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Vol. 73. Issue 11.
Pages 893-901 (November 2020)
Original article
DOI: 10.1016/j.rec.2020.01.005
Choice of access site and type of anticoagulant in acute coronary syndromes with advanced Killip class or out-of-hospital cardiac arrest
Lugar de acceso y tipo de anticoagulante en pacientes con síndrome coronario agudo en clase Killip avanzada o con parada cardiaca extrahospitalaria
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Giuseppe Gargiuloa,b, Marco Valgimiglia,
Corresponding author
marco.valgimigli@insel.ch

Corresponding author: Department of Cardiology, Bern University Hospital, CH-3010, Bern, Switzerland.
, Mikael Sunnåkerc, Pascal Vranckxd, Enrico Frigolia, Sergio Leonardie, Alessandro Spiritoa, Felice Gragnanoa,f, Negar Manavifara, Roberto Galeaa, Alberto R. De Caterinag, Paolo Calabròf, Giovanni Espositob, Stephan Windeckera, Lukas Hunzikera
a Department of Cardiology, Bern University Hospital, Bern, Switzerland
b Department of Advanced Biomedical Sciences, Federico II University of Naples, Naples, Italy
c Clinical Trials Unit (CTU) Bern, University of Bern, Bern, Switzerland
d Department of Cardiology and Critical Care Medicine, Hartcentrum Hasselt, Jessa Ziekenhuis, Hasselt, Belgium & Faculty of Medicine and Life Sciences, Hasselt University, Hasselt, Belgium
e Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia, Italy
f Division of Cardiology, Department of Translational Medical Sciences, University of Campania “Luigi Vanvitelli”, Naples, Italy
g Ospedale del Cuore – Massa, Fondazione Toscana “G. Monasterio”, Pisa, Italy
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Rev Esp Cardiol. 2020;73:874-610.1016/j.rec.2020.05.003
Mattia Galli, Dominick J. Angiolillo
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Table 1. Baseline characteristics in patients with or without hemodynamic or electrical vulnerability
Table 2. Procedural characteristics in patients with or without hemodynamic or electrical vulnerability
Table 3. Main clinical outcomes at 30 days of TRA vs TFA and bivalirudin vs UFH in patients with or without hemodynamic or electrical vulnerability
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Abstract
Introduction and objectives

Patients who are vulnerable to hemodynamic or electrical disorders (VP) are often excluded from clinical trials and data on the optimal access-site or antithrombotic treatment are limited. We assessed outcomes of transradial vs transfemoral access and bivalirudin vs unfractionated heparin (UFH) in VP with acute coronary syndrome undergoing invasive management.

Methods

The MATRIX trial randomized 8404 patients to radial or femoral access and 7213 patients to bivalirudin or UFH. Among them, 934 (11.1%) were deemed VP due to advanced Killip class (n = 808), cardiac arrest (n = 168), or both (n = 42). The 30-day coprimary outcomes were major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACE: death, myocardial infarction, or stroke) and net adverse clinical events (NACE: MACE or major bleeding).

Results

MACE and NACE were similarly reduced with radial vs femoral access in VP and non-VP. Transradial access was also associated with consistent relative benefits in all-cause and cardiovascular mortality or Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3 or 5 bleeding with greater absolute benefits in VP. The effects of bivalirudin vs UFH on MACE and NACE were consistent in VP and non-VP. Bivalirudin was associated with lower all-cause and cardiovascular mortality in VP but not in non-VP, with borderline interaction testing. Bivalirudin reduced bleeding in both VP and non-VP with a larger absolute benefit in VP.

Conclusions

In acute coronary syndrome patients undergoing invasive management, the effects of randomized treatments were consistent in VP and non-VP, but absolute risk reduction with radial access and bivalirudin were greater in VP, with a 5- to 10-fold lower number needed to treat for benefits.

Trial registry number: NCT01433627.

Keywords:
Acute coronary syndrome
Radial access
Bivalirudin
Vulnerable patients
Acute heart failure
Cardiac arrest
Abbreviations:
ACS
MACE
PCI
TFA
TRA
VP
Resumen
Introducción y objetivos

A menudo se excluye de los ensayos clínicos a los pacientes hemodinámica o eléctricamente vulnerables, por lo que escasea la información sobre el acceso vascular y el tratamiento antitrombótico óptimos. En este trabajo se estudia la evolución de los pacientes vulnerables con síndrome coronario agudo tratados invasivamente según el acceso fuera radial o femoral y el tratamiento fuera con bivalirudina o con heparina no fraccionada (HNF).

Métodos

El estudio MATRIX aleatorizó a 8.404 pacientes a acceso radial o femoral y a 7.213 pacientes a bivalirudina o a HNF. Se consideró vulnerables a 934 pacientes (11,1%) debido a clase Killip avanzada (808), parada cardiaca (168) o ambas a la vez (42). El objetivo primario compuesto a 30 días fueron los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (MACE: muerte, infarto de miocardio e ictus) y los eventos clínicos adversos netos (NACE: MACE o hemorragia grave).

Resultados

El acceso radial, comparado con el femoral, redujo los MACE y NACE de modo similar en pacientes vulnerables y no vulnerables. El acceso radial se asoció con un claro beneficio relativo en la mortalidad total y cardiovascular y las hemorragias BARC 3 o 5, con mayor beneficio absoluto en los pacientes vulnerables. Los efectos de la bivalirudina comparada con la HNF en MACE y NACE concuerdan entre pacientes vulnerables y no vulnerables. La bivalirudina se asoció con menores mortalidad cardiovascular y por todas las causas en pacientes vulnerables, pero no en los no vulnerables, con test de interacción en el límite. La bivalirudina redujo las hemorragias en ambos grupos de pacientes, con un beneficio absoluto mayor en el caso de los pacientes vulnerables.

Conclusiones

En pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a tratamiento invasivo, los efectos de los tratamientos aleatorizados fueron concordantes entre los pacientes vulnerables y los no vulnerables, pero la reducción del riesgo absoluto del acceso radial y bivalirudina fue mayor en los vulnerables, con una reducción de 5 a 10 veces en el número de pacientes que es necesario tratar.

Número de registro: NCT01433627.

Palabras clave:
Síndrome coronario agudo
Acceso radial
Bivalirudina
Paciente vulnerable
Insuficiencia cardiaca aguda
Parada cardiaca

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