INTRODUCCIÓN

Las vías accesorias múltiples en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) varían según los diversos estudios del 5 al 15% 1-3 . Se ha descrito que la presencia de vías accesorias múltiples representa un riesgo aumentado de que los pacientes presenten fibrilación ventricular y muerte súbita 4,5 .

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 20 años de edad. Presentó un episodio sincopal precedido de palpitaciones. En el momento del ingreso el examen físico demostró hipotensión arterial y pulso filiforme e irregular. En el electrocardiograma se observó taquiarritmia con QRS ancho y frecuencias superiores a 300 lat/min, lo que indicaba fibrilación auricular conduciendo con preexcitación. Fue medicado con 150 mg de amiodarona intravenosa, revirtiendo a ritmo sinusal. El electrocardiograma en ritmo sinusal presentaba onda delta indicativa de preexcitación ventricular a través de una vía accesoria posteroseptal izquierda. El ecocardiograma descartó la presencia de anomalías estructurales.

Estudio electrofisiológico y ablación

Como se ha descrito previamente 6 , el estudio electrofisiológico se realizó en ayunas, previo consentimiento informado del paciente, bajo anestesia local y previa sedación con 10 mg de diazepam oral. En la estimulación auricular decremental se observaron distintos patrones de preexcitación. El mapeo detallado del anillo mitral, durante el ritmo sinusal, puso de manifiesto una activación ventricular más precoz en localización lateral izquierda (fig. 1A).

La aplicación de radiofrecuencia produjo un cambio en la preexcitación indicativa, en ese momento, de vía accesoria posteroseptal derecha (fig. 1B).

Se realizaron mapeo y ablación en dicha zona, apareciendo una tercera morfología de preexcitación medioseptal (fig. 1C).

La ablación en dicha área desenmascaró una cuarta vía accesoria que el mapeo del anillo auriculoventricular localizó en la zona posterolateral derecha, realizándose ablación (fig. 1D).

Posteriormente a la ablación de las 4 vías accesorias, en el electrocardiograma se observó la persistencia de onda delta con intervalo PR corto e intervalo HV de 20 ms. La estimulación auricular demostró conducción decremental sin modificación del intervalo HV ni en el patrón de preexcitación y con bloqueo suprahisiano en el nodo AV. En la estimulación ventricular se detectó disociación ventriculoauricular. En la estimulación hisiana no se observaron cambios en la morfología del QRS, presentando la misma morfología que la observada durante la taquicardia ortodrómica y el ritmo nodal que apareció durante la aplicación de radiofrecuencia sobre la vía accesoria medioseptal (fig. 2).

Estos hallazgos indicaban la presencia de fibras fascículo-ventriculares, y confirmaban la efectividad del procedimiento de ablación de las 4 vías accesorias. La duración total del procedimiento fue de 210 min y el tiempo total de fluoroscopia fue de 45 min.

DISCUSIÓN

La incidencia de vías accesorias múltiples en el síndrome de WPW varía según los distintos laboratorios, y oscila entre el 5 y el 15% 1-3 ; en nuestra serie la incidencia es del 14% (84 de 597 pacientes entre enero de 1992 y marzo de 1997). La ablación de múltiples vías accesorias en una misma sesión ya ha sido previamente publicada 7 . Los pacientes portadores de vías accesorias múltiples tienen más incidencia de fibrilación auricular que los pacientes portadores de 1 sola vía 1-2,4 . Nuestro paciente era portador de 4 vías accesorias auriculoventriculares, todas abiertas y asociadas, posiblemente, a fibras fascículo-ventriculares. No existe en nuestro paciente una demostración inequívoca de la presencia de estas fibras, puesto que en ningún momento éstas se pudieron bloquear con alargamiento concomitante del intervalo HV al tener el nodo auriculoventricular un período refractario superior al período refractario de las teóricas fibras fascículo-ventriculares. Sin embargo, la presencia de preexcitación con HV corto, que no se modifica con la estimulación auricular ni durante el ritmo nodal, sugiere de forma importante su presencia, aunque no puede descartarse completamente que se trate de un trastorno de conducción intraventricular. No existen comunicaciones sobre la presencia de 4 vías accesorias en el contexto de un síndrome de WPW asociadas a fibras fascículo-ventriculares.

Los resultados del presente caso clínico demuestran la complejidad del síndrome de WPW y la seguridad y eficacia de la ablación por radiofrecuencia en pacientes portadores de vías accesorias múltiples.