-5 mSv), la radiación de la cardio-TC es mayor181. La mayor resolución del cardio-TCMD-64 se asocia con mayor radiación (dosis de 11 frente a 6,4 mSv en la cardio-TCMD-16). Con la modulación de dosis dependiente del ECG se consigue disminuir la dosis de radiación sin perjudicar la calidad de imagen un 37%, y hasta un 64% cuando se combina con la reducción del voltaje del tubo182.

Perspectivas tecnológicas

Recientemente se ha diseñado un sistema híbrido que permite valorar de manera integrada la información anatómica de las estenosis coronarias mediante cardio-TC y su repercusión funcional mediante SPECT, todo ello de manera no invasiva y en una única sesión183. Otro sistema innovador es el que integra coronariografía no invasiva con cardio-TC y estudio funcional con la tomografía por emisión de positrones184.

La posibilidad de diagnosticar o excluir enfermedad coronaria de manera incruenta mediante cardio-TC es muy atractiva. Sin embargo, es esencial establecer cuáles son sus indicaciones para utilizarla de manera responsable. Es necesario conocer, además, si la información proporcionada por la cardio-TC modificará el tratamiento clínico de los pacientes y si esto mejorará su pronóstico, es decir, si la aplicación racional de esta nueva tecnología supondrá un beneficio real para nuestros enfermos.

ABREVIATURAS
AI: aurícula izquierda.
CAC: calcificación de arterias coronarias
Cardio-RM: resonancia magnética cardiaca.
Cardio-TC: tomografía computarizada cardiaca.
Cardio-TCMD: tomografía computarizada multidetector cardiaca.
CI: cardiopatía isquémica.
DTI: Doppler tisular.
EC: ecocardiografía de contraste.
ECM: ecocardiografía de contraste miocárdico.
Eco-3D: ecocardiografía tridimensional.
ED: ecocardiografía con dobutamina.
EE: ecocardiografía de esfuerzo.
EIO: ecocardiografía intraoperatoria.
ETE: ecocardiografía transesofágica.
IAM: infarto agudo de miocardio.
RVM: reparación valvular mitral.
S: strain.
SAA: síndrome aórtico agudo.
SR: strain rate.
TRC: terapia de resincronización cardiaca.
VAB: válvula aórtica bicúspide.
VD: ventrículo derecho.
VI: ventrículo izquierdo.

Correspondencia: Dr. C. Paré Bardera.
Servicio de Cardiología. IDIBAPS. Hospital Clínico y Provincial.
Villaroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: CPARE@clinic.ub.es