En términos medicolegales, la muerte súbita (MS), cardiaca u otra, se define como la que acontece de manera rápida e inesperada a una persona sana o aparentemente sana1. Por lo tanto, se define en función de dos criterios, uno menor y otro mayor, a saber: la rapidez de producción y su carácter imprevisto.

El criterio mayor está representado por su carácter inesperado. La MS es imprevista, y este hecho es lo que la define, le otorga interés forense y justifica que históricamente el estudio de la MS se haya vehiculizado al ámbito judicial y, en consecuencia, medicolegal.

Por otro lado, el criterio menor o cronológico es variable en función del colectivo profesional que lo valore. Así, en el ámbito de la cardiología se suele calificar la MS como la que se produce en un intervalo de hasta 1h desde el comienzo de los síntomas, lo que engloba mayoritariamente las MS cardiacas (MSC) de origen isquémico. Para los patólogos, el intervalo que define la MS es de hasta 6h, tiempo necesario para evidenciar signos histológicos de isquemia.Con un criterio más amplio, la OMS define la MS como la que ocurre dentro de las primeras 24h desde el comienzo de los signos o síntomas. Muchos investigadores definen la MSC como una muerte natural,no violenta e inesperada, que se produce en el plazo de 1h tras elinicio de los síntomas en los casos presenciados. Virmani et al2 amplían el plazo hasta las 6h. Si la muerte no es presenciada, se debe haber visto al fallecido por última vez con vida y en situación estable 24h o menos antes de hallarlo muerto.

Para poder profundizar en el estudio creemos conveniente analizar algunos conceptos

En términos medicolegales, la muerte natural se define como la que tiene un origen interno y en cuyo desarrollo no han intervenido factores externos, por lo que no puede haber responsabilidad de terceras personas. Es el resultado de un proceso morboso en el que no hay participación de fuerzas ajenas al organismo. El proceso que termina con la muerte es endógeno o, cuando es exógeno, como ocurre con las infecciones, es espontáneo. El ejemplo característico de muerte natural es la muerte del anciano, en que el organismo culmina el proceso natural como ser vivo. Ante una muerte natural, el médico procede a firmar el Certificado de Defunción, necesario para la inscripción del fallecimiento en el Registro Civil y la posterior emisión de la licencia de inhumación3–5.

A pesar de lo expuesto, las muertes acaecidas en situaciones especiales —como, entre otras, la muerte en custodia (comisarías, prisiones, ingresos compulsivos psiquiátricos) o durante determinados actos quirúrgicos y/o médicos— no deberían ser certificadas, dado que puede plantearse exigencia de responsabilidad de alguna de las personas que han intervenido en los mencionados procedimientos.

Por el contrario, la muerte violenta se define, con criterios medicolegales, como la que se debe a un mecanismo accidental, suicida u homicida, es decir, que tiene un origen externo. Habitualmente obedece a mecanismos traumáticos o a fuerzas extrañas que irrumpen violentamente en el organismo. Concurre la existencia de un mecanismo exógeno que ha puesto en marcha el proceso de fallecimiento y, en consecuencia, puede derivar en responsabilidad de la persona o las personas que lo han originado. Es el concepto contrario al de muerte natural. El término «origen externo» debe entenderse en su máxima expresión, de tal forma que cualquier evento ajeno al organismo que haya intervenido en el mecanismo fisiopatológico de muerte la convierte en violenta. Así, son violentas, entre otras, las muertes derivadas de lesiones por arma de fuego o arma blanca y las contusiones, pero también lo son todos los suicidios, las muertes diferidas cuyo origen esté en un traumatismo y las intoxicaciones, medicamentosas o no.

Por último, se definen como muertes sospechosas de criminalidad todas las muertes en que haya algún indicio, de índole médica o no, que a priori impida descartar su origen criminal. Por esta razón, la muerte súbita se ha considerado el ejemplo característico de muerte sospechosa de criminalidad. Porque su presentación rápida y muy especialmente el carácter inesperado, con desconocimiento de la causa última de muerte e imposibilidad de deducirla por la lógica debido a la falta de antecedentes, no permiten descartar su origen violento. Esto obliga al médico asistencial a comunicar al magistrado o juez de guardia dicho fallecimiento, mediante la emisión del correspondiente Parte Judicial de Defunción (que no ha de confundirse con el Certificado de Defunción), habitualmente sustituido por llamada telefónica al juzgado o canalizada por la fuerzas de seguridad.

El concepto de MS debe diferenciarse del de muerte repentina. Esta también se produce rápidamente, pero en un sujeto con antecedentes patológicos que la explican. El médico asistencial, ante tal eventualidad, procederá a la firma del correspondiente Certificado de Defunción, por tratarse de muerte natural y poderse deducir, razonablemente, la causa de muerte de los antecedentes conocidos.

En definitiva, ante una muerte aparentemente natural (fig 1), la decisión del médico asistencial no debe estar mediatizada por elementos externos. La decisión debe estar guiada por un factor fundamental, a saber: valorar si se puede conocer con exactitud o deducir razonablemente con criterios médicos la causa de la muerte. Para ello, habitualmente se precisa tener conocimiento de los antecedentes del fallecido. Si una vez explorado el cadáver, realizada la entrevista con allegados y valorada la documentación médica disponible o consultada la historia clínica, se puede deducir razonablemente la causa de muerte, se firmará el Certificado de Defunción. Si no es así y hay sospecha de muerte no natural, se emitirá el Parte Judicial de Defunción6. La deficiente aplicación práctica de estos conceptos ha originado un aumento del número de autopsias por causas naturales en el ámbito medicolegal.

Figura 1.

Algoritmo de toma de decisiones ante un fallecimiento

(0.18MB).

En ocasiones se atribuye a los servicios de patología forense la práctica de autopsias de cadáveres de sujetos fallecidos por muerte natural (fig. 2). No es así. O no debería ser así. En realidad, lo que se practican son autopsias de fallecidos por MS7,8, aunque es cierto que, una vez finalizado el estudio medicolegal de causa de muerte, se demuestra que la mayoría tiene origen natural. Sólo unas pocas son muertes violentas, pero que no se detectarían sin la adecuada derivación al ámbito medicolegal. Responden en su mayoría a intoxicaciones y, en menor medida, a hechos violentos no detectables en el examen externo convencional, como algunos tipos de estrangulación, homicidios disimulados por medios diversos, etc.

Figura 2.

Muerte súbita y autopsia judicial

(0.12MB).

La MS es, como ha quedado expuesto, sospechosa de criminalidad por el carácter imprevisto que la define. Aunque en los casos de MS no se evidencia a priori patología violenta que justifique el fallecimiento, puesto que tal circunstancia obligaría a calificarla directamente como violenta, el desconocimiento de la causa del fallecimiento impide cumplimentar el Certificado Médico de Defunción y obliga a la comunicación judicial mediante el correspondiente Parte Judicial de Defunción (documento mediante el cual el médico asistencial pone en conocimiento del juez la existencia de un fallecimiento de causa potencialmente no natural)9.

La estructura del Parte Judicial de Defunción (fig. 3) puede diferir, de tal forma que existen múltiples modelos distintos, todos ellos igualmente válidos.

Figura 3.

Modelo de Parte Judicial de Defunción

(0.12MB).

Una vez el magistrado tenga conocimiento de la muerte por remisión del Comunicado o Parte Judicial de Defunción emitido por el médico, ordenará la práctica de la autopsia judicial, en cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 340 y 343 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal10, que obligan a practicarla en todo caso de muerte violenta o sospechosa de criminalidad.

El profesional clinicoasistencial debe conocer que la emisión del Parte Judicial de Defunción no implica, necesaria y directamente, que vaya a efectuarse una autopsia judicial. Nuestra legislación prevé la posibilidad de que, en determinados supuestos, el magistrado no ordene la práctica de la autopsia judicial, siempre y cuando exista informe medicoforense que acredite fehacientemente la causa del fallecimiento10. En nuestro criterio, entendemos que se ha de estudiar todas las MS en el ámbito medicolegal mediante la correspondiente autopsia judicial en los servicios de patología forense de los Institutos de Medicina Legal (IML) de las diferentes comunidades autónomas, y con el apoyo técnico de los estudios que se realizan en los laboratorios de dichos IML y del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTyCF).

La primera fase de la actuación medicoforense consiste en la participación en la diligencia judicial de levantamiento de cadáver. En ella se recogen múltiples aspectos relevantes11, entre los que destacan: si la muerte fue presenciada o no, los antecedentes del sujeto, tanto familiares como personales, con especial referencia a los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, anormalidades electrocardio-gráficas diagnosticadas en vida, antecedentes de enfermedad no cardiovascular, como asma, diabetes mellitus o epilepsia, tratamientos actuales, hábitos tóxicos, maniobras de reanimación y tipos, síntomas previos al fallecimiento y circunstancias perimortales, con especial referencia a la actividad física y/o el estrés emocional.

La autopsia propiamente dicha se practica siguiendo el protocolo de MSC del adulto del Servicio de Patología Forense del IMLC (tabla 1). Practicamos examen externo completo, estudio macroscópico visceral, para finalizar con estudios complementarios realizados en el INTyCF y en el IMLC, y todo ello siguiendo las recomendaciones de la Unión Europea para la armonización metodológica de las autopsias medicolegales12–14.

El estudio se inicia con la determinación de talla, perímetro abdominal y peso del cadáver. Este permitirá establecer la relación con el peso cardiaco (el 0,45% del peso total para varones y el 0,40% para mujeres) y con el grosor de las paredes. Se localizan los vestigios de actuación médica derivados de colocación de vías, intubación, utiliza- ción de desfibrilador, etc., que han de ser detectados para no incurrir en errores de interpretación. Por último, se procede al estudio cadavérico en superficie, exhaustivo y completo, con la finalidad de descartar cualquier signo de violencia.

El examen interno se efectúa tras evisceración completa en bloque. Ello permite el estudio de los distintos órganos con la finalidad de descartar causas de MS de origen no cardiaco, como las causas encefálicas (entre las que destacan las hemorragias), respiratorias (como asma o neumonías), hemorragias de origen diverso, shock y enfermedades digestivas y renales, entre otras.

El examen macroscópico cardiaco se efectúa como sigue13:

• 1.

  Inspección del pericardio, que se abre para el estudio de su contenido.

• 2.

  Inspección de la anatomía de las grandes arterias. Se procede aabrir la arteria pulmonar in situ para descartar la existencia de trombos. Sección de las arterias 3cm por encima de las válvulas aórtica ypulmonar.

• 3.

  Examen y sección de las venas pulmonares. Se corta la vena cavasuperior 2cm por encima del punto donde está unida a la cresta de laorejuela izquierda, con la finalidad de preservar el nodo sinusal. Sección de la vena cava inferior cerca del diafragma.

• 4.

  Se abre la aurícula derecha desde la vena cava inferior hasta elápex de la orejuela. Se abre la aurícula izquierda entre las venas pulmonares y, desde allí, hacia la orejuela auricular. Se examinan lascavidades auriculares y el septo interauricular y se determina la integridad del foramen oval. Se procede a valorar las válvulas mitral y tricúspide desde arriba y se determina la integridad de los músculospapilares y las cuerdas tendinosas.

• 5.

  Inspección de las arterias aorta y pulmonar y las válvulas aórticay pulmonar desde arriba.

• 6.

  Examen de las arterias coronarias:

  • a.

    Valoración de tamaño, forma, posición, número y permeabilidadde los ostia coronarios.

  • b.

    Evaluación de medida, curso y dominancia de las arterias epicár-dicas principales.

  • c.

    Realización de cortes transversales a intervalos de 3mm a lo largodel trayecto de las principales arterias epicárdicas y sus ramas como ladiagonal y la marginal, evaluando su permeabilidad (figs. 4y 5).

    
    

    Figura 4.

    Trombosis aguda de arteria coronaria. Gentileza del Dr. Gabriel Font (Servicio de Patología Forense del Instituto Medicolegal de Cataluña)

    (0.16MB).
    
    

    Figura 5.

    Infarto agudo de miocardio antiguo y reciente. Se corresponde con la figura 4. Gentileza del Dr. Gabriel Font (Servicio de Patología Forense del Instituto Medicole-gal de Cataluña)

    (0.15MB).
  • d.

    Las arterias coronarias muy calcificadas se abren adecuadamente con tijeras afiladas. Si no es posible, se procede a descalcificarlas y se abren transversalmente.

  • e.

    Los segmentos coronarios que contienen un stent metálico deberían derivarse íntegros a laboratorios con medios para fijación enresina y posterior procesado y tallado.

  • f.

    Las arterias coronarias con bypass (venas safenas, arterias mamarias internas, arterias radiales, etc.) deberían ser examinadas atentamente mediante cortes transversales. Las anastomosis proximal y distal requieren un examen particularmente cuidadoso. Las grapas o suturas junto al vaso facilitan su identificación, sobre todo cuando se trata de injertos de la mamaria interna.

• 7.

  Practicamos un corte transversal del corazón (eje corto), 2cm por debajo del surco auriculoventricular, seguido de cortes paralelosal anterior a intervalos de 1cm hacia el ápex. Evaluación detenida dela morfología de las paredes y las cavidades ventriculares.

• 8.

  Una vez exangüe, se registran las siguientes medidas:

  • a.

    Peso total del corazón.

  • b.

    Grosor de la pared: examen del endocardio, medición del grosorde la región media de la pared libre del ventrículo izquierdo, del derecho y del septo, excluyendo las trabéculas, comparando con las tablasde espesor normal según edad, sexo y peso corporal15–17.

  • c.

    Medición de cavidades ventriculares en la base cardiaca, latero-lateral, 2cm por debajo de las válvulas auriculoventriculares.

• 9.

  Disección de la mitad basal del corazón en el sentido de la corriente sanguínea y realización de examen completo de los septos interauricular e interventricular, las válvulas auriculoventriculares y los tractos de entrada y salida de los ventrículos. En caso de un cuadro de preexcitación ventricular documentado en un registro ECG, los anillos auriculoventriculares deben mantenerse intactos.

La incidencia de MS en países industrializados supone un 10–30% de todas las muertes naturales23,24.

La incidencia de MSC en Norteamérica y el norte de Europa es de 20–40/100.000 habitantes/año25. Sin embargo, algunos estudios han descrito tasas más bajas de MSC extrahospitalaria en países del sur de Europa26,27. En una revisión de la casuística de los años 1998–2002 en el ámbito del IMLC, se incluyeron las MS en que el análisis químico-toxicológico resultó negativo y el estudio histopatológico fue llevado a cabo en el INTyCF, lo que supuso 536 casos. El 90,4% resultó en MS explicadas, mientras que en el 9,6% restante no se encontró sustrato morfológico suficiente que explicara el fallecimiento, si bien en el 20% de estas se pudo elaborar una hipótesis sobre el mecanismo de muerte atendiendo a los antecedentes patológicos recogidos, lo que puso de manifiesto la importancia de una adecuada recogida de datos en la diligencia de levantamiento del cadáver o encuesta familiar. En el grupo de MS explicada, el 72,2% tenía origen cardiaco y, de ellas, el 75,3% era de origen isquémico. Entre las de origen isquémico prevalecía la enfermedad aterosclerótica coronaria grave sin infarto definido (52,8%) y entre las no isquémicas prevalecían diversas formas de enfermedad del miocardio: hipertrofia ventricular izquierda, miocar-diopatía dilatada, predominantemente en el contexto de alcoholismo crónico, miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho con afección biventricular y fibrosis ventricular izquierda idiopática28.

La incidencia de MS en Vizcaya fue de 13,2 casos/100.000 habitantes/año. La cardiopatía isquémica resultó la causa más frecuente y origen del fallecimiento en el 65% del total de MSC29.

En 2004, de 875 estudios histopatológicos de autopsias judiciales realizados en el INTyCF de Barcelona, el 47,3% (n=414) fueron MS y sólo un caso fue de DAVD (0,24%), con lo que la familia requirió consejo genético30.

En 2008 se practicaron 865 necropsias en la ciudad de Barcelona. De todas ellas, se estudiaron 539 casos, y las demás quedaron excluidas por diferentes causas, como por ejemplo putrefacción cadavérica, destrucción cardiaca o donación. La media (intervalo) de edad fue 60,6 (2–96) años y el 68,8% eran varones. La cardiopatía más frecuente fue la isquémica (31,6%), seguida de las miocardiopatías (19,4%). La cardiomegalia o hipertrofia cardiaca se presenta en el 82,6%. Se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre hipertrofia cardiaca y enfermedad cardiaca (p < 0,001), entre ser mayor de 60 años y enfermedad cardiaca (p < 0,001) y entre preobesidad/obesidad y enfermedad cardiaca31.

En caso de muerte natural, se debe firmar el Certificado de Defunción, necesario para su inscripción en el Registro Civil. Por el contrario, las muertes violentas y sospechosas de criminalidad deben ser derivadas al ámbito judicial y medicolegal mediante emisión del Parte Judicial de Defunción. La MS se estudia en el ámbito medicolegal por su carácter sospechoso de criminalidad, por imposibilidad de deducción lógica de causa de muerte debido a la falta de antecedentes patológicos.

Las principales causas de MS radican en el corazón. Con frecuencia pueden ser evidenciadas mediante la práctica de la autopsia (MS explicada). En otras ocasiones se detectan hallazgos no determinantes (MS funcional con base patológica). Por último, existen casos en que la autopsia completa no permite detectar anomalías (autopsia blanca). Este hecho abre el camino a la realización de estudios específicos, como los genéticos (autopsia molecular), y debe estimular el abordaje multidisciplinario desde los servicios de patología forense y cardiología y los centros de genética cardiovascular, dirigidos a describir, diagnosticar y prevenir nuevas entidades patológicas.

Los servicios de patología forense de los IML se han desarrollado para cumplir una labor pericial. Las autopsias de sujetos que fallecen por MSC se realizan en dichos servicios con finalidad pericial y por orden judicial. Sin embargo, la importancia social de la MSC trasciende, con mucho, dicho ámbito. Los servicios de patología forense de los IML pueden dar respuesta a la necesidad de estudio multidisciplinario de la MSC sin que por ello se vea interferida la función pericial que justifica su existencia.