El papel causal del cLDL y otras lipoproteínas que contienen apolipoproteína B en el desarrollo de la EA se ha demostrado indudablemente con estudios genéticos, observacionales y clínicos de intervención20. Los principales atributos del cLDL como factor de riesgo de EA son:

• •

  Los valores de cLDL más bajo durante más tiempo se asocian con menos riesgo de EA en toda la franja estudiada y los resultados de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) indican que reducir el cLDL reduce de forma segura el riesgo de ECV incluso con valores de cLDL bajos (p. ej., cLDL < 1,4mmol/l [55mg/dl])20.

• •

  La reducción relativa del riesgo de ECV es proporcional al valor absoluto del cambio en el cLDL, independientemente del tratamiento farmacológico para conseguir tal cambio21.

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  El beneficio absoluto de reducir el cLDL depende del riesgo absoluto de EA y la reducción absoluta de cLDL, por lo que incluso una pequeña reducción absoluta en el cLDL puede ser beneficiosa para un paciente con riesgo alto o muy alto22.

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  El colesterol no unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) incluye todas las lipoproteínas aterogénicas (que contienen apolipoproteína B) y se calcula de la siguiente forma: colesterol total–cHDL=colesterol no HDL. La relación entre el colesterol no HDL y el riesgo de ECV es al menos tan fuerte como la relación con el cLDL. La concentración de colesterol no HDL es, en esencia, la misma información que una determinación de la concentración plasmática de apolipoproteína B23,24. Los datos de colesterol no HDL se usan en las tablas de riesgo Systemic Coronary Risk Estimation 2 (SCORE2) y SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP).

El cHDL está en relación inversa con el riesgo de ECV. Valores de cHDL extremadamente altos indicarían un aumento del riesgo de ECV. Sin embargo, no hay evidencia de ensayos de aleatorización mendeliana o ensayos aleatorizados de inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol de que concentraciones de cHDL elevadas reduzcan el riesgo de ECV25–28. Aun así, el cHDL es un biomarcador útil para ajustar la estimación del riesgo con las tablas SCORE2. Las tablas SCORE2 no pueden aplicarse a pacientes con dislipemias genéticas, como la hipercolesterolemia familiar (HF). Se recomiendan umbrales y objetivos de cLDL específicos, cualquiera sea el riesgo cardiovascular estimado, para pacientes con HF u otras dislipemias raras/genéticas.

Estudios longitudinales, estudios genéticos epidemiológicos y ECA han demostrado que la PA elevada es una causa importante tanto de EA como de ECV ateroesclerótica (especialmente insuficiencia cardiaca [IC]), que en el mundo causa 9,4 millones de muertes y el 7% del total de años de vida ajustados por discapacidad29. La PA elevada es un factor de riesgo de enfermedad coronaria (EC), IC, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial de las extremidades inferiores (EAEI), insuficiencia renal crónica (IRC) y fibrilación auricular (FA). El riesgo de muerte por EC o ictus aumenta de modo lineal con el aumento por encima de los 90 mmHg de PA sistólica (PAS) y a partir de 75mmHg de PA diastólica (PAD)30,31. El beneficio absoluto de reducir la PAS depende del riesgo absoluto y la reducción absoluta de la PAS, con la salvedad de que los parámetros más bajos de PAS están condicionados por la tolerabilidad y la seguridad. El tratamiento está determinado por la categoría de hipertensión (óptima, normal, normal-alta, etapas 1 a 3 e hipertensión sistólica aislada), definida según los valores medios de PA determinada sentado en consulta, con monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) con dispositivo o la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA) (véase la sección 4.7). La evidencia indica que la evolución de la PA durante toda la vida es distinta en mujeres que en varones, lo que puede tener como resultado potencial un aumento del riesgo de ECV con parámetros de PA menores32–34. Las tablas SCORE2 no pueden aplicarse a pacientes con causas secundarias o formas raras de hipertensión tales como el hiperaldosteronismo primario.

El tabaquismo causa el 50% de todas las muertes evitables en fumadores, la mitad de ellas por EA. Un fumador de por vida tiene un 50% de probabilidades de morir por el tabaquismo y, de media, perderá unos 10 años de vida35. El riesgo cardiovascular de los fumadores mayores de 50 años es 5 veces mayor que el de los no fumadores36. El tabaquismo de larga duración es más nocivo para las mujeres que para los varones37. En el mundo, justo tras la PAS alta, el tabaquismo es el principal factor de años de vida ajustados por discapacidad38. El tabaquismo pasivo se asocia con un aumento del riesgo de ECV39. Ciertos tabacos sin combustión también se asocian con un aumento del riesgo de ECV40.

La DM1, la DM2 y la prediabetes son factores independientes de riesgo de EA y casi lo duplican, dependiendo de la población y el control terapéutico41. Parece que las mujeres con DM2 tienen más riesgo de ictus42. Es muy probable que los pacientes con DM2 tengan múltiples factores de riesgo de EA (como dislipemia e hipertensión), cada uno de los cuales media en el aumento del riesgo tanto ateroesclerótico como no ateroesclerótico.

En las últimas décadas, el índice de masa corporal (IMC), medido como el peso (enkg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros), de niños, adolescentes y adultos ha aumentado sustancialmente en todo el mundo43. Los análisis mendelianos aleatorizados muestran una relación lineal entre el IMC y la mortalidad en no fumadores y una relación en forma de J en personas que han fumado44. La mortalidad por todas las causas es menor con un IMC de 20-25 en personas aparentemente sanas, con una relación en forma de J o en forma de U45,46. Hay evidencias de una paradoja de la obesidad en pacientes con IC, con un menor riesgo de mortalidad en pacientes con mayor IMC. Un metanálisis concluyó que tanto el IMC como la circunferencia de la cintura tienen similar asociación, firme y continua, con la EA y la DM247.

Como ya se ha explicado, los objetivos para el control del cLDL, la PA y la glucemia de los pacientes diabéticos son los mismos que los publicados en las recientes guías de la ESC3–5. La presente guía propone un enfoque gradual para la intensificación del tratamiento como medio para ayudar a médicos y pacientes a lograr estos objetivos de modo que se adapte a los perfiles de los pacientes y sus preferencias. Este principio (explicado en la figura 2, con el ejemplo del enfoque gradual) no es un concepto nuevo, sino que refleja la práctica clínica habitual en la que las estrategias terapéuticas se inician y después se intensifican como parte del proceso de toma de decisiones conjunta entre los profesionales de la salud y los pacientes.

Un enfoque por pasos comienza con objetivos de prevención para todas las personas, independientemente del riesgo cardiovascular. Le sigue una estratificación del riesgo cardiovascular y se trata de los beneficios potenciales con el paciente. Si se inicia el tratamiento, se debe evaluar su efecto y se debe considerar la posterior intensificación del tratamiento para la consecución de los objetivos terapéuticos fundamentales en todos los pacientes, tomando en consideración los beneficios adicionales, las comorbilidades y la fragilidad, y que todas ellas convergen en las preferencias del paciente y la toma de decisiones conjunta.

En el campo de la DM, los estudios han demostrado los beneficios de un enfoque gradual para la intensificación del tratamiento y no respaldan la posición del «nihilismo terapéutico» de médicos o pacientes. De hecho, la consecución de objetivos terapéuticos es similar, hay menos efectos secundarios y la satisfacción de los pacientes es significativamente mayor con este enfoque66,67. Sin embargo, es importante señalar que no es apropiado detener sistemáticamente la evaluación de objetivos terapéuticos o el tratamiento tras el paso 1. Los objetivos fundamentales de la intensificación del tratamiento basados en la evidencia son óptimos desde el punto de vista de la reducción del riesgo de ECV y deben tenerse en cuenta con todos los pacientes.

Las personas aparentemente sanas son aquellas sin EA establecida, DM2 o comorbilidades graves. En las GPC de prevención de la ESC publicadas en 20162, se utlizaron las tablas Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) para estimar el riesgo de muerte por ECV a 10 años. Sin embargo, la morbilidad por ECV (infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal) combinado con la mortalidad cardiovascular refleja mucho mejor la carga total de EA. La versión final y actualizada de las tablas (SCORE2) que se utiliza en esta GPC (figura 3) estima el riesgo a 10 años de eventos cardiovasculares mortales y no mortales (infarto de miocardio, ictus) de personas de 40-69 años con factores de riesgo sin tratar o que han estado estables durante varios años68.

Se aplican diversas consideraciones específicas a la estimación del riesgo de ECV de personas ancianas. En primer lugar, el gradiente en la relación entre los factores de riesgo clásicos, como los lípidos y la PA, y el riesgo de ECV se atenúa con la edad69. En segundo lugar, la supervivencia libre de ECV se disocia de otras supervivencias progresivamente con el aumento de la edad, porque el riesgo de muerte de causa no cardiovascular aumenta (riesgo competitivo)70. Por ello los modelos de riesgo tradicionales que no toman en consideración el riesgo competitivo de la mortalidad no CV tienden a sobrestimar el verdadero riesgo cardiovascular a 10 años, y sobrestiman los potenciales beneficios terapétucios71. La tabla SCORE2-OP estima los eventos a 5 y 10 años de eventos cardiovasculares mortales y no mortales (infarto de miocardio, ictus) ajustados por riesgos competitivos en personas aparentemente sanas de ≥ 70 años.72

SCORE2 y SCORE2-OP están calibradas para 4 grupos de países (riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto y muy alto) siguiendo las tasas de mortalidad cardiovascular publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (tabla 3 del material adicional y figura 4)73.

Países de bajo riesgo: Bélgica, Dinamarca, España, Francia, Israel, Luxemburgo, Noruega, Suiza, Países Bajos y Reino Unido.

Países de riesgo moderado: Alemania, Austria, Chipre, Eslovenia, Finlandia, Grecia, Irlanda, Islandia, Italia, Malta, Portugal, San Marino y Suecia.

Países de alto riesgo: Albania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, Eslovaquia, Estonia, Hungría, Kazajistán, Polonia, República Checa y Turquía.

Países de muy alto riesgo: Argelia, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Bulgaria, Egipto, Federación de Rusia, Georgia, Kirguistán, Letonia, Líbano, Libia, Lituania, Marruecos, Montenegro, República de Moldavia, Rumanía, Serbia, Siria, Macedonia del Norte, Túnez, Ucrania y Uzbekistán.

Se ha utilizado un enfoque multiplicador para convertir las tasas de mortalidad cardiovascular en eventos cardiovasculares mortales y no mortales74. La tabla SCORE2 está disponible en la aplicación móvil ESC ECV Risk (gratuita en las tiendas de aplicaciones móviles) y las tablas de riesgo de los 4 grupos de países (figura 4). La tabla SCORE2 no se aplica a personas con ECV documentada u otras enfermedades de alto riesgo, como DM, HF u otras dislipemias genéticas o raras e IRC, ni a mujeres embarazadas.

Para estimar el riesgo cardiovascular total a 10 años de una persona, primero se debe identificar el grupo correcto de países y la tabla correspondiente a su sexo, tabaquismo (o no) y edad aproximada. Una vez en esa tabla, hay que localizar los valores aproximados de PA y cHDL de la persona. Las estimaciones del riesgo deben ajustarse al alza según la persona se acerque a la siguiente categoría de edad.

Aunque no existen umbrales de riesgo de aplicación universal, la intensidad del tratamiento debe aumentar según aumenta el riesgo de ECV. Sin embargo, en ciertos casos ningún umbral de riesgo de ECV total, por bajo que sea, excluye el tratamiento de los factores de riesgo. Por el contrario, ningún umbral de riesgo de ECV total, por alto que sea, implica el tratamiento «obligatorio». En todo el espectro del riesgo de ECV, la decisión de iniciar las intervenciones es una consideración individual y del proceso de toma de decisiones conjunta (véase también la sección 4.1). En general, el tratamiento de los factores de riesgo se basa en categorías de riesgo de ECV («de bajo a moderado», «alto» y «muy alto»). Los valores umbral para estas categorías son numéricamente distintos en los diferentes grupos etarios para evitar el infatratamiento de los jóvenes y el sobretratamiento de los ancianos. Ya que la edad es un factor de riesgo de ECV principal, pero el tratamiento de los factores de riesgo es más beneficioso para los jóvenes, los umbrales de riesgo para considerar el tratamiento de personas jóvenes son más bajos (tabla 5).

Las categorías de riesgo no se traducen «automáticamente» en recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico. Para todos los grupos etarios, las consideraciones sobre los factores modificadores del riesgo, el riesgo de ECV de por vida, el beneficio terapéutico, las comorbilidades, la fragilidad y las preferencias del paciente deben guiar también las decisiones terapéuticas.

Además, debe subrayarse que muchos pacientes pueden trasladarse a categorías de menos riesgo sin tratamiento farmacológico solo con la deshabituación tabáquica. Por último, las personas de 70 o más años pueden tener un riesgo muy alto incluso alcanzando los objetivos de PAS, y para las personas mayores la prevención primaria con hipolipemiantes es una recomendación de clase IIb («puede considerarse») (véase la sección 4.6).

En el grupo de 50-69 años, un umbral de riesgo de ECV del 5% estimado con la anterior tabla SCORE se corresponde, de media, con un umbral del riesgo a 10 años de ECV mortal y no mortal del 10% estimado con SCORE2, ya que aproximadamente el mismo número de personas se sitúan por encima del umbral y cumplirían los requisitos para ser tratadas68.

Puesto que los umbrales de riesgo de ECV a 10 años que guían las decisiones terapéuticas tienen un impacto en los costes y los recursos de sanidad, los países o las regiones pueden decidir umbrales más altos o más bajos.

La deshabituación tabáquica, las recomendaciones sobre el estilo de vida y la PAS < 160mmHg están recomendadas para todas las personas (figura 6). Un riesgo de ECV a 10 años (eventos de EA mortales y no mortales) ≥ 10% se considera generalmente «muy alto riesgo» y se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo de ECV. Un riesgo de ECV de un 5-< 10% se considera «alto riesgo» y se debe considerar el tratamiento de los factores, tomando en consideración los modificadores del riesgo de ECV, el riesgo de por vida, los beneficios del tratamiento (para regiones de riesgo bajo y moderado, véase el cuadro 1) y las preferencias del paciente. Un riesgo de ECV a 10 años < 5% se considera «bajo a moderado» y generalmente no cumple los requisitos para el tratamiento de los factores de riesgo, a no ser que alguno de los factores de riesgo modificables (véase la sección 3.3) aumente el riesgo o que se considere sustanciales el riesgo de por vida estimado y el beneficio del tratamiento.

La deshabituación tabáquica, las recomendaciones sobre el estilo de vida y la PAS < 160mmHg se recomiendan para todas las personas (figura 6). La edad es un factor dominante del riesgo de ECV y una estimación del riesgo de ECV a 10 años en casi todas las personas de edad ≥ 70 años excede los umbrales de riesgo convencionales. Además, el beneficio de por vida del tratamiento de los factores de riesgo en cuanto a tiempo libre de ECV es menor para los ancianos. Por lo tanto, los umbrales de riesgo de ECV para el tratamiento de los factores de riesgo son más altos para las personas de edad ≥ 70 años aparentemente sanas. Un riesgo de ECV a 10 años > 15% se considera generalmente «muy alto riesgo» y se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo de EA (nótese que la recomendación de tratamiento hipolipemiante para personas de edad ≥ 70 años aparentemente sanas es de clase IIb, «se puede considerar»; véase la sección 4.6). Un riesgo de ECV de un 4,5-< 15% se considera «alto riesgo», y se debe considerar el tratamiento de los factores de riesgo tomando en consideración los factores de riesgo de ECV modificables, la fragilidad, los beneficios del tratamiento de por vida (en regiones de riesgo bajo y moderado, cuadro 1), las comorbilidades, la polifarmacia y las preferencias del paciente. Dada la naturaleza subjetiva de muchos de estos factores, no es posible definir criterios estrictos para las consideraciones. Un riesgo de ECV a 10 años < 7,5% se considera «de bajo a moderado» y generalmente no cumpliría los requisitos para el tratamiento de los factores de riesgo, a no ser que uno o varios factores de riesgo modificables (sección 3.3) aumenten el riesgo o que se considere sustanciales el riesgo estimado de por vida y el beneficio del tratamiento75–79.

La deshabituación tabáquica, las recomendaciones sobre el estilo de vida y la PAS < 160mmHg se recomiendan para todas las personas (figura 6). El riesgo de ECV de las personas relativamente jóvenes y aparentemente sanas es, de media, bajo incluso con factores de alto riesgo, pero el riesgo de ECV de por vida en estas circunstancias es muy alto. Para los mayores de 50 años aparentemente sanos, un riesgo de ECV a 10 años ≥ 7,5% se considera generalmente «muy alto riesgo», ya que este riesgo está relacionado con un riesgo alto de por vida y se recomienda el tratamiento de los factores de riesgo de EA. Un riesgo de ECV a 10 años de un 2,5-< 7,5% se considera «alto riesgo» y se debe considerar el tratamiento de los factores de riesgo teniendo en consideración los factores de riesgo de ECV modificables, los riesgos y beneficios del tratamiento de por vida (en regiones de riesgo bajo a moderado) y las preferencias de los pacientes. Un riesgo de ECV a 10 años < 2,5% se considera «riesgo de bajo a moderado» y generalmente no cumple las condiciones para el tratamiento de los factores de riesgo, a no ser que uno o más factores de riesgo modificables (véase sección 3,3) aumenten el riesgo o que se considere sustanciales el riesgo estimado de por vida y los beneficios del tratamiento (cuadro 1, figura 6)75–78.

La perspectiva de los beneficios de por vida puede ser útil al comunicar el riesgo a los pacientes jóvenes, además de tratar la posibilidad de evitar un evento de ECV devastador a medio y largo plazo, aunque el riesgo de ECV a 10 años sea muy bajo.

Es muy probable que los factores que predicen el riesgo de ECV, así como las predicciones de los beneficios de por vida de tratar los factores de riesgo, sean imprecisos a edades muy tempranas (< 40 años). Por lo general no se recomienda el tratamiento farmacológico hipolipemiante o hipotensor a esas edades, excepto para pacientes con HF o trastornos específicos de la PA. Un estilo de vida saludable a lo largo de la vida es más importante para los jóvenes. Los estudios de aleatorización mendeliana muestran muy bien que las diferencias relativamente pequeñas en el cLDL o la PAS mantenidas de por vida tienen grandes implicaciones en el riesgo cardiovascular de por vida80.

Los pacientes con EA establecida tienen, de media, un riesgo muy alto de eventos de ECV si no se tratan los factores de riesgo. Por lo tanto, se recomiendan la deshabituación tabáquica, la implementación de un estilo de vida saludable y el tratamiento de los factores de riesgo para todos los pacientes (paso 1). La posterior intensificación del tratamiento de los factores de riesgo con la consecución de objetivos terapéuticos más bajos (paso 2) es beneficiosa para la mayoría de los pacientes y se debe considerar en la toma de decisiones conjunta teniendo en cuenta el riesgo de ECV a 10 años, las comorbilidades, el riesgo de por vida y los beneficios del tratamiento (cuadro 1), la fragilidad y las preferencias del paciente (figura 7).

Tras el tratamiento inicial de los factores de riesgo y la consecución de los objetivos terapéuticos, el riesgo de ECV recurrente residual de cada paciente varía mucho y se debe tener en cuenta81. Está claro que los pacientes con SCA reciente o enfermedad vascular progresiva y aquellos con DM y enfermedad vascular tienen un riesgo de eventos de ECV recurrentes extremadamente alto. Para otros pacientes con EA establecida, el riesgo residual puede ser mucho menos evidente y podría estimarse basándose en criterios clínicos como la edad, los cambios en los niveles de los factores de riesgo y los modificadores del riesgo, o se puede calcular el riesgo de ECV residual con una calculadora.

El riesgo de ECV recurrente está influido sobre todo por factores de riesgo clásicos, la localización de la enfermedad vascular y la función renal. Los instrumentos para estratificar el riesgo en prevención secundaria son la escala SMART (Secondary Manifestations of Arterial Disease), disponible en la aplicación móvil ESC ECV Risk para la estimación del riesgo de ECV residual a 10 años en pacientes con EA estable, definida como EC, EAP o enfermedad cerebrovascular81, y el modelo de riesgo European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE), que estima el riesgo de ECV a 2 años en pacientes con EC estable82.

A veces el riesgo cardiovascular recurrente es muy alto a pesar de un tratamiento máximo (tolerado) convencional. En estos casos pueden considerarse los nuevos tratamientos preventivos, aunque menos establecidos, como la doble inhibición antitrombótica83, el icosapento de etilo84 o el tratamiento antiinflamatorio con colchicina (véase la sección 4.10)85,86.

La mayoría de los adultos con DM2 tienen un riesgo alto o muy alto de futura ECV, especialmente a partir de la mediana edad. De media, la DM2 duplica el riesgo de ECV y reduce la expectativa de vida en unos 4-6 años, con los mayores riesgos absolutos en los pacientes con cualquier daño de órgano diana (DOD). La DM2 también aumenta el riesgo de eventos cardiorrenales, especialmente IC e IRC. Los riesgos relativos (RR) de ECV en la DM2 son mayores a edades más jóvenes al inicio de la enfermedad y en mujeres son moderadamente mayores que en varones87. Se recomiendan la deshabituación tabáquica y la implementación de un estilo de vida saludable para todas las personas con DM2, y se debe considerar el tratamiento de los factores de riesgo para todas las personas con DM, al menos las mayores de 40 años (véase las secciones 4.6 y 4.7). Aun así, existe un abanico muy amplio de riesgo individual de eventos CV, especialmente tras el tratamiento inicial de los factores de riesgo88.

Se debe considerar a los pacientes con DM y DOD grave (para la definición, véase la tabla 4) con muy alto riesgo de ECV, similar al de los pacientes con EA establecida (tabla 4). A la mayoría de los demás diabéticos se los considera en alto riesgo de EA64. Sin embargo, se puede hacer una excepción para los pacientes con DM bien controlada de corta duración (p. ej., < 10 años), sin evidencia de DOD y sin otros factores de riesgo de EA, a los que se haya considerado en riesgo de ECV moderado.

Además de la división semicuantitativa en las 3 categorías de riesgo descritas, los modelos de riesgo específicos de la DM pueden refinar las estimaciones de riesgo e ilustrar el impacto de los tratamientos. Estos modelos generalmente incluyen la duración de la DM, los valores de glucohemoglobina (HbA1c) y la presencia de DOD. Algunos ejemplos son la escala ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation), que predice el riesgo de ECV a 10 años, y la ecuación de riesgo del UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), que predice los riesgos de ECV mortal y no mortal y está disponible en Reino Unido. Sin embargo, se recomienda un uso prudente de estas calculadoras, ya que ambas se basan en cohortes de edad avanzada89,90 (figura 8).

La intensificación del tratamiento de los factores de riesgo en el paso 2 se debe considerar para todos los pacientes teniendo en cuenta el riesgo de ECV a 10 años, las comorbilidades, el riesgo y el beneficio del tratamiento de por vida (cuadro 1), la fragilidad y las preferencias del paciente en el proceso de toma de decisiones conjunta75.

Los pacientes con DM1 están en más riesgo de ECV y la manifestación temprana de la DM1 se relaciona con más años perdidos en mujeres que en varones, principalmente por ECV91. Los riesgos relativos (RR) de la ECV son, de media, más altos en la DM1 que en la DM2 debido a una media de 3-4 décadas de hiperglucemia, y los factores de riesgo clásicos contribuyen mucho a los eventos cardiovasculares en la DM192. Los riesgos cardiovasculares han disminuido con el tiempo en proporción con una mayor expectativa de vida93. Hay mayores riesgos cardiovasculares en la DM1 con mal control glucémico, clase social baja y edad temprana de inicio. El riesgo absoluto de eventos cardiovasculares o mortalidad cardiovascular es mayor en pacientes con cualquier evidencia de enfermedad microvascular, especialmente complicaciones renales, y está muy influido por la edad. La estratificación del riesgo de ECV en pacientes con DM1 se puede basar en la misma clasificación del riesgo para pacientes con DM2 (tabla 4), aunque el nivel de evidencia para la DM1 es menor.

La puntuación de calcio coronario (CAC) puede reclasificar el riesgo de ECV por aumento o disminución, junto con los factores de riesgo clásicos, y por ello debe considerarse en varones y mujeres con cálculos de riesgo cercanos al umbral de decisión103,104. Sin embargo, debe considerarse la disponibilidad y la rentabilidad del cribado de CAC locales y regionales (véase la sección 2.3 sobre rentabilidad). Si se determina que hay calcificación coronaria, se debe comparar su extensión con la esperada para un paciente de iguales sexo y edad. Una CAC más alta de lo esperado aumenta el riesgo calculado, mientras que un CAC nulo menor de lo esperado se asocia con una disminución del riesgo calculado. La determinación de la CAC no ofrece información directa sobre la carga de placas o la gravedad de la estenosis y puede ser baja e incluso nula en pacientes de mediana edad con placas blandas sin calcificar. Se recomienda a los profesionales de la salud consultar los protocolos disponibles para los detalles sobre cómo evaluar e interpretar las puntuaciones de CAC.

La angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) con contraste permite la identificación de estenosis coronarias y predice eventos cardiacos119. En el estudio SCOT-HEART (Scottish Computed Tomography of the Heart), las tasas de muerte coronaria o infarto de miocardio a 5 años se redujeron mediante la angio-TC con contrate en pacientes con dolor torácico crónico120. La reducción relativa de infartos de miocardio fue similar en pacientes con dolor torácico no cardiaco. Se desconoce si la angio-TC mejora la clasificación del riesgo o añade valor pronóstico a la puntuación de CAC.

No se recomienda utilizar sistemáticamente del grosor intimomedial (GIM) para mejorar la evaluación del riesgo debido a la falta de estabilización metodológica y la ausencia de valor añadido de la GIM en la predicción de futuros eventos cardiovasculares, incluso para el grupo de riesgo intermedio121.

Las placas se definen como un engrosamiento parietal focalizado al menos un 50% mayor que la pared vascular que la rodea o como una región focalizada con un GIM carotídeo ≥ 1,5 mm que obstruye la luz122. Aunque la evidencia es menos considerable que en el CAC, la determinación de placas carotídeas con ecografía probablemente también reclasifique el riesgo de ECV104,122 y se la puede considerar un modificador del riesgo en pacientes con riesgo intermedio cuando no sea posible determinar el CAC.

La rigidez arterial suele determinarse con la velocidad de onda del pulso o el índice de aumento arterial. Los estudios indican que la rigidez arterial predice el futuro riesgo de ECV y mejora la reclasificación del riesgo123. Sin embargo, las dificultades para determinarla y los importantes sesgos de publicación106 son argumentos contra su empleo generalizado.

Se estima que un 12-17% de las personas de mediana edad tienen un índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9, y aproximadamente un 50-89% de ellos no tienen claudicación típica124. Un metanálisis de datos de pacientes individuales concluyó que el potencial de reclasificación del ITB era escaso, quizá con la excepción de las mujeres con riesgo intermedio.

No se recomienda la ecocardiografía para mejorar la predicción del riesgo de ECV debido a la falta de pruebas fehacientes de que esta técnica de imagen mejore la reclasificación del riesgo de ECV.

El IMC se puede determinar fácilmente y se utiliza mucho para definir categorías de peso corporal (tabla 6 del material adicional). Las grasas corporales ectópicas conllevan un mayor riesgo que la grasa subcutánea. Existen muchas medidas de grasa abdominal en el mundo; de ellas, la circunferencia de la cintura es la más fácil de medir. Los umbrales de la OMS para circunferencias de la cintura están ampliamente aceptados en Europa. Hay 2 niveles de acción recomendados:

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  Circunferencia de la cintura ≥ 94cm en varones y ≥ 80cm en mujeres: evite la ganancia ponderal.

• •

  Circunferencia de la cintura ≥ 102 en varones y ≥ 88 en mujeres: se recomienda la pérdida ponderal.

Puede que se precisen distintos umbrales de medidas antropométricas para etnias diferentes.

El fenotipo de «obesidad metabólica sana», definido como obesidad en ausencia de factores de riesgo metabólicos, ha suscitado interés. Los resultados a largo plazo respaldan la noción de que la obesidad metabólica sana es una fase transitoria hacia anomalías glucometabólicas, más que un «estado» en sí170.

Las relaciones del IMC, la circunferencia de la cintura y el índice cintura-cadera con la ECV se mantienen tras ajustar por los factores de riesgo convencionales. Sin embargo, estas medidas no mejoran la predicción del riesgo cardiovascular evaluado por reclasificación47.

Se recomienda una evaluación exhaustiva del riesgo de ECV de los pacientes con una composición corporal no saludable. Las principales secuelas de la obesidad relacionadas con el riesgo son hipertensión, dislipemia, insulinorresistencia, inflamación sistémica, estado pretrombótico, albuminuria, disminución de la tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe)171 y aparición de DM2, eventos cardiovasculares, IC y FA.

Los signos y los síntomas de la disfunción cardiaca deben monitorizarse antes y periódicamente durante el tratamiento oncológico para la detección precoz de anormalidades en pacientes que reciban quimioterapia potencialmente cardiotóxica. En la actualidad se recomiendan la detección de alteraciones subclínicas con técnicas de imagen y la determinación de biomarcadores en sangre (como las troponinas cardiacas y los péptidos natriuréticos)173,229. La determinación del esfuerzo miocárdico, especialmente el strain longitudinal sistólico, puede preceder a un deterioro significativo de la FEVI230–233.

Los resultados de los ECA sobre tratamientos preventivos con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) o bloqueadores beta tras trastuzumab o antraciclinas son contradictorios230,234,235. Los principales beneficios son un remodelado del VI menos marcado o una reducción de la FEVI durante la resonancia magnética cardiaca, pero que esto se traduzca en mejores desenlaces sigue sin estar claro.

Se debe recomendar encarecidamente el ejercicio. El ejercicio aeróbico en particular se considera una estrategia no farmacológica prometedora para prevenir o tratar la toxicidad de la quimioterapia236. Un estudio mostró un riesgo de ECV significativamente más alto en supervivientes a cáncer infantil que en otros controles adultos sin cáncer y, especialmente, en supervivientes a cáncer de inicio en la edad adulta con factores de riesgo de EA subyacentes237. Por lo tanto, para esta población se recomienda el tratamiento agresivo de los factores de riesgo de EA.

Hay preeclampsia (definida como la hipertensión relacionada con el embarazo acompañada de proteinuria) en el 1-2% de todos los embarazos; esta multiplica el riesgo de ECV por 1,5-2,7 en comparación con todas las mujeres181,186,314, mientras que el RR de hipertensión se triplica y el de DM se duplica184,185. Aún no está claro si el aumento del riesgo de ECV tras la preeclampsia es independiente de los factores de riesgo cardiovascular. Los argumentos para el cribado de hipertensión y DM de estas mujeres son, sin embargo, contundentes. No parece que hoy sea necesario un modelo de riesgo independiente para mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos del embarazo a pesar de que tienen un riesgo basal alto315.

La hipertensión relacionada con el embarazo afecta al 10-15% de todos los embarazos. El riesgo asociado de una posterior ECV es menor con la preeclampsia, pero aun así es alto (RR, 1,5-2,5)193,314,316,317. Además, el riesgo de hipertensión persistente o futura es alta (el RR varía de 2,0 a 7,2 o incluso más)197,318. Aun así, no se completó el ajuste por los factores de riesgo clásicos. El riesgo de sufrir DM también es alto en estas mujeres (RR, 1,6-2,0)314,319. Tanto el parto prematuro (RR=1,6) como la muerte fetal (RR=1,5) se han asociado con un aumento moderado del riesgo de ECV316.

Por último, la DM gestacional conlleva un riesgo de DM futura marcadamente alto y hasta un 50% de las mujeres afectadas contraen DM en los 5 años posteriores al embarazo y tienen hasta el doble de riesgo de ECV futura188,320. El cribado con glucemia en ayunas o la HbA1c pueden ser preferibles a una prueba de tolerancia oral a la glucosa191,321.

El síndrome del ovario poliquístico afecta al 5% de las mujeres en edad fértil322,323. Se ha asociado con un aumento del riesgo de ECV314. Probablemente también aumente el riesgo de hipertensión, pero los datos son contradictorios324. El síndrome del ovario poliquístico se asocia con mayor riesgo de DM (RR, 2-4)189,190, lo que indica que es oportuno el cribado periódico de DM.

Aproximadamente el 1% de las mujeres de 40 o más años presentan menopausia prematura. Hasta el 10% de las mujeres están en menopausia precoz, definida como la que ocurre antes de los 45 años314,325. La menopausia precoz se asocia con un aumento del riesgo de ECV (RR=1,5)326–328. Se ha encontrado una relación lineal inversa entre la menopausia precoz y el riesgo de EC, y por cada disminución de 1 año en la edad de la menopausia se pronostica un aumento del riesgo de EC del 2%329.

La DE, definida como una constante incapacidad para alcanzar y mantener una erección satisfactoria para la actividad sexual, tiene una causa multifactorial. Afecta por lo menos al 40% de los varones mayores de 40 años y a más del 50% de los mayore de 60330,331. Los varones con DE tienen un aumento del riesgo de muerte por cualquier causa (odds ratio [OR]=1,26; IC95%, 1,01-1,57) y muerte por ECV (OR = 1,43; IC95%, 1,00-2,05). La DE y la ECV tienen factores de riesgo en común (hipercolesterolemia, hipertensión, resistencia a la insulina y DM, tabaquismo, obesidad, síndrome metabólico, estilo de vida sedentario y depresión) y una base fisiopatológica común de etiología y progresión332,333.

Los fármacos utilizados para prevenir la ECV, como los antagonistas del receptor de la aldosterona, algunos bloqueadores beta y los diuréticos tiacídicos, pueden servir para la DE330,332–335. La DE se asocia con enfermedad vascular subclínica336 y precede a la EC, el ictus y la EAP en lapso que va desde los 2 hasta los 5 años (media, 3 años). Los varones con DE tienen un riesgo de cualquier evento cardiovascular un 44-59% más alto, de IAM un 62% mayor, de ictus un 39% mayor y de muerte por cualquier causa un 24-33% mayor, con un riesgo más alto para los pacientes con DE grave337–341.

Hay evidencia contundente sobre la evaluación del riesgo de ECV que necesitan los varones con DE336,342. Para los varones con DE y riesgo de ECV bajo-intermedio, se propone detallar un perfil del riesgo, por ejemplo, con la puntuación de CAC, aunque la evidencia no lo respalda338,341. Evaluar la gravedad de la DE y el examen físico deben ser parte de la evaluación de primera línea del riesgo de ECV de los varones333,341. Entre los cambios del estilo de vida efectivos en la mejoría de la función sexual de los varones, se incluyen el ejercicio físico intenso334,343, una mejora de la alimentación, el control del peso y la deshabituación tabáquica343–345.

La frecuencia, la intensidad, la duración, el tipo y la progresión de la AF deberían evaluarse y prescribirse de manera individualizda389. Las recomendaciones sobre el cribado previo a la participación pueden encontrarse en las GPC de la ESC previas388. Las intervenciones con demostrado aumento del nivel de AF o reducción del sedentarismo son las basadas en teorías conductistas, como establecer objetivos, la revaluación de objetivos, el autocontrol y la retroalimentación372,380,381. El uso de un dispositivo de control de la actividad puede ayudar a aumentar el nivel de AF382. Lo más importante es animar a la práctica de actividades que el paciente disfrute o pueda incluir en su rutina diaria, ya que es más probable que este tipo de actividades se mantengan en el tiempo.

Algunos ejemplos de AF aeróbica son caminar, jogging, ciclismo, etc.389. Se recomienda que los adultos practiquen al menos 150-300min a la semana de AF de intensidad moderada, 75-150 minutos de AF de intensidad vigorosa o una combinación equivalente de ambas distribuida a lo largo de la semana371,372. Los beneficios aumentan con más AF. También se debería fomentar la práctica de AF de personas que no sean capaces de llegar al mínimo. Se recomienda un aumento gradual del nivel de actividad para las personas sedentarias. Cuando los adultos mayores o las personas con dolencias crónicas no puedan llegar a los 150min semanales de AF de intensidad moderada, deberían ser tan activos como su capacidad y sus dolencias les permitan371–375,384,384. La acumulación de AF incluso en intervalos < 10 min se asocia con desenlaces favorables, incluida la mortalidad371,390.

La AF se expresa en términos absolutos o relativos389. La intensidad absoluta es la cantidad de energía gastada por minuto de actividad evaluada por la captación de oxígeno por unidad de tiempo (ml/min o l/min) o por los MET (equivalentes metabólicos) de la actividad. Está disponible una recopilación del coste energético en MET de diversas actividades391. Una medida absoluta no toma en consideración los factores individuales como el peso corporal, el sexo y el estado de forma física389.

La intensidad relativa se determina según el esfuerzo máximo (pico) de la persona; por ejemplo, el porcentaje del estado cardiorrespiratorio (VO2máx), la frecuencia cardiaca máxima (FCmáx) o la tasa de esfuerzo percibido según la escala de Borg. Las personas con peor forma física generalmente necesitan mayor esfuerzo que las que están en forma para llevar a cabo la misma actividad. Se necesita una medida de intensidad relativa para ofrecer una prescripción de AF individualizada389.

La clasificación de la intensidad absoluta y relativa y algunos ejemplos se presentan en la tabla 7.

La incorporación de ejercicios de fuerza a la AF aeróbica se asocia con menos riesgo de eventos cardiovasculares totales y mortalidad por cualquier causa378,379,393–395. La prescripción recomendada es 1-3 series de 8-12 repeticiones a una intensidad del 60-80% de la frecuencia de 1 repetición máxima de la persona durante al menos 2 días a la semana, con una variedad de 8-10 ejercicios diferentes en los que se ejercite cada uno de los grandes grupos musculares. Se recomienda que los adultos mayores o en baja forma empiecen con una serie de 10-15 repeticiones al 40-50% de 1 repetición máxima389. Además, se recomienda que los adultos mauyores realicen AF multicompetente que combine ejercicio aeróbico, de fuerza y de equilibrio para prevenir las caídas372.

El sedentarismo se asocia con más riesgo de muchas enfermedades crónicas importantes y mortalidad371,372,375–377,396–399. Incluso solo 15 min diarios de AF de intensidad baja pueden beneficiar a los adultos que no son físicamente activos. Hay evidencias contradictorias de que las tandas de actividad que interrumpen el sedentarismo se asocian con beneficios para la salud375,389,400.

El riesgo de EC se reduce cuando se sustituyen las grasas saturadas apropiadamente (figura 10), al igual que con la sustitución de carnes y lácteos406,407. La sustitución isocalórica de grasas poliinsaturadas (–25%), grasas monoinsaturadas (–15%) y, en menor medida, los carbohidratos provenientes de cereales integrales (–9%) por grasas saturadas se asocia con una reducción del riesgo de EC408,409.

Reducir el consumo de ácidos grasos saturados a menos del 10% de la energía puede tener beneficios adicionales405. Sin embargo, el efecto hipolipemiante en el cLDL de la sustitución de los ácidos grasos poliinsaturados (AGP) por ácidos grasos saturados puede ser menor en personas obesas (5,3%) que en personas con normopeso (9,7%)421.

Los ácidos grasos trans, que se forman durante el procesamiento industrial de grasas, tienen efectos desfavorables en el colesterol total (aumento) y el cHDL (disminución). De media, un aumento del 2% en la ingesta energética de ácidos grasos trans se asocia con un aumento del riesgo de EC del 23%422. Una directiva de la Comisión de la Unión Europea ha puesto el límite en 2 g por cada 100 g de grasa (abril de 2019) (https://ec.europa.eu/food/safety/label- ling_nutrition/trans-fat-food_en).

Cuando se siguen las recomendaciones sobre la disminución de grasas saturadas, se consiguen reducciones del colesterol de la dieta.

La reducción del consumo de sodio puede reducir la PAS una media de 5,5mmHg en pacientes hipertensos y 1,9mmHg en normotensos410.

El ensayo DASH mostró una relación dosis-respuesta entre la reducción del sodio y la reducción de la PA423. En un metanálisis, la reducción de la sal en 2,5g/día tuvo como resultado una reducción del 20% de los eventos de EA (RR=0,80)410. La relación en U o en J entre un consumo bajo de sal y la EA es contradictoria424. Las enfermedades subyacentes y la desnutrición pueden explicar tanto el bajo consumo de alimentos y sal como el aumento de la EA410,425,426. El cuerpo de evidencia justifica una reducción de la sal para prevenir EC e ictus.

El consumo de sal es alto en la mayoría de los países occidentales (≈ 9-10g/día), mientras que el consumo máximo recomendado es de 5g/día. El consumo óptimo puede llegar incluso a los ≈ 3g. La reducción de la sal se puede conseguir con decisiones sobre la dieta (menos alimentos procesados) y la reformulación de la comida al disminuir su contenido en sal (véase la sección 5.2.2).

El potasio (en frutas y alimentos vegetales) tiene efectos favorables para la PA y el riesgo de ictus (RR=0,76)427.

En cuanto a las vitaminas, los estudios observacionales han demostrado una asociación inversa entre las vitaminas A y E y el riesgo de EA. Sin embargo, estos resultados no han podido confirmarse en ensayos de intervención. Además, los ensayos de suplementación con las vitamina B (B6, ácido fólico y B12), C y D no han demostrado efectos beneficiosos428,429.

Cada 7g/día de consumo de fibra se asocia con una reducción del 9% en el riesgo de EA (RR=0,91)430. Un consumo de 10g/día de fibra se asocia con una disminución del 16% del riesgo de ictus (RR=0,84) y una reducción del 6% del riesgo de DM2 (RR=0,94)431,432. Un gran consumo de fibra reduce la glucemia tras comidas ricas en carbohidratos y también reduce los triglicéridos433.

Aunque la dieta, el ejercicio y la modificación de la conducta son las principales formas de tratamiento para el sobrepeso y la obesidad, muchas veces fracasan a largo plazo. Aun así, mantener una pérdida ponderal del 5-10% del peso basal tiene efectos saludables en los factores de riesgo, incluidos la PA, los lípidos y el control glucémico450,451, así como en la mortalidad prematura por cualquier causa456. La pérdida ponderal se asocia con menos morbilidad pero más mortalidad entre los adultos (biológicamente) mayores (la «paradoja de la obesidad»). En este grupo, la atención debería centrarse en mantener la masa muscular y una buena nutrición, más que en la pérdida ponderal.

La restricción de la ingesta calórica es la piedra angular del tratamiento. La AF es esencial para mantener la pérdida ponderal y prevenir el efecto rebote, aunque no se revise aquí. Las dietas hipocalóricas se pueden categorizar en:

• 1.

  Dietas que buscan reducir la EA, como las dietas basadas en alimentos vegetales457,458 y las dietas mediterráneas hipocalóricas458,459 con modificaciones para adaptarse a los alimentos locales y las preferencias.

• 2.

  Cambios en la composición de macronutrientes de las grasas y los carbohidratos de la dieta, como dietas bajas o muy bajas en carbohidratos (50-130 y 20-49 g de carbohidratos/día respectivamente), dietas moderadas en carbohidratos (> 130-225 g de carbohidratos/día) y dietas bajas en grasa (< 30% de la energía aportada por grasas).

• 3.

  Dietas altas en proteínas para conservar la masa de los músculos largos y aumentar la saciedad.

• 4.

  Dietas centradas en grupos alimentarios específicos (p. ej., aumentar el consumo de frutas y verduras o evitar los azúcares refinados).

• 5.

  Dietas que restringen la ingesta energética durante periodos concretos, por ejemplo, 2 días a la semana o días alternos (ayuno intermitente) o a ciertas horas del día (consumo restringido por tiempo).

Estas dietas dan como resultado similares pérdidas ponderales a corto plazo452–454. A los 12 meses, los efectos tienden a disminuir453. Sin embargo, los beneficios de la dieta mediterránea tienden a mantenerse. La calidad de los nutrientes en una dieta, como la sustitución de grasas insaturadas o saturadas (véase la sección 4.3.2.1) incluyendo carbohidratos ricos en fibras460, determina si la dieta es saludable a largo plazo.

Las dietas bajas o muy bajas en carbohidratos pueden tener ventajas para el control del apetito, la reducción de los triglicéridos y la reducción de medicación para la DM2461. Estas dietas pueden ser cetogénicas y requieren supervisión médica o al menos dietética. No hay demasiados estudios de más de 2 años. Se debe evitar el consumo excesivo de carbohidratos a largo plazo y la sustitución de grasas, y proteínas animales por carbohidratos vegetales en lugar de animales es beneficiosa462.

Las dietas de ayuno intermitente dan la misma pérdida ponderal que las de restricción energética cuando tienen la misma ingesta energética463.

Los medicamentos aprobados en Europa para coadyuvar en la pérdida de peso (orlistat, naltrexona/bupropión, altas dosis de liraglutida) pueden complementar los cambios en el estilo de vida para conseguir y mantener la pérdida ponderal, aunque algunos tienen efectos secundarios. En los metanálisis sobre pérdida ponderal asistida con medicamentos, se encontraron efectos favorables en la PA, el control glucémico y la mortalidad por EA464.

Una opción de tratamiento muy efectiva para la obesidad extrema o la obesidad con comorbilidades es la cirugía bariátrica. En un metanálisis se descubrió que los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tenían un 50% menos riesgo de mortalidad total, por EA y por cáncer que las personas de peso similar que no se habían sometido a la cirugía455.

Los cigarrillos electrónicos (e-cigarrillos) imitan a los cigarrillos combustibles al calentar y convertir nicotina y otras sustancias químicas en vapor. Los e-cigarrillos liberan nicotina sin la mayoría de las sustancias químicas del tabaco y probablemente sean menos dañinos que el tabaco.

La evidencia reciente indica que los e-cigarrillos probablemente sean más efectivos que la terapia de sustitución de nicotina para la deshabituación tabáquica503–505. Sin embargo, los efectos a largo plazo de los e-cigarrillos en la salud cardiovascular y pulmonar necesitan más estudio506. Su uso junto con cigarrillos tradicionales debería evitarse. Más aún, ya que los e-cigarrillos son adictivos, su consumo debería someterse a controles de márketing similares a los cigarrillos tradicionales, especialmente las variedades con sabores, que llaman la atención de los niños507. Pese a tener menos sustancias tóxicas que los cigarrillos tradicionales, los cigarrillos de «calentar, no quemar» contienen tabaco y se deberían desaconsejar.

Se recomienda la determinación de los parámetros lipídicos sin ayuno para el cribado general, ya que tiene el mismo valor pronóstico que las muestras tomadas en ayunas509,510. En pacientes con síndrome metabólico, DM o hipertrigliceridemia, la determinación del cLDL en muestras sin ayuno se debe interpretar con cuidado.

El cLDL se puede determinar directamente, pero en la mayoría de los estudios y laboratorios el cLDL se calcula utilizando el método de Friedewald:

• •

  En mmol/l: cLDL=colesterol total–cHDL–(0,45×triglicéridos)

• •

  En mg/dl: cLDL=colesterol total–cHDL–(0,2×triglicéridos)

El cálculo solo es válido cuando la concentración de triglicéridos es ≤ 4,5mmol/l (∼400mg/dl) y es impreciso cuando el cLDL es muy bajo (< 1,3mmol/l [50mg/dl]). Para los pacientes con cifras de cLDL bajas e hipertrigliceridemia (≤ 800mg/dl), se pueden utilizar fórmulas alternativas511,512 o determinar el cLDL directamente.

El colesterol no HDL se determina restando el cHDL del colesterol total. Para el colesterol no HDL, a diferencia del cLDL, no se necesita que la concentración de triglicéridos sea<4,5mmol/l (400mg/dl). También tiene la ventaja de que es preciso sin ayuno y puede ser más preciso en pacientes diabéticos. Hay evidencia del papel del colesterol no HDL como objetivo terapéutico, ya que tiene toda la información sobre las apolipoproteínas que contienen apolipoproteína B513. Se propone este objetivo como una alternativa de tratamiento para todos los pacientes, especialmente para aquellos con hipertrigliceridemia o DM. El grado de correspondencia del colesterol no HDL con los objetivos de cLDL más habituales se muestran en la tabla 10.

La apolipoproteína B ofrece una estimación directa de la concentración total de lípidos aterogénicos, especialmente en pacientes con triglicéridos elevados. Sin embargo, de media, la información que aporta la apolipoproteína B es similar a la de la determinación de cLDL514. El grado de correspondencia de la apolipoproteína B con los objetivos de cLDL más habituales se muestran en la tabla 10.

Los objetivos de cLDL se resumen en la tabla de recomendaciones. Ya que no todos los medicamentos se toleran bien, están disponibles o son asequibles, el tratamiento se debería centrar en la consecución de cifras de cLDL tan próximas a los objetivos como sea posible. El tratamiento debe ser una decisión conjunta entre médico y paciente.

Como ya se ha explicado, en esta guía (sección 3.2.3.1) se propone un enfoque gradual para los objetivos terapéuticos, también el cLDL (figuras 6 y 8). Este enfoque puede parecer nuevo, pero en realidad refleja la práctica clínica, en la que la intensificación del tratamiento se basa en los beneficios previstos, los efectos secundarios y, muy importante, las preferencias del paciente. Los objetivos lipídicos fundamentales son los mismos que en la Guía ESC/EAS de 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias3. La evidencia de estudios con tratamientos hipoglucemiantes indica que un enfoque gradual no compromete la consecución de objetivos y se asocia con menos efectos secundarios y mayor satisfacción del paciente66,67. En casos específicos (pacientes en muy alto riesgo), el médico puede optar por fusionar ambos pasos y avanzar directamente al paso 2. Para las personas aparentemente sanas, el beneficio de por vida del tratamiento reductor del cLDL puede servir en la toma de decisiones conjunta, junto con los factores modificadores del riesgo, las comorbilidades, las preferencias del paciente y la fragilidad. La figura 12 puede ayudar en la toma de decisiones, ya que muestra los beneficios estimados de por vida en años libres de ECV en relación con el perfil de riesgo de ECV total, calibrado para países de riesgo bajo a moderado.

Tras el paso 1, se debe considerar la intensificación del tratamiento con el paso 2 en todos los pacientes. Dado que menos es más, se anima a intensificar el tratamiento con liberalidad, especialmente si se utilizan dosis submáximas de estatinas genéricas (de bajo coste) y los efectos secundarios no son evidentes.

El objetivo terapéutico de cLDL<1,4mmol/l (55mg/dl) en el paso 2 para pacientes con EA establecida o sin EA pero en muy alto riesgo es menor que el objetivo < 1,8mmol/l (70mg/dl) de la Guía ESC de prevención de 20162. Este objetivo se ha definido con datos de aleatorizaciones mendelianas recientes80, metanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration21, ECA como IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial)515 y, más recientemente, los resultados de ensayos sobre la proproteína convertasa de la subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9)516–518. La clase de recomendación y el nivel de la evidencia que respalda el objetivo de cLDL < 1,4mmol/l (55mg/dl) para pacientes con EA es idéntico al de la Guía ESC/EAS de 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias3. Sin embargo, para la prevención primaria para pacientes en muy alto riesgo, la clase de recomendación es menor (clase I en la GPC de dislipemias, clase IIa en esta) porque la decisión del Grupo de Trabajo sobre el objetivo de cLDL en prevención primaria fue menos unánime.

Para pacientes con EA que sufran un segundo evento vascular a los 2 años (no necesariamente del mismo tipo que el primero) durante el tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas, se puede considerar un objetivo de cLDL incluso más bajo, < 1,0mmol/l (40mg/dl). Cabe destacar que no hay diferencias en la reducción de RR entre varones y mujeres y pacientes jóvenes y mayores (al menos hasta los 75 años) o entre pacientes con y sin DM3.

No hay objetivos terapéuticos para los triglicéridos, pero valores < 1,7mmol/l (150mg/dl) se consideran indicativos de riesgo bajo, mientras que valores más altos indican la necesidad de buscar otros factores de riesgo.

Hasta el momento, no se han determinado objetivos específicos de cHDL en ensayos clínicos, aunque el cHDL se asocia con riesgo (residual) en pacientes con EA. La PA y otros factores del estilo de vida, más que el tratamiento, siguen siendo una manera importante de aumentar la concentración de cHDL.

Aunque el riesgo de ECV aumenta con cifras de triglicéridos en ayunas > 1,7mmol/l (50mg/dl)531, el tratamiento farmacológico para reducirlas solo se debe considerar para pacientes con alto riesgo y triglicéridos > 2,3mmol/l (200mg/dl) y si no se pueden reducir con modificaciones del estilo de vida. Las intervenciones farmacológicas disponibles son las estatinas, los fibratos, los inhibidores de la PCSK9 y los AGP omega 3 (especialmente el icosapento de etilo en dosis de 2-4g/día) (véase la sección 4.3.2.4.4).

Las recomendaciones sobre el tratamiento de la hipertrigliceridemia se encuentran más adelante.

Las reducciones proporcionales por mmol/l de reducción del cLDL en los eventos vasculares mayores, eventos coronarios mayores, revascularización coronaria e ictus son similares en varones y en mujeres. Además, los efectos relativos de los hipolipemiantes distintos de las estatinas (ezetimiba e inhibidores de la PCSK9 en combinación con estatinas de alta intensidad) también son similares3.

En comparación con la Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias3, en el presente documento se aporta un único límite para identificar a las «personas ancianas» como las de edad ≥ 70 años, en lugar de 75, por coherencia con otras partes de este documento. Como resultado, la clase de recomendación y el nivel de evidencia se han modificado en algunos grupos etarios, específicamente en la categoría de pacientes de 70 a 75 años. Aunque actualmente se utiliza un único límite, es importante subrayar que todos los límites de edad son relativamente arbitrarios y que en la práctica clínica la edad biológica influye en el umbral. Por ejemplo, una persona de 75 años en muy buena forma física puede cumplir los criterios del tratamiento reservado a los menores de 70 años y viceversa, a una persona de 65 años muy frágil se la puede considerar «anciana». Las recomendaciones generales sobre tratamientos hipolipemiantes para pacientes ancianos se resumen más adelante.

La evidencia reciente ha reforzado el papel del cLDL como un factor de riesgo de EA en pacientes ancianos537. La evidencia de ensayos clínicos indica que las estatinas y otros medicamentos hipolipemiantes consiguen reducciones significativas de los eventos vasculares mayores independientemente de la edad538,539. Sin embargo, no hay evidencia tan directa sobre los beneficios de las estatinas en pacientes sin EA documentada. Por debajo de los 70 años, las estatinas se recomiendan para la prevención primaria dependiendo del nivel de riesgo. Por encima de esa edad, el inicio del tratamiento con estatinas para la prevención primaria se puede considerar cuando haya un riesgo (muy) alto, pero se recomienda explícitamente tomar en consideración otros factores, como los modificadores del riesgo, la fragilidad, la estimación del beneficio de por vida, las comorbilidades y las preferencias del paciente (véase la sección 3.2.3.3 y la figura 12). En el caso de deterioro de la función renal o riesgo de interacción medicamentosa, se debe ajustar la dosis de estatinas con cuidado. En cuanto a los objetivos de cLDL, no hay evidencia suficiente que respalde los objetivos en prevención primaria para pacientes ancianos. Aunque el objetivo convencional de cLDL de<2,6mmol (100mg/dl) puede parecer razonable, se debe esperar por los resultados de los ensayos con pacientes ancianos en prevención primaria actualmente en curso (STAREE [STAtin Therapy for Reducing Events in the Elderly]; clinicatrials. gov registration: NCT02099123). La fragilidad, la polifarmacia y los síntomas musculares son factores relevantes que tener en consideración en pacientes ancianos.

La reducción del cLDL de los pacientes diabéticos se ha asociado de manera constante con menos riesgo de ECV. Al igual que la prevención en personas aparentemente sanas, se propone un enfoque gradual para el control lipídico que dependa del riesgo, la estimación del beneficio de por vida, las comorbilidades y las preferencias del paciente (figura 8). Los inhibidores de la PCSK9 también se pueden prescribir a pacientes diabéticos que no alcancen los objetivos de cLDL con estatinas o ezetimiba.

Los pacientes con ERC tienen un riesgo de EA alto o muy alto y una dislipemia característica (triglicéridos altos, cLDL normal y cHDL bajo). El tratamiento doble con estatinas en combinación con ezetimiba (que permite mayores reducciones de cLDL sin aumentar la dosis de estatinas) tiene un efecto beneficioso en los eventos de EA en la ERC543. Sin embargo, para los pacientes con nefropatía en fase terminal, se recomienda no iniciar el tratamiento hipolipemiante (véase las recomendaciones más adelante). Si los pacientes con ERC en tratamiento hipolipemiante entran en fase terminal, se debe mantener el tratamiento.

Se puede identificar a los pacientes que pueden padecer dislipemias genéticas, como la HF heterocigota, por las alteraciones lipídicas importantes o los antecedentes familiares (tabla 1). Un cLDL > 4,9mmol (190mg/dl) en pacientes sin tratamiento previo requiere la evaluación minuciosa de HF. Sin embargo, en presencia de EA prematura o antecedentes familiares, se debe considerar la posibilidad de HF con cifras de cLDL menores. Además de las pruebas genéticas (no siempre asequibles) se recomienda utilizar los criterios del Dutch Clinical Lipid Network (tabla 11) para identificar posibles HF. La HF heterocigota es infrecuente y siempre se debe derivar a expertos en lípidos.

Las recomendaciones sobre el tratamiento de los pacientes con HF se pueden encontrar en la Guía de la ESC/EAS de 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias3.

La PA se debe determinar en condiciones estandarizadas utilizando técnicas auscultatorias o dispositivos (semi)automáticos validados, como se describe en la tabla 14.

Las determinaciones automatizadas de la PA en consulta repetidas pueden mejorar la reproducibilidad de la determinación de la PA. Si el paciente está sentado solo y sin observación, la PA en consulta sin supervisión puede reducir o eliminar el «efecto bata blanca», y los valores de PA en estas condiciones suelen ser más bajos que los de la PA en consulta convencional y más parecidos a la MAPA durante el día o los valores de AMPA. Hay poca información sobre el valor pronóstico de los valores de PA en consulta sin supervisión4.

La MAPA es la media de determinaciones automáticas de la PA durante el día y la noche en 24 h. La MAPA es mejor predictor del daño orgánico mediado por hipertensión y de los desenlaces clínicos que la PA en consulta e identifica la hipertensión clínica aislada (efecto de «bata blanca») y la hipertensión enmascarada (véase más adelante). Los umbrales diagnósticos de la hipertensión son menores con MAPA que con la determinación en consulta (tabla 12)4.

Es la media de todas las determinaciones de PA llevadas a cabo con un monitor semiautomático validado durante al menos 3 días consecutivos (preferiblemente 6-7 días) con determinaciones durante la mañana y la tarde, en sedestación y en una habitación tranquila tras 5 min en reposo. Los umbrales para el diagnóstico de hipertensión con la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA) son más bajos que los umbrales para la PA en consulta (tabla 12). Que los pacientes se determinen la PA puede tener un efecto beneficioso en la adherencia a la medicación y el control de la PA4.

Las recomendaciones clínicas para la AMPA se presentan en la tabla 15.

La hipertensión clínica aislada se define como una PA elevada en consulta con cifras normales en la MAPA o la AMPA. Se presenta en un 30-40% de los pacientes. El riesgo asociado con la hipertensión clínica aislada es menor que con la hipertensión sostenida, pero podría ser más alta que la normotensión. Las personas con hipertensión clínica aislada deben recibir asesoramiento sobre el estilo de vida para reducir su riesgo cardiovascular y se les debe ofrecer la determinación de la PA al menos cada 2 años con MAPA o AMPA debido a las altas tasas de transición a hipertensión esencial. No está indicado por sistema el tratamiento farmacológico para la hipertensión clínica aislada.

La hipertensión enmascarada hace referencia a pacientes con normotensión en consulta pero una PA elevada en MAPA o AMPA. Estos pacientes suelen tener daño orgánico mediado por hipertensión y un riesgo cardiovascular equivalente al de la hipertensión esencial. Es más común en pacientes jóvenes o con normotensión en consulta. Se recomiendan cambios en el estilo de vida para la hipertensión enmascarada, y se debe considerar el tratamiento farmacológico para controlar la PA «fuera de la consulta», con monitorización periódica de la PA, habitualmente con AMPA.

Las intervenciones en el estilo de vida están indicadas para todo paciente con PA normal-alta o hipertensión porque pueden retrasar la necesidad del tratamiento farmacológico o complementar el efecto hipotensor del tratamiento farmacológico. Más aún, la mayoría de las intervenciones en el estilo de vida tienen beneficios para la salud más allá de su efecto hipotensor. Se trata en extenso sobre el estilo de vida en la sección 4.3.

Las decisiones sobre el tratamiento farmacológico en la prevención de la ECV se basan principalmente en el riesgo de ECV absoluto, los factores modificadores del riesgo, las comorbilidades, el beneficio estimado del tratamiento, la fragilidad y las preferencias del paciente. El tratamiento farmacológico para la hipertensión de grado 1 (PAS 140-159mmHg) tiene un nivel de evidencia A para la reducción del riesgo de ECV. Sin embargo, en pacientes más jóvenes, el riesgo de ECV absoluto a 10 años suele ser bajo y se debe considerar los beneficios del tratamiento de por vida y comunicarlos antes de iniciar el tratamiento (figura 6 y sección 3.2.3.6). En muchos de estos casos, el beneficio absoluto de por vida por cada 10 mmHg de reducción de la PAS es de moderado a alto (figura 15) (el beneficio absoluto se ha calibrado en países con riesgo de ECV de bajo a moderado). Además, la presencia de daño orgánico mediado por hipertensión obliga al tratamiento de la hipertensión de grado 1. Se recomienda el tratamiento para la hipertensión de grado 2 (PAS > 160mmHg) no solo porque el beneficio de por vida de la reducción de la PA es grande para casi todos estos pacientes, sino que también es importante la reducción del riesgo de daño orgánico mediado por hipertensión, que puede dar lugar a otras morbilidades como nefropatía, ictus hemorrágico e IC.

Cuando se instaure el tratamiento farmacológico, el objetivo es disminuir la PA al objetivo en 3 meses. La evidencia actual indica que los objetivos de PA en la versión anterior de esta guía2 eran demasiado conservadores, especialmente para pacientes de edad avanzada. Siguiendo el enfoque por pasos (sección 3.2.3.1), ahora se recomienda que el primer paso de tratamiento de todos los pacientes tratados sea una PAS < 140mmHg y una PA diastólica (PAD)<80 mmHg552,554. El intervalo objetivo fundamental de la PAS para pacientes jóvenes (18-69 años) es 120-130mmHg, aunque algunos pacientes tratados pueden conseguir con seguridad cifras de PAS por debajo de estos valores y, si se tolera bien, no hay necesidad de retirar el tratamiento552,554–556. El objetivo fundamental de PAS para los pacientes de 70 o más años es < 140mmHg, y hasta 130mmHg si se tolera552,554–556. Este cambio en el intervalo de cifras objetivo de PA para personas de edad avanzada en comparación con las Guía de la ESC de 20162 está respaldado por la evidencia de que muchos pacientes ancianos pueden conseguir con seguridad estos objetivos terapéuticos, que se asocian con reducciones significativas del riesgo de ictus grave, IC y muerte cardiovascular557,580. También toma en consideración que incluso las PAS más bajas en el grupo de tratamiento intensivo del ensayo SPRINT (media, 124mmHg) probablemente reflejan el intervalo habitual de la PAS en consulta, 130-139 mmHg555. Sin embargo, se reconoce que la evidencia que respalda objetivos más estrictos es menos contundente en caso de personas muy ancianas (> 80 años) y pacientes frágiles. Además, en los muy ancianos y sobre todo los pacientes frágiles, puede ser difícil conseguir los objetivos de PA recomendados debido a la mala tolerancia o la dificultad de obtener mediciones de alta calidad, por lo que vigilar la tolerabilidad y los efectos adversos es de vital importancia en estas poblaciones580.

En comparación con la Guía de la ESC/ESH de 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión, se ha modificado de 65 a 70 años el umbral para identificar a los pacientes «de edad avanzada» por coherencia con otros apartados de esta guía. Aunque se ofrece un único umbral, es importante señalar que en la práctica clínica la edad biológica influye en él. Por ejemplo, una persona de 75 años en muy buena forma física puede cumplir los requisitos del tratamiento reservado para los menores de 70 años y viceversa, a una persona de 65 años muy frágil se la puede considerar «anciana».

Los objetivos de PA para subgrupos de pacientes con diversas comorbilidades se muestran en la tabla 18.

El factor más importante para el beneficio es la magnitud de la reducción de la PA. Raramente se conseguirá el control óptimo de la PA con monoterapia.

Tratamiento doble. Se debe considerar como el inicial de referencia para la hipertensión560–563,565,581. Las únicas excepciones serían los pacientes con una PA basal cercana al objetivo recomendado, que podrían alcanzar el objetivo con un único medicamento, o personas de edad muy avanzada (> 80 años) o muy frágiles, que podrían tolerar mejor una reducción menos intensa de la PA. La politerapia inicial, incluso en dosis bajas, es más efectiva para la reducción de la PA que la monoterapia560,561,565, reduce antes la PA y, por lo tanto, se obtiene una respuesta más heterogénea560,565. Más aún, la politerapia inicial no aumenta el riesgo de efectos adversos560–563. Iniciar el tratamiento con politerapia también ayuda a combatir la inercia terapéutica por la que solo se trata a los pacientes con un medicamento pese a un control inadecuado de la PA562.

Estrategia de un comprimido para la hipertensión. La mala adherencia a los medicamentos hipotensores es una de las principales causas del mal control de la PA y se relaciona directamente con el número de comprmidos581. La politerapia con un único comprimido (si está disponible) es preferible y mejora el control de la PA de la mayoría de los pacientes560–565.

Tratamiento farmacológico recomendado y algoritmo para el tratamiento. Las 5 principales clases de hipotensores han mostrado beneficios en la reducción de eventos cardiovasculares: los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), los bloqueadores beta, los bloqueadores de los canales del calcio (BCC) y las tiacidas o los diuréticos tiacídicos582. La figura 16 muestra un reciente algoritmo para la recomendación de tratamientos basado en la mejor evidencia disponible, consideraciones pragmáticas (como la disponibilidad de comprimidos combinados) y razonamientos fisiopatológicos4. El tratamiento preferible para la mayoría de los pacientes con hipertensión es la politerapia con un IECA o un ARA-II con un BCC o tiacidas/diuréticos tiacídicos566–569. Para los pacientes que requieran tratamiento triple, se debe utilizar una combinación de IECA o ARA-II, BCC y tiacidas/tiacídicos563,570,571. Los bloqueadores beta se deben utilizar con indicaciones especiales (p. ej., angina, tras infarto de miocardio, arritmia o IC-FEr, o como alternativa a los IECA o ARA-II para mujeres en edad fértil)582. No se recomienda combinar un IECA y un ARA-II, pues no producen beneficios adicionales en los resultados y aumentan el riesgo de daño575,576. Se recomiendan modificaciones específicas del algoritmo de tratamiento para los pacientes con EC, ERC, IC y FA4.

El abordaje del estilo de vida es una prioridad para la prevención de la EA y el tratamiento de la DM. La mayoría de las personas con DM son obesas, por lo que el control del peso es crucial. Es posible adoptar diversos patrones dietéticos en los que el predominio de frutas, verduras, cereales integrales y fuentes proteicas poco grasas son más importantes que las proporciones de energía que aporta cada nutriente. Se debe restringir el consumo de sal. Las recomendaciones específicas son limitar las grasas saturadas y trans y el consumo de alcohol, moderar el consumo de carbohidratos y aumentar el consumo de fibra dietética. Una dieta de estilo mediterráneo, en la que las fuentes de grasas se derivan principalmente de aceites monoinsaturados, protege contra la EA. Hay más información en la sección 4.3.2.

La combinación de ejercicio aeróbico y de fuerza es efectiva para prevenir la progresión de la DM2 y para el control glucémico. Los fumadores deben recibir apoyo para la deshabituación tabáquica (véase la sección 4.5). Las intervenciones en el estilo de vida reducen los futuros riesgo microvasculares y macrovasculares y la mortalidad a largo plazo603. Los cambios intensivos en el estilo de vida con dietas hipocalóricas y pérdidas de peso medias de 10kg conllevan la remisión de la DM2 en el 46% de los casos al año y el 36% a los 2 años585. En pacientes con prediabetes hay que evaluar otros factores de riesgo de EA antes (para incentivar mejoras) y después de los cambios en el estilo de vida604.

El UKPDS587 estableció la importancia del tratamiento hipoglucemiante intensivo para reducir el riesgo de ECV de los pacientes con DM de reciente diagnóstico con mejor evidencia en respaldo de la metformina, que sigue siendo el fármaco de primera elección para la mayoría de los pacientes diagnosticados de DM. Se llevaron a cabo 3 ensayos para analizar si se podía reducir los eventos cardiovasculares con un tratamiento de la glucemia más intensivo559,588,596. Sin embargo, se observaron aumentos inesperados de las muertes totales y por EA en el ensayo ACCORD559 y se observó una tendencia similar en el VADT593. Los resultados suscitaron preocupaciones sobre el control intensivo de la glucosa, especialmente en pacientes diabéticos de edad avanzada o con EA preexistente. Los metanálisis posteriores de ensayos relevantes mostraron reducciones de los IAM no mortales y los eventos coronarios, pero sin efectos en los ictus o la mortalidad total605,606. Los metanálisis indican que los beneficios en ECV con una reducción media de la HbA1c del 0,9% a los 5 años fueron menores que con el tratamiento del colesterol y de la PA. Se debe personalizar los objetivos de HbA1c para ajustarlos a las características y las preferencias individuales.

Cuatro ensayos con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4607–610 en pacientes con DM y EA preexistente o en alto de riesgo demostraron no inferioridad (es decir, seguridad), pero no demostraron superioridad en cuanto al riesgo de ECV. Sin embargo, hubo un aumento en la tasa de hospitalizaciones por IC con la saxagliptina en el ensayo AVOR-TIMI 53608.

Ensayos recientes con 2 tipos de fármacos (iSGLT2 y aGLP-1) han demostrado beneficios cardiovasculares independientemente del control de la glucemia y, en los estudios que lo analizaron, el tratamiento basal con metformina596,597,611. Hace poco se ha hecho un metanálisis sistemático de los resultados (figuras 1-4 del material adicional)590,591.

Tres ensayos han demostrado los beneficios CV de los iSGLT2 empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina611–613. Los eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) se redujeron ligeramente, un 14%, con efectos dudosos en los ictus y sin efectos en los infartos de miocardio590. Sin embargo, se observaron reducciones del 24% en la incidencia de hospitalización por IC/muerte por ECV y del 44% en los objetivos renales590. Los beneficios en los MACE fueron evidentes solo en los pacientes con EA al inicio del estudio, pero los beneficios renales y en la IC alcanzaban a los pacientes con DM2 con múltiples factores de riesgo. Sin embargo, en un ensayo más reciente con pacientes con DM2 y EA, se observó que la ertugliflozina era no inferior al placebo en cuanto a los desenlaces de los MACE614. Por lo tanto, no está claro si estos resultados representan un efecto de clase. Otros 4 ensayos con iSGLT2 han demostrado los beneficios de la canagliflozina598 y la dapaglifozina599 en pacientes con ERC (y en el ensayo DAPA-CKD se observaron beneficios similares en personas sin DM) y de la dapagliflozina600 y la empagliflozina601 en pacientes con IC-FEr, y ambos ensayos mostraron beneficios similares a los reportados en pacientes sin DM2.

El patrón específico de los resultados de los ensayos (como la separación temprana de las curvas por hospitalización por IC) indica que los beneficios de los iSGLT2 pueden estar más relacionados con los efectos hemodinámicos cardiorrenales que con la ateroesclerosis600. Aparte de infecciones genitourinarias, las tasas de acontecimientos adversos (incluida la cetoacidosis diabética) fueron bajas por lo general. En un ensayo se observó un exceso de amputaciones y fraturas612, pero no hubo desequilibrios en los demás ensayos. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la importancia de la higiene genitourinaria antes de prescribirles estos medicamentos.

Los aGLP-1 reducen los MACE, la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa aproximadamente un 12%, con una reducción del 9% de los infartos de miocardio y el 16% de los ictus591. Más aún, la IC disminuyó un 9% y el objetivo renal compuesto, un 17%. No es posible explicar los resultados por la reducción de la glucemia, y en diversos ensayos con iSGLT2 y aGLP-1, los análisis de subgrupos han indicado que estos beneficios podrían ser independientes del tratamiento con metformina594–597. La mayoría de los ensayos se llevaron a cabo con pacientes con EA prexistente o, en el ensayo REWIND (Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes), con una proporción significativa de pacientes con riesgo de ECV alto615. Los efectos secundarios de esta clase de fármacos son principalmente náuseas y vómitos, que se pueden reducir con dosificación progresiva. El riesgo de hipoglucemia se puede reducir disminuyendo las dosis de sulfonilureas o insulina.

Los resultados mayormente positivos de estas 2 clases de fármacos (iSGLT2 y aGLP-1) se han traducido en cambios rápidos en los algoritmos de DM, pero con algunas diferencias en la interpretación602. La mayoría de las guías sobre DM, también el informe de consenso de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the Study of Diabetes (EASD) de 2020592, recomiendan la metformina como tratamiento de primera línea, mientras que las GPC de la ESC5 de 2018 recomiendan el tratamiento con iSGLT2 y aGLP-1 sin metformina para pacientes con DM y ECV o con muy alto riesgo de ECV, como se revisó602. Se convocó a un grupo de los equipos de redacción de la ADA/EASD y de las GPC de la ESC616 como panel de expertos. El panel de expertos subrayó las similitudes generales del enfoque y la necesidad de asegurar que los pacientes con DM2, ECV, IC o ERC reciban el tratamiento apropiado con un iSGLT2 o un aGLP-1. El panel concluyó que este tratamiento se debe iniciar independientemente del tratamiento de fondo, el control de la glucemia o los objetivos terapéuticos individuales616. La opinión de la ESC es que la metformina se debe considerar, pero no es un tratamiento de primera línea obligatorio para los pacientes con EA o evidencia de daño de órgano diana. Es cierto que el inicio del tratamiento con metformina para estos pacientes no debe excluir o retrasar el inicio del tratamiento basado en la evidencia con iSGLT2 o aGLP-1. Un análisis de puntuación de riesgo y rentabilidad sería útil para determinar qué pacientes sin EA o evidencia de DOD son candidatos a estos nuevos tratamientos. En los datos mencionados, no hay evidencia de interacción alguna en los beneficios por sexo. Por último, los pacientes con DM2 deben involucrarse en la toma de decisiones tras habérseles explicardo los potenciales beneficios y efectos secundarios de los medicamentos.