Abreviaturas
DM: diabetes mellitus.
ECV: enfermedad cardiovascular.
FG: filtrado glomerular.
HTA: hipertensión arterial.
IMC: índice de masa corporal.
PA: presión arterial.

INTRODUCCIÓN

En 2011 ha quedado patente la relevancia de la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM) como los dos principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) y problema de salud pública de primer orden1,2. En comparación con años anteriores, en los que la publicación de grandes ensayos clínicos copó las principales novedades científicas3, este último año ha destacado la evidencia del impacto de nuevos mecanismos relacionados con la presión arterial (PA), el metabolismo de la glucosa y la DM en la ECV, y sobresalen los ensayos clínicos en el ámbito de la disfunción renal.

EPIDEMIOLOGÍA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Es de mencionar la publicación en 2011 de un documento que recoge un informe de la Asamblea General de Naciones Unidas, aprobado unánimemente, que califica de alta prioridad a las enfermedades no transmisibles, como cáncer, DM, ECV y enfermedad pulmonar obstructiva crónica1. Este documento insta a la concienciación de los estratos políticos, sociales y económicos del papel clave que representan estas enfermedades, que suponen más del 60% de las causas de muerte en el mundo. Igualmente, el informe anual de la American Heart Association, además de actualizar los datos del impacto de las ECV en la morbimortalidad, destaca por su amplia extensión la necesidad de organizar, gestionar y mejorar los sistemas de salud2. Además, a finales de 2011 el Department of Health and Human Services (DHHS) de Estados Unidos dio a conocer la denominada «The Million Heart Initiative»4, cuyo objetivo es evitar la incidencia de 1 millón de infartos en los próximos 5 años mediante la estrategia ABCS, presentada en la tabla 1, que incluye el control de la PA como uno de estos cuatro pilares.

Hipertensión arterial

El análisis comparativo centrado en el perfil de los sujetos con HTA incluidos en el primer y el tercer National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)5 demostró, por una parte, que la prevalencia de HTA se redujo del 43 al 26,1% entre 1971-1975 y 1988-1994 y, por otra, que los sujetos con HTA presentaron valores inferiores de PA y tabaquismo activo, pero mayor prevalencia de DM y obesidad. Además, en el seguimiento la mortalidad por ECV de ambas cohortes fue superior en los pacientes con HTA, con la cardiopatía isquémica como principal causa de muerte. Por último, se verificó una reducción de 3,6/1.000 sujetos en la mortalidad por ECV entre ambos registros en los pacientes con HTA, que fue algo menor (2,6/1.000) en los no hipertensos (fig. 1).

Figura 1. Evolución de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en los sujetos con y sin hipertensión arterial (HTA) incluidos en los National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) I y III5. Valores ajustados por edad y presentados en tasa/1.000 personas/año.

De forma similar, tres publicaciones analizaron la tendencia mundial de los valores de PA sistólica6, índice de masa corporal (IMC)7 y colesterol total8 en las últimas tres décadas. En general se observó una tendencia significativa hacia un mayor IMC7 y un descenso muy leve de los valores séricos de colesterol total8; sin embargo, se observó un descenso significativo en los valores de PA sistólica en todo el mundo, que se reflejó en una menor prevalencia de HTA (fig. 2)6.

Figura 2. Tendencia mundial de los valores de presión arterial sistólica y prevalencia de hipertensión arterial (HTA) no controlada (adaptado de Danaei et al ). IC95%: intervalo de confianza del 95%; PA: presión arterial.

Estos datos coinciden con los datos comparativos de los registros CARDIOTENS 19999 y 2009, presentados en el American College of Cardiology Annual Meeting10 y el Congreso Europeo de Cardiología de 2011. La Sección de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Cardiología diseñó y realizó ambos registros, que incluyeron a pacientes atendidos en consultas externas de cardiología y atención primaria. En el registro de 1999, se reclutó a 32.051 pacientes y en 2009, a 25.856. En el análisis comparativo de pacientes con ECV establecida, entendida como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, se incluyó a los 6.194 reclutados en 1999 y se los comparó con los 4.639 de 2009. Se pudo observar un aumento en la edad media de los pacientes entre ambos registros y un aumento significativo en la prevalencia de todos los factores de riesgo, salvo el tabaquismo. La HTA fue el factor de riesgo más prevalente en ambos cortes y su prevalencia aumentó del 65% (intervalo de confianza del 99% [IC99%], 64,1-65,9) al 85,8% (IC99%, 83,8-87,8). Además, pudo verificarse una reducción significativa en los valores de PA sistólica y diastólica entre ambos registros, que se reflejó en un aumento relativo del 54% en el control de la PA (< 140/90 mmHg): del 36% (35,7-36,3%) al 55,6% (54,8-56,4%). Estos datos revelan que la HTA es el factor de riesgo más prevalente entre los pacientes con ECV.

Desde otro punto de vista, se evaluaron los factores que se asociaban independientemente a la falta de control de la PA, y se observó que la obesidad y el tabaquismo activo se asociaban independientemente a la falta de control de la HTA en pacientes tanto con ECV como sin ella11. Además, se observó que el control de la PA fue prácticamente igual en los pacientes que no tenían ningún tipo de ECV respecto a los que tenían cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca o cualquier otra ECV (fig. 3).

Figura 3. Grado de control de la presión arterial (PA) en función de la presencia o ausencia de enfermedad cardiovascular y cada una de las cardiopatías11. ACV: accidente cerebrovascular; A. periférica: arteriopatía periférica; C. isquémica: cardiopatía isquémica; ECV: enfermedad cardiovascular; FA: fibrilación auricular; I. cardiaca: insuficiencia cardiaca.

Ciertamente, la HTA se ha convertido en el factor de riesgo más prevalente entre los pacientes con ECV. El 70% de todos los pacientes admitidos en un único servicio de cardiología durante 10 meses tenían el antecedente de HTA12; además, entre los 1.007 pacientes incluidos consecutivamente, se observó que los que tenían el antecedente de HTA presentaban mayor prevalencia de otros factores de riesgo y ECV previa. En el seguimiento al año, se observó que la HTA no se asociaba independientemente a mayor mortalidad, pero sí a mayor riesgo de reingreso (considerado como un indicador de calidad asistencial) y la combinación de muerte o reingreso por causa cardiovascular (fig. 4).

Figura 4. Pronostico al año de los pacientes ingresados en un servicio de cardiología en función de la presencia o ausencia de hipertensión arterial (HTA)12.

Como preámbulo al esperado 8th Joint National Committee, diferentes sociedades científicas acordaron una actualización sobre recomendaciones terapéuticas para los pacientes con HTA y cardiopatía isquémica13. Como principal novedad, este documento recomienda abandonar el estudio sistemático de la presencia de DM en este colectivo de pacientes por las dudas acerca del papel pronóstico de estas formas de «nueva DM» detectada mediante sobrecarga oral de glucosa. Otro aspecto relevante es que, además de enfatizar el control de la PA, con el objetivo de mantenerla < 140/90 mmHg, el documento recalca la importancia de la optimización máxima del tratamiento médico, el alivio de los síntomas de angina, control del riesgo cardiovascular total y la rehabilitación cardiaca para minimizar las limitaciones y mejorar el pronóstico.

En este sentido, un subanálisis del registro PAMISCA (Prevalencia de Afectación de Miembros Inferiores en Síndrome Coronario Agudo)14 demostró que la presencia de lesiones de órgano diana se asocian independientemente a mayor mortalidad tras un síndrome coronario agudo, pero únicamente en pacientes con HTA (odds ratio [OR] = 2,4; IC95%, 1,1-5,5). Además, se pudo demostrar que la asociación de estas tres lesiones de órgano diana fácilmente accesibles al diagnóstico (índice tobillo-brazo patológico, hipertrofia ventricular izquierda y filtrado glomerular [FG] < 60 ml/min/1,72 m2) conducía a un riesgo progresivamente superior, de tal forma que la mortalidad fue 10 veces superior en los pacientes que tenían las tres respecto a los que no tenían ninguna (fig. 5).

Figura 5. Mortalidad por cualquier causa de los pacientes con hipertensión tras un síndrome coronario agudo, en función del número de lesiones de órgano diana (A) y en función de la combinación de estas (B). Modificado de Cordero et al14. GFR: filtrado glomerular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; Pat ABI: índice tobillo-brazo patológico.

Diabetes mellitus

Además de su inclusión como una de las prioridades para el abordaje de la prevención integral de enfermedades no transmisibles1, la DM ha ocupado un papel central como factor de riesgo de las ECV. El informe anual de la American Heart Association destaca que la prevalencia de DM ha aumentado en un 61% en Estados Unidos en las últimas dos décadas2. El desarrollo de DM es un tema ampliamente estudiado, aunque sigue habiendo importantes lagunas; este aspecto se analizó en el seguimiento de 17 años de más de 37.000 adultos sin ECV previa15. El objetivo del estudio era analizar el impacto de los cambios en el peso y el IMC en la aparición de DM o enfermedad coronaria demostrada por angiografía. Los sujetos incluidos en el seguimiento tenían una media de edad de 17 años, y probablemente por eso la incidencia de nuevos casos de DM o enfermedad coronaria fue tan baja (el 3,1 y el 0,9% respectivamente). Sin embargo, sí se pudo constatar una asociación independiente entre el IMC en la adolescencia y el desarrollo de DM en la edad adulta (hazard ratio [HR] = 2,76; IC95%, 2,11-3,58), de tal forma que el riesgo de sufrir DM aumentaba un 9,8% por cada incremento de 1 unidad en el IMC (fig. 6). Además, la asociación del IMC con el desarrollo de enfermedad coronaria fue mayor (HR = 5,43; IC95%, 2,77-10,62), y por cada incremento de 1 unidad en el IMC, el riesgo de enfermedad coronaria aumentó un 12%. Un hallazgo interesante fue el análisis de la evolución del IMC a lo largo del tiempo; se observó una correlación discreta (r = 0,68) entre el IMC en la adolescencia y en la edad adulta, pero lo realmente novedoso fue demostrar que el mayor riesgo de DM se concentró en los sujetos que presentaban un IMC elevado en la edad adulta y, sin embargo, el riesgo de enfermedad coronaria más elevado se observó en los que mantuvieron un IMC elevado durante todo el seguimiento. Por lo tanto, los autores defienden que las consecuencias de la obesidad para el desarrollo de enfermedad coronaria son más graduales y crónicas que las que originan la DM.

Figura 6. Riesgo de sufrir diabetes mellitus o enfermedad coronaria en función del índice de masa corporal (IMC) en la adolescencia y en la edad adulta15.

Desde otro punto de vista, el análisis conjunto de más de 97 estudios prospectivos, con más de 820.000 sujetos incluidos, analizó el impacto de la DM en la mortalidad y sus causas específicas16. Como se muestra en la figura 7, la mortalidad fue significativamente superior en los sujetos con DM, tanto varones como mujeres de cualquier edad, aunque el riesgo de mortalidad fue mayor en las edades más jóvenes. La ECV fue la principal causa de muerte (HR = 2,32; IC95%, 2,11-2,56), aunque es destacable que se observó un riesgo relevante de muerte por cáncer de hígado, páncreas, ovario y pulmón con la presencia de DM, al igual que mayor riesgo de muerte por infecciones, neumonía o enfermedades hepáticas. Los riesgos de mortalidad por cualquier causa se atenuaron levemente al incluir la glucemia basal en los modelos multivariables, por lo que se estudió más detalladamente esta interacción. El riesgo de mortalidad por cualquier causa no aumentó linealmente en relación con la glucemia basal, puesto que únicamente se observó un riesgo significativo con valores > 100 mg/ dl; los sujetos no diagnosticados de DM en ningún momento del seguimiento pero que mantuvieron valores de glucemia en la franja de glucemia basal alterada (100-125 mg/dl) presentaron un riesgo significativamente elevado de muerte por cualquier causa. En general, se observó que los pacientes con DM tenían una esperanza de vida 6 años menor y que el 60% de este exceso de muerte era atribuible a la ECV. Por otra parte, un análisis del Womens' Health Study17 demostró que la presencia de valores ligeramente elevados de troponina ultrasensible es predictora de eventos cardiovasculares únicamente en los sujetos con DM, lo que subraya la importancia de la inestabilidad y la vulnerabilidad de las placas ateroscleróticas de estos.

Figura 7. Mortalidad acumulada y por las principales causas en varones y mujeres en función de la presencia de diabetes mellitus16.

El estudio PROSPECT (Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree)18 es una de las publicaciones más relevantes en 2011, por su ambicioso y original diseño para el estudio del desarrollo y la inestabilización de la enfermedad coronaria. El estudio incluyó a 697 pacientes, estudiados mediante histología virtual intracoronaria tras un procedimiento de revascularización percutánea en el contexto de un síndrome coronario agudo. Detalles aparte, el seguimiento a 3 años demostró que la DM, el antecedente de revascularización coronaria previa y las placas caracterizadas como fibroateromas de cápsula delgada (thin-cap fibroatheroma) eran los principales determinantes del desarrollo de nuevos síndromes coronarios agudos. Curiosamente, la HTA también fue un predictor independiente (HR = 1,64; IC95%, 1,03-2,6; p = 0,04), pero este dato no se incluyó en la publicación final y quedó detallado únicamente en la información suplementaria.

Hay que destacar la excelente revisión de los doctores Ferreiro y Angiolillo19 sobre los mecanismos fisiopatológicos específicos de la DM en relación con la agregación plaquetaria en el síndrome coronario agudo. Los autores estudian profundamente las alteraciones y las consecuencias de la DM y la hiperglucemia en la función plaquetaria, como la estimulación de factores de activación, el aumento del calcio intracelular, el recambio plaquetario acelerado o el aumento del estrés oxidativo. Además, revisan extensamente las opciones terapéuticas, enfatizando que en los pacientes con DM suele mantenerse un elevado nivel de agregabilidad plaquetaria a pesar de los tratamientos actualmente disponibles. Finalmente, concluyen que aunque modificar las dosis de estos fármacos represente una opción para optimizar la antiagregación plaquetaria en los pacientes con DM, el futuro parece más esperanzador con los nuevos antiagregantes, e incluso anticoagulantes, ya en fases avanzadas de estudio.

En la revisión de las novedades en HTA y DM de 2010, se resumió el debate sobre el mejor objetivo de PA para los pacientes con DM a raíz de las diferentes guías y recomendaciones publicadas3. El objetivo de PA de 140/90 mmHg para todos los pacientes, incluso los diabéticos, está ampliamente aceptado. Un metaanálisis publicado en 2011, que incluyó 13 estudios aleatorizados y a más de 37.000 pacientes, demuestra que tanto en sujetos con DM como en los que presentan glucemia basal alterada o intolerancia a hidratos de carbono, la reducción de la PA < 130 mmHg no aporta beneficios en protección cardiovascular, salvo un discreto efecto protector contra los accidentes cerebrovasculares20.

Enfermedad renal

La disfunción renal, entendida como cualquier grado de excreción urinaria de albúmina o valor de FG < 60 ml/min/1,72 m2, está claramente establecida como un factor de riesgo cardiovascular independiente2. De hecho, en las guías publicadas conjuntamente por la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Aterosclerosis, se considera como una situación de alto riesgo cardiovascular21.

Sin embargo, una cuestión quedaba parcialmente pendiente respecto a la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica: el beneficio del tratamiento con hipolipemiantes. Por lo tanto, una importante pregunta por contestar sería si la disminución del cLDL con tratamiento hipolipemiante sigue siendo efectiva según aumenta la disfunción renal; este punto lo han aclarado parcialmente los resultados del estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection)22, que se comenta en el apartado de ensayos clínicos.

La disfunción renal se ha situado como una lesión de órgano diana de la HTA, con importantes implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas. En una detallada revisión, los doctores Ruilope y Bakris23 actualizan las interrelaciones relevantes entre las lesiones vasculares y renales ocasionadas por la HTA, y señalan cómo el progresivo deterioro de la función renal contribuye a la inducción de nuevos mecanismos patogénicos que aumentan el riesgo cardiovascular.

Investigaciones previas habían mostrado que los pacientes con insuficiencia renal avanzada tenían mayor posibilidad de sufrir fibrilación auricular, y algunos estudios transversales habían hallado mayor prevalencia de esta arritmia en pacientes con diferentes grados de disminución de la función renal. En un análisis de 10.328 varones y mujeres del estudio ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study)24, se observó que la alteración de la función renal se asociaba claramente con un riesgo alto de fibrilación auricular. De forma similar, los individuos con un cociente albúmina/creatinina elevado, un marcador de daño renal, tenían también mayor riesgo de fibrilación auricular. El FG se estimó con dos métodos (cistatina C y aclaramiento de creatinina) y también se midió el cociente albúmina/creatinina. Con una media de seguimiento de 10,1 años, se identificaron 778 nuevos casos de fibrilación auricular; comparado con individuos cuyo FG era > 90 ml/min, los HR para FA fueron 1,3 (IC95%, 1,1-1,6), 1,6 (IC95%, 1,3-2,1) y 3,2 (IC95%, 2,0-5,0) para FG entre 60-89, 30-59 y 15-29 ml/ min/1,73 m2, respectivamente. De forma similar, se identificó que la presencia de macroalbuminuria se asociaba a un riesgo de 3,2 (IC95%, 2,3-4,5) de sufrir fibrilación auricular y de 2,0 (IC95%, 1,6-2,4) para la microalbuminuria. El riesgo de fibrilación auricular fue particularmente elevado en aquellos que presentaron ambos datos de disfunción renal (HR = 13,1; IC95%, 6,0-28,6).

TRATAMIENTO Y ENSAYOS CLÍNICOS

Hipertensión arterial

A pesar del amplio arsenal de fármacos antihipertensivos de demostrada eficacia en la reducción de las cifras de PA y del riesgo cardiovascular, hay un porcentaje importante de pacientes en los que no se logra un control adecuado, incluso con combinaciones de varios fármacos a dosis plenas. Se considera HTA refractaria o resistente a la que no se controla con una triple combinación farmacológica, incluido un diurético. En los últimos años hemos asistido al desarrollo de técnicas intervencionistas e implantación de dispositivos para el tratamiento de la HTA refractaria, como son la denervación simpática renal percutánea y la terapia de activación barorrefleja carotídea. La inervación simpática renal contribuye al desarrollo y la perpetuación de la HTA, por lo que hace años se había recurrido a la simpatectomía quirúrgica no selectiva en casos de HTA maligna; esta intervención era eficaz en la reducción de las cifras de PA, pero con importantes complicaciones en otros órganos vecinos. En los últimos años se ha desarrollado la denervación percutánea endovascular selectiva en las arterias renales, pues los nervios eferentes y aferentes simpáticos están adyacentes a la pared arterial, y se puede actuar sobre ellos mediante un catéter de radiofrecuencia25.

El estudio Symplicity HTN-226 es el primer ensayo clínico internacional, multicéntrico, prospectivo y aleatorizado que empleó esta técnica para el tratamiento de la HTA; sus resultados se presentaron en el Congreso de la American Heart Association de 2010. El estudio incluyó a 106 pacientes con HTA refractaria y PA basal ≥ 160 mmHg (≥ 150 mmHg en diabéticos tipo 2), que fueron aleatorizados a denervación renal más el tratamiento previo o a continuar solo el tratamiento previo (grupo control), en 24 centros. Las diferencias entre los grupos en la PA a los 6 meses fueron de 33/11 mmHg (p < 0,01); no hubo complicaciones graves en la intervención o con el dispositivo ni diferencias en eventos adversos27. Posteriormente, se han conocido resultados de su aplicación clínica, como los comunicados por Lambert et al28 de sus primeros 25 casos tratados, en los que a los 3 meses se consiguió una reducción media de PA de 22,5/14,4 mmHg, y 9,2/4,0 mmHg en la PA media medida por monitorización de 24 h; hubo un 20% de no respondedores (reducción < 10 mmHg) y en 6 pacientes hubo un cambio de patrón de no-dipper a dipper, lo que se relacionó con una buena respuesta.

Por otra parte, la estimulación de barorreceptores carotídeos inhibe la actividad simpática y activa el sistema nervioso parasimpático, con lo que disminuye la frecuencia cardiaca, aumenta la dilatación y disminuye la rigidez vascular, y en los riñones aumenta la natriuresis y disminuye la secreción de renina, lo que se traduce en un descenso de las cifras de PA. La terapia de activación barorrefleja consiste en un generador subcutáneo infraclavicular conectado a dos electrodos que se sitúan a nivel de ambos senos carotídeos, que se activan con estímulos eléctricos de 4-6 V. Hasta la fecha se han publicado los resultados de dos ensayos clínicos: el estudio en fase 2 DEBuT29 y el ensayo en fase 3 PIVOTAL30. En el primer ensayo se incluyó a 45 pacientes en diversos hospitales de Europa, diagnosticados de HTA refractaria, con una ingesta media de 5,5 fármacos antihipertensivos; la reducción media de la PA fue 38/22 mmHg al año y llegó a 53/29 mmHg a los 5 años; se redujeron en 1,6 los fármacos antihipertensivos29. Por otra parte, el estudio PIVOTAL era un ensayo aleatorizado a doble ciego, sobre 265 pacientes con HTA refractaria a los que se implantó el dispositivo, pero en un grupo (A) se activó desde el inicio y en el otro (grupo B), después de 6 meses. Al cabo de 1 año, en ambos grupos un 50% de los pacientes presentaban una PA sistólica < 140 mmHg30; además, se observaron más complicaciones que lo esperado con la implantación del dispositivo y hasta 1/4 pacientes sufrió alguna complicación relacionada con el procedimiento.

Diabetes mellitus

Tras la polémica suscitada por el aumento de complicaciones cardiovasculares de algunas estrategias hipoglucemiantes y la retirada de la rosiglitazona, ya comentado en la revisión de 2010, la seguridad cardiovascular se ha posicionado como un requisito fundamental en los ensayos clínicos en el contexto de la DM. En esta línea destaca llamativamente el seguimiento de los 107.806 habitantes de Dinamarca que iniciaron tratamiento con un antidiabético oral en monoterapia entre 1997 y 2006, y que arrojó unos resultados tan sorprendentes como que, en comparación con la metformina, los demás tratamientos se asociaban a mayor riesgo de muerte por cualquier causa31; estos resultados se observaron con glimepirida (HR = 1,32; IC95%, 1,24-1,40), glibenclamida (HR = 1,19; IC95%, 1,11-1,28), glipizida (HR = 1,27; IC95%, 1,17-1,38) y tolbutamida (HR = 1,28; IC95%, 1,17-1,39) en pacientes con y sin infarto previo. Hay que destacar que entre estos fármacos no había ningún inhibidor de las DDP-4 y, de hecho, en los meses previos se había publicado un metaanálisis que demostraba la seguridad e incluso el beneficio cardiovascular de la saxagliptina32.

A este respecto, el Cycloset Safety Trial33 publicó la seguridad y la eficacia como antidiabético oral del tratamiento con bromocriptina de liberación rápida, un agonista selectivo de los receptores dopaminérgicos D2 centrales. Se observó buena tolerancia del tratamiento activo, eficacia en el control metabólico y beneficio en la reducción de complicaciones cardiovasculares (HR = 0,60; IC95%, 0,37-0,96). En cuanto a la seguridad, también se dieron a conocer los resultados de dos estudios aleatorizados de dapagliflozina, un inhibidor selectivo del cotransportador 2 de sodio-glucosa que reduce la hiperglucemia mediante el aumento de la excreción urinaria de glucosa de manera independiente de la insulina, uno frente a placebo en términos de reducción de la glucohemoglobina y práctica ausencia de hipoglucemias34 y otro frente a una sulfonilurea35.

Respecto al tratamiento antiagregante, hay que destacar la publicación del estudio OPTIMUS-3 (Optimizing anti-Platelet Therapy in Diabetes Mellitus)36, que demostró que en pacientes con DM, cardiopatía isquémica y tratamiento previo con ácido acetilsalicílico, el tratamiento con prasugrel es superior al clopidogrel en la inhibición de la actividad plaquetaria.

En 2011 no se han dado a conocer los resultados de grandes estudios, en comparación con años anteriores, en los que la publicación de ensayos clínicos copó las novedades en el campo de la DM. Sin embargo, sí se han publicado subanálisis muy interesantes de estudios centrados en los pacientes diabéticos. Un subanálisis del estudio BARI-2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes)37, cuyos resultados principales se comentaron en revisiones de años anteriores3, demuestra que, en pacientes con DM y enfermedad coronaria estable, la revascularización asociada al tratamiento médico es superior al tratamiento médico sólo respecto al empeoramiento de la angina y la necesidad de nueva revascularización. En un contexto clínico similar, un subanálisis del estudio COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation)38 demostró que la DM era un predictor independiente de mortalidad o infarto agudo de miocardio, independientemente de la estrategia de tratamiento que recibieran los pacientes (fig. 8).

Figura 8. Incidencia del objetivo primario del estudio COURAGE en función de la presencia de diabetes mellitus (DM) y/o síndrome metabólico (SM)38.

Igualmente, un subanálisis del estudio ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through COMbination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension)30 demostró que en los pacientes con DM, con o sin ECV, el tratamiento combinado de amlodipino y benazepril fue superior en la reducción del objetivo primario (muerte por causa cardiovascular o evento cardiovascular). Es importante destacar que esta diferencia en eventos se observó a pesar del igual control de la PA. Estos datos refrendan la superioridad del empleo combinado del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un antagonista del calcio en pacientes con DM, al igual que lo ha demostrado en pacientes con HTA en términos de mortalidad, complicaciones cardiovasculares y protección renal3.

Nefropatía

A pesar de que los estudios epidemiológicos han mostrado que la utilización de estatinas en individuos con enfermedad renal muy avanzada, en diálisis, se acompaña de una reducción de la mortalidad cardiovascular, los ensayos clínicos realizados en esta población no han obtenido los resultados beneficiosos esperados. El estudio 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse)39, que aleatorizó a 1.255 pacientes diabéticos en hemodiálisis a placebo o a 20 mg de atorvastatina, no demostró un beneficio en el objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal e ictus), a pesar de una reducción muy significativa de las cifras de colesterol. Posteriormente, el estudio AURORA (A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events)40 aleatorizó a 2.775 pacientes en hemodiálisis a 10 mg de rosuvastatina o a placebo y, a pesar de obtenerse reducciones muy significativas de los valores de cLDL (43%) y proteína C reactiva (11,5%), la administración de rosuvastatina no tuvo efecto en el objetivo primario compuesto de infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal y muerte cardiovascular ni en los componentes individuales del objetivo primario. Tampoco demostró efecto significativo alguno en todas las causas de mortalidad.

El estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection)22 reclutó a 9.270 pacientes con enfermedad renal crónica, 3.023 en diálisis y 6.247 que no, sin historia conocida de infarto de miocardio o revascularización coronaria. Se asignó a los pacientes aleatoriamente a simvastatina 20 mg más ezetimiba 10 mg/día o a placebo, para intentar alcanzar una reducción de 1 mmol (39 mg/dl) en la concentración de cLDL. El objetivo principal fue el primer evento aterosclerótico mayor (infarto no mortal, muerte coronaria o ictus no hemorrágico, o cualquier procedimiento de revascularización arterial). El grupo de pacientes que recibieron simvastatina más ezetimiba alcanzó una diferencia en LDL de 0,85 mmol/l, durante una media de seguimiento de 4,9 años. Como se muestra en la figura 9, esta reducción condujo a una disminución del riesgo relativo del 17% en los eventos ateroscleróticos mayores (el 11,3 frente al 13,4%; RR = 0,83; IC95%, 0,74-0,94). Los pacientes de la rama de tratamiento activo tuvieron una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de infarto de miocardio no mortal o mortalidad por enfermedad coronaria (el 4,6 frente al 5,0%; RR = 0,92; IC95%, 0,76-1,11; p = 0,37), y sí se observó una reducción significativa del ictus no hemorrágico (el 2,8 frente al 3,8%; RR = 0,75; IC95%, 0,60-0,94; p = 0,01) y procedimientos de revascularización arterial (el 6,1 frente al 7,6%; RR = 0,79; IC95%, 0,68-0,93; p < 0,01). No hubo aumento del riesgo de miopatía, hepatitis, coledocolitiasis o cáncer ni aumento significativo de muerte por cualquier causa o de muerte de origen no vascular (el 14,4 frente al 13,2%; p = 0,13). Por lo tanto, el estudio SHARP concluye que la reducción de las cifras de cLDL conseguida con la combinación de simvastatina 20 mg más ezetimiba disminuye la incidencia de eventos ateroscleróticos mayores en pacientes con enfermedad crónica avanzada y demuestra la eficacia y la seguridad de ezetimiba, previamente cuestionada.

Figura 9. Curvas de incidencia de eventos en el seguimiento del estudio SHARP22.

Por último, el estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention)41 investigó si el tratamiento con un antagonista del receptor de la angiotensina II, olmesartán, podría retrasar o prevenir la aparición de microalbuminuria en pacientes con DM2 y normoalbuminuria. De forma aleatorizada, a doble ciego, multicéntrica y controlada, se asignó a 4.447 pacientes a recibir 40 mg/día de olmesartán o placebo, durante una media de 3,2 años; además, se podía utilizar otros tratamientos antihipertensivos adicionales, inhibidores del sistema renina-angiotensina, para reducir la PA a menos de 130/90 mmHg. El objetivo primario fue el tiempo hasta el primer comienzo de albuminuria y el objetivo secundario, el tiempo hasta el primer evento renal o cardiovascular. El objetivo de PA < 130/80 mmHg se alcanzó en cerca del 80% de los pacientes que tomaban olmesartán y en el 71% de los que tomaban placebo. Desarrollaron microalbuminuria el 8,2% de los pacientes en el grupo de olmesartán frente al 9,8% del grupo placebo; además, el tiempo hasta el comienzo de la microalbuminuria se incrementó en un 23% con olmesartán (fig. 10). La tasa de eventos cardiovasculares no mortales fue baja en ambos grupos de tratamiento (el 3,6% en el grupo de olmesartán frente al 4,1% en el de placebo; p = 0,37), pero sí hubo mayor número de eventos cardiovasculares mortales en los pacientes que recibieron olmesartán: 15 pacientes (0,7%) frente a 3 (0,1%) (p = 0,01). Esta diferencia se atribuyó, al menos en parte, a la mayor tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria preexistente (el 2,0 frente al 0,2%; p = 0,02). Por lo tanto, el estudio concluye que el tratamiento con olmesartán se asocia con un retraso en la aparición de microalbuminuria, a pesar de que el control de PA fue excelente en ambos grupos. La alta cifra de eventos cardiovasculares mortales en el grupo de pacientes tratados con olmesartán con enfermedad coronaria previa es motivo de gran preocupación. Este estudio ha estado rodeado de gran polémica, y de nuevo se constata la existencia de una «curva en J» para el descenso de la PA y se avala el reanálisis de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología que señalaban que el objetivo de PA debe ser 130-139/80-90 mmHg, ya comentado en la revisión de 20103.

Figura 10. Incidencia acumulada de microalbuminuria en el estudio ROADMAP41.

ARTÍCULOS PREMIADOS POR LA SECCIÓN DE HIPERTENSIÓN, EL GRUPO DE TRABAJO DE CORAZÓN Y DIABETES Y EL GRUPO CARDIORRENAL

1.er Premio: Mejor artículo publicado en REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA: Aspirina, analgésicos y riesgo de hipertensión arterial en la Cohorte SUN42

A pesar de la evidencia de los efectos vasoconstrictores y de retención hidrosalina de la mayoría de los analgésicos disponibles, hay datos contradictorios de estudios observacionales sobre la aparición de HTA en relación con su consumo. En este trabajo se analizó la asociación entre consumo de ácido acetilsalicílico u otros analgésicos en una población de casi 10.000 individuos sanos, con una media de edad de 36 años. Tras un seguimiento de 51 meses, se identificaron 543 casos nuevos de HTA y se demostró que el consumo habitual de ácido acetilsalicílico (2 o más días/semana) se asoció con un mayor riesgo de HTA (HR = 1,45) y también la ingesta de otros analgésicos diferentes del ácido acetilsalicílico (HR = 1,69), tras ajustar por diversos factores de confusión. Aunque faltan datos sobre los diferentes analgésicos, dosis y fórmulas galénicas, como se comenta en el editorial que acompaña la publicación del artículo, los resultados son muy relevantes e invitan a nuevos estudios desde la perspectiva de la salud pública43.

Mejor artículo publicado en inglés: Differential prognostic effect of systolic blood pressure on mortality according to left-ventricular function in patients with acute heart failure45

En este artículo publicado en European Journal of Heart Failure, Núnez et al analizaron a 1.049 pacientes consecutivos ingresados por insuficiencia cardiaca aguda. La media de edad era de 73 años, un 53% eran mujeres, y tras 18 meses de seguimiento la mortalidad fue del 33%. En el análisis principal se comparó a los 288 pacientes que tenían una fracción de eyección de ventrículo izquierdo ≤ 40% con los 587 que presentaban FE ≥ 50%, evaluando la relación entre mortalidad y PA sistólica en el ingreso. Los resultados corroboran los de estudios previos, que habían demostrado la asociación entre valores más bajos de PA sistólica y mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica, pero en este trabajo se demuestra también esta relación en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y función sistólica conservada. Una diferencia destacable es que, mientras en los casos de disfunción sistólica la relación es lineal (desde PA sistólica < 120 hasta > 180 mmHg), cuando la función sistólica es > 50% la relación es tipo curva en J: con aumento de la mortalidad cuando la PA sistólica supera los 180 mmHg (fig. 11).

Figura 11. Riesgo relativo de muerte en relación con los valores de presión arterial sistólica al ingreso, en los diferentes grupos de pacientes según su fracción de eyección (FE)45.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

*Autor para correspondencia: Departamento de Cardiología,
Hospital Universitario de San Juan, Ctra. Valencia-Alicante s/n, 03550 San Juan de Alicante, Alicante, España.
Correo electrónico: acorderofort@gmail.com (A. Cordero).