Aunque los objetivos para la concentración plasmática de lípidos han ido revisándose a la baja, no hay un consenso unánime acerca de si se debe tratar el colesterol unido a lipoproteínas de baja intensidad (cLDL) según objetivos o no1,2.
En 2014, la guía estadounidense (American Heart Association/American College of Cardiology)3 recomendaba el «dispara y olvida» basándose en que la potencia de la estatina seleccionada estaba más acorde con el riesgo cardiovascular (RCV) del paciente que con el objetivo final para este.
El 31 de agosto de 2019 se publicó la guía de la Sociedad Europea de Cardiología4, que recomienda un cLDL <116mg/dl para población con bajo riesgo (< 1%). Esta recomendación ya se encontraba en la anterior guía de 20165, pero con una gran diferencia: entonces se recomendaba «sin intervención en lípidos» cuando el cLDL estuviese en 155-190mg/dl y el RCV fuese <1%, y ahora se señala que «se debe considerar el tratamiento farmacológico» si las cifras de cLDL están entre 116 y 190 mg/dl aunque el RCV sea el mismo (véase la tabla 5 de ambas guías)4,5.
Así, me planteo cuántos de mis pacientes, sin considerar su RCV, tienen el cLDL <116mg/dl sin recibir tratamiento. E incluso cuántos lo tienen con tratamiento. Al revisar los análisis solicitados la última semana, más del 70% tenían cifras >116mg/dl, es decir, necesitarían tratamiento farmacológico. Al utilizar una base de datos mayor6, sin considerar diabetes ni RCV, se obtiene un porcentaje similar de pacientes que habría que tratar.
Ante la posibilidad de incrementar tantos tratamientos, profundicé en las recientes recomendaciones (pág. 22)4: el cLDL <116 en individuos con bajo riesgo se sustenta en la referencia 36, de 2012, firmada por Mihaylova et al.7 (también firmante de la guía de 20194). Es decir, la actual guía utiliza un artículo de 2012 para apoyar recomendaciones del año 2019…
Este trabajo no plantea objetivo alguno de control, ni mucho menos 116, sino que se centra en los eventos evitables en poblaciones con diferente RCV disminuyendo 1 mmol el cLDL (38 mg/dl), con un número de pacientes que es necesario tratar nada despreciable, por cierto7.
¿De dónde sacan los autores de la actual guía este 116? En la guía de 2016 de estos mismos autores, ¿hay referencia a este artículo de 2012? Recordemos que en 2016 se recomendaba no intervenir si el cLDL estaba entre 155 y 190 mg/dl (pág. 13, tabla 5)5, textualmente: «las personas con riesgo bajo deben recibir asesoramiento médico para mantenerse en ese estado» (referencias 61-71); asimismo, en la página 17 se lee: «… el grupo de trabajo opina que la elección de un objetivo de cLDL determinado está abierto al debate…» (referencias 65 y 66).
Pues bien, la referencia 66 que sustenta las 2 anteriores afirmaciones es la misma referencia 36 de la guía de 2019 firmada por Mihylova et al.7.
Como resumen, la guía europea de 20194 cita una referencia de 20127 para recomendar los objetivos de cLDL de los pacientes con bajo riesgo, pero en 20165 utiliza esa misma referencia para apoyar otras recomendaciones diferentes.
¿Qué significa esto? Y si realmente fuese adecuado intentar un objetivo <116 mg/dl para los pacientes con bajo riesgo, lo que supone medicar a alrededor del 70% de la población, ¿habría algún sistema sanitario que lo pudiese soportar?
