La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) describe el empeoramiento rápido de los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca (IC)1, que conduce generalmente a una hospitalización. Se trata de un trastorno que pone en peligro la vida y constituye el diagnóstico más frecuente en los pacientes que presentan una dificultad respiratoria aguda2,3. La denominación de ICA se extiende también a menudo a los pacientes con un deterioro más gradual, que presentan una disnea de esfuerzo creciente y un empeoramiento del edema periférico, y por este motivo se ha acuñado el término de «IC hospitalizada», que refleja con mayor exactitud el problema clínico4. Aunque el empeoramiento del edema periférico pueda parecer menos alarmante que el edema pulmonar, es posible que comporte un peor pronóstico, debido a que refleja un fallo biventricular en vez de tan solo una insuficiencia ventricular izquierda5.

La IC es frecuente6 y se ha producido un aumento constante de los ingresos hospitalarios por ICA a lo largo de la última década7–9. Se prevé que el envejecimiento de la población y la mejora de la supervivencia después del inicio de la enfermedad cardiovascular aumenten en mayor medida la incidencia y la prevalencia de la IC10. La mayoría de las personas que fallecen a causa de enfermedades cardiovasculares desarrollan primero una IC11. El tratamiento de la IC constituye un verdadero reto interdisciplinario que requiere la colaboración de diversos especialistas (figura).

Figura.

Abordaje multidisciplinario de la insuficiencia cardiaca. IC: insuficiencia cardiaca; UCI: unidad de cuidados intensivos.

(0.2MB).

Los pacientes que experimentan una ICA pueden contactar con los servicios de emergencias médicas (SEM) debido a la aparición de síntomas agudos como disnea, síncope, palpitaciones o dolor torácico. En un análisis de 4.083 contactos consecutivos con el SEM en Dinamarca se observó que la IC fue el diagnóstico principal de alta en un 3,1% de los casos12. Sin embargo, la ICA puede estar también presente en pacientes con otros diagnósticos principales, como los de síndrome coronario agudo, arritmia o valvulopatía. Basándose tan solo en los signos físicos y los síntomas, el diagnóstico prehospitalario de ICA puede resultar difícil13–15. Los estudios realizados sobre la exactitud del diagnóstico y el tratamiento de la ICA por parte de los SEM han observado unos porcentajes de error que van del 914 al 23%15. Aunque el tratamiento del SEM mejora globalmente la supervivencia de los pacientes con ICA13,16, un diagnóstico y un tratamiento erróneos pueden comportar, en cambio, un aumento de las tasas de mortalidad16. La organización y la estructura de los SEM son diversas según las regiones geográficas, y pueden incluir la participación de personal paramédico, técnicos, enfermeras y médicos. En consecuencia, los estudios realizados sobre los resultados del tratamiento de los SEM en la ICA son difíciles de comparar. Sin embargo, la colaboración interdisciplinaria de los equipos de los SEM, así como la transferencia bien estructurada de los pacientes al médico del hospital, son probablemente importantes en la asistencia urgente de la ICA. Serán necesarias nuevas investigaciones para mejorar la atención prehospitalaria de los pacientes con ICA.

Los servicios de urgencias desempeñan un papel importante en la asistencia de los pacientes con ICA, pues es frecuente que estos acudan a los hospitales locales (por sí mismos o a través del SEM). De hecho, la mayor parte de los casos de IC se diagnostican inicialmente en el hospital y no en atención primaria17. Más del 80% de los pacientes con ICA atendidos en servicios de urgencias ingresan en el hospital, y este porcentaje se ha mantenido durante gran medida inalterado en los últimos 5 años8. Es crucial que los médicos del servicio de urgencias identifiquen la forma de presentación clínica de la ICA, puesto que un diagnóstico correcto constituye un requisito para el éxito terapéutico1. Los estudios realizados indican que las decisiones de tratamiento y asistencia que toman los médicos del servicio de urgencias tienen una repercusión directa en la morbilidad, la mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria, y todo ello afecta a los costes18–20. Se ha descrito que la exactitud del diagnóstico de la ICA en los servicios de urgencias oscila entre el 7121 y el 95%22. Los pacientes con ICA atendidos en servicios de urgencias de alto volumen parecen alcanzar unos resultados clínicos mejores que aquellos que acuden a servicios de urgencias de un volumen bajo18. Por otra parte, los casos de ICA pueden darse también tras el ingreso en cualquier sala del hospital, ya sea como consecuencia de otro problema cardiovascular (p. ej., síndrome coronario agudo/arritmia), por presentar una enfermedad cardiaca como complicación de un problema no cardiaco ((p. ej., pacientes con fractura de cadera que con frecuencia son ancianos y tienen hipertensión o enfermedad coronaria), o como complicación iatrogénica ((p. ej., reposición excesiva de líquidos en salas de cirugía).

Los resultados clínicos en la IC son mejores en los pacientes que ingresan para recibir atención del personal médico especialista en cardiología, o en cuya asistencia participa un especialista en IC23–26. Los primeros días de hospitalización son un periodo de alto riesgo para el paciente, y en ellos es preciso esclarecer o modificar el diagnóstico, abordar los factores reversibles, iniciar tratamientos basados en la evidencia, tratar la comorbilidad y programar el tratamiento posterior al alta. En consecuencia, la guía para la prestación de asistencia en la IC de los European Society of Cardiology Heart Failure Association Standards recomienda que todos los centros de referencia de hospitales terciarios/docentes/universitarios dispongan en su equipo/cuerpo docente de cardiología de especialistas con un conocimiento experto y un interés específico por la IC. Lo ideal es que un 25% del equipo médico de cardiología de los centros de referencia de hospitales terciarios/docentes/universitarios tenga competencia específica en IC27.

Según cuál sea la forma de presentación clínica y la causa de la ICA, en la asistencia global del paciente pueden intervenir otros especialistas hospitalarios (tabla).

Tras el alta se producen varias transiciones de la asistencia, como la del servicio de urgencias a la unidad de cuidados intensivos, de la unidad de cuidados intensivos a la sala, y de la sala al domicilio. Estas transiciones se asocian a menudo a cambios en la medicación del paciente: pueden suspenderse o iniciarse tratamientos establecidos en las guías, o pueden modificarse las dosis o la forma de administración28. Cualquier fallo en la comunicación durante las transiciones entre unidades hospitalarias se refleja a menudo en las pautas de medicación y puede influir negativamente en la asistencia prestada al paciente29,30. La suspensión o la reducción de la dosis de tratamientos establecidos en las guías se aplica a menudo tan solo como medida temporal, pero una mala organización de la asistencia puede llevar a que, una vez resuelto el problema, no se reinstauren tratamientos que pueden salvar la vida del paciente. La transición del uso de diuréticos por vía intravenosa a la vía oral requiere también una considerable experiencia. En estudios prospectivos se ha observado que en más del 50% de los pacientes ingresados en el hospital hubo al menos una discrepancia no pretendida entre la medicación ambulatoria crónica y la pauta de tratamiento durante el ingreso29,31. Nuevamente, pues, la reconciliación de la medicación llevada a cabo por los farmacéuticos clínicos puede mejorar la adherencia al tratamiento32. Las transiciones entre unidades hospitalarias contribuyen a prolongar la duración de la estancia y a producir errores de comunicación. El camino seguido en la asistencia debe intentar reducir al mínimo la necesidad de esas transiciones. Cuando se produce una transición entre unidades hospitalarias, todo el personal involucrado debe mantener la comunicación de un modo profesional para evitar errores involuntarios en el tratamiento.

Tras la hospitalización por IC, la tasa de reingresos en 30 días se aproxima al 25-50%33. Los estudios que han investigado los factores que determinan los reingresos por IC han identificado la comorbilidad y los indicadores de la gravedad de la IC como factores de riesgo para la rehospitalización por esta causa34–36. Además, los pacientes con un nivel educativo limitado y los que tienen como lengua materna un idioma extranjero tienen más probabilidades de comprender peor su estado, y presentan unas tasas más altas de reingreso en 30 días37. Los programas de tratamiento de la enfermedad de base hospitalaria, así como la planificación del alta a cargo de personal de enfermería, reducen las tasas de rehospitalización de los pacientes con IC. Por desgracia, no se ha observado que las intervenciones basadas fundamentalmente en la educación sanitaria del paciente reduzcan las tasas de reingreso ni de mortalidad33,38–41. La National Heart Failure Audit for England and Wales incluyó más de 75.000 pacientes con un diagnóstico principal de alta de IC. Alrededor de la mitad fueron objeto de un seguimiento por parte de un equipo de especialistas en IC, y ello se asoció a unos resultados clínicos sustancialmente mejores: la mortalidad a 3 años fue del 70% en los pacientes sin seguimiento por especialistas, frente al 50% en los que sí recibieron esta asistencia especializada42. En un análisis del programa Get With The Guidelines®, que incluyó a 57.969 pacientes hospitalizados por IC entre 2005 y 2010, se observó que se remitió a un programa de asistencia especializada en la IC menos de una quinta parte de ellos. Paradójicamente, aquellos con un peor pronóstico fueron los que tuvieron una menor probabilidad de ser remitidos43.

Así pues, un aumento de la disponibilidad de programas de tratamiento de la IC y una optimización de la elección del programa adecuado podrían incrementar la calidad y la efectividad de la asistencia. Contar con un equipo bien coordinado de cardiólogos, médicos generales, enfermeras y personal auxiliar de apoyo parece importante para que haya una transición integrada y sin solución de continuidad de la asistencia en régimen de hospitalización al contexto ambulatorio44.

El papel de la enfermera especialista en IC varía según cómo sea la organización regional de la asistencia médica. Puede comportar visitas domiciliarias, contactos telefónicos, una facilitación de la telemonitorización, la gestión de clínicas llevadas por personal de enfermería, la participación en clínicas llevadas por cardiólogos o una combinación de estas labores, así como la formación de los profesionales de la salud que intervienen en la atención del paciente45. El servicio de enfermería de IC debe actuar como un vínculo clave entre la atención secundaria y la primaria. Aunque el estudio COACH46 —uno de los ensayos aleatorizados más amplios realizados para comparar la asistencia realizada por una enfermera especializada en IC con el seguimiento estándar por parte de un cardiólogo— no mostró una reducción del objetivo formado por la muerte y la hospitalización por IC, otros estudios indican que un servicio de enfermería de IC puede reducir la morbilidad y la mortalidad47. En 2012, una revisión sistemática llevada a cabo por la Cochrane Collaboration llegó a la conclusión de que existe una evidencia sólida que indica que las intervenciones del tipo de gestión de casos realizadas por una enfermera especialista en IC reducen, en los 12 meses siguientes, los reingresos por IC, los reingresos por cualquier causa y la mortalidad por cualquier causa en los pacientes dados de alta recientemente tras una hospitalización por IC47.

Las consideraciones geográficas y/o las necesidades de la población de pacientes atendida pueden hacer que la asistencia telefónica o la telemonitorización sean métodos útiles para mejorar la eficiencia y la efectividad de un equipo de enfermería27. Aunque los datos existentes sobre los resultados tras el empleo de la monitorización a distancia son contradictorios, la mayor parte de la evidencia apunta a un efecto beneficioso de la telemonitorización domiciliaria sobre la mortalidad y a un efecto modesto sobre los ingresos hospitalarios en los pacientes con una hospitalización reciente por IC48,49. En cambio, los pacientes que presentan una IC crónica estable, bien tratada, pueden no obtener beneficio con la telemonitorización50–52. En la actualidad se está llevando a cabo otro amplio ensayo aleatorizado al respecto, el estudio BEAT-HF53, cuyos resultados podrán ayudar a esclarecer el papel de la telemonitorización domiciliaria en los pacientes con IC.

El reposo en cama es apropiado para el paciente con edema pulmonar o edema periférico grave, puesto que conserva el flujo sanguíneo en los órganos esenciales, reduce el trabajo cardiaco y mejora la diuresis. Una vez estabilizado el paciente, las guías europeas recomiendan una movilización temprana mediante un programa de ejercicio individualizado tras la hospitalización por una exacerbación de la IC, con el fin de prevenir una mayor discapacidad y de que sea una base adecuada sobre la que fundamentar un plan formal de entrenamiento físico54,55. En esta fase inicial tras la descompensación, la rehabilitación cardiaca puede incluir un entrenamiento respiratorio, ejercicios de resistencia de músculos pequeños o simplemente un aumento gradual de las actividades de la vida diaria, como caminar54,55. La rehabilitación cardiaca puede incluir también el consejo sobre autocuidados dirigido a mejorar el nivel de formación y a desarrollar capacidades (p. ej., cumplimiento de la medicación y vigilancia/control del peso corporal). Cuando se alcanza una estabilización clínica, la rehabilitación basada en el ejercicio reduce el riesgo de ingreso hospitalario y aporta mejoras importantes en la calidad de vida relacionada con la salud56,57. Puesto que no hay un acuerdo universal respecto a la prescripción de ejercicio en la IC, se recomienda un enfoque individualizado, con una evaluación clínica cuidadosa, que incluya las características conductuales y los objetivos y las preferencias personales54.

Un programa bien fundamentado de tratamiento de la IC debe incluir la participación del médico de atención primaria como un miembro importante del equipo multidisciplinario. Los médicos de atención primaria son con frecuencia la primera puerta a la que llaman los pacientes que presentan signos/síntomas de IC de nueva aparición o un empeoramiento de los ya existentes. Desempeñan un papel esencial en el ajuste individualizado y en la supervisión del tratamiento indicado por las guías, así como en los cuidados terminales domiciliarios27. En algunos países, los cardiólogos de consultas ambulatorias pueden formar parte también del equipo de IC. Se ha demostrado que la atención conjunta de los pacientes con IC por parte de un médico de atención primaria y un cardiólogo reduce tanto la mortalidad por cualquier causa como las hospitalizaciones por ICA, en comparación con lo que se observa en pacientes con IC cuyo tratamiento está a cargo únicamente de médicos de atención primaria58,59. Esto puede explicarse por la aplicación más eficaz de las dosis de medicación que se han establecido como objetivo, así como por la implantación temprana de dispositivos cuando son necesarios60,61. Los pacientes atendidos por médicos que tan solo ven un número reducido de casos de IC pueden presentar resultados peores62, aun cuando esto podría explicarse en parte por diferencias en los tipos de pacientes atendidos por médicos generales y no por cardiólogos63.

Las guías para la IC indican que los cuidados paliativos deben estar integrados en la prestación global de asistencia a los pacientes con IC1. El American Center to Advance Palliative Care define la subespecialidad de cuidados paliativos de la siguiente forma64: «Asistencia médica especializada para las personas con enfermedades graves. Este tipo de asistencia se centra en proporcionar a los pacientes un alivio de los síntomas, el dolor y el estrés derivados de una enfermedad grave, cualquiera que sea su diagnóstico o pronóstico. El objetivo es mejorar la calidad de vida tanto del paciente como de su familia. Los cuidados paliativos los presta un equipo formado por médicos, enfermeras y otros especialistas que trabajan con los médicos del paciente para proporcionar un apoyo adicional de otro ámbito». Así pues, los cuidados paliativos son apropiados en cualquier fase de una enfermedad grave y pueden aplicarse junto con un tratamiento curativo.65 Aunque los estudios existentes ponen de manifiesto que los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida y reducen la morbilidad de los pacientes con IC66–68, son pocos los que reciben asistencia por parte de especialistas en cuidados paliativos69–71. En un estudio reciente se han explorado los obstáculos existentes para que los especialistas en cardiología y los médicos de atención primaria remitan a los pacientes a una asistencia de cuidados paliativos en la IC72. Los obstáculos identificados fueron la falta de conocimiento del campo de los cuidados paliativos, la falta de desencadenantes apropiados para esa derivación y la incomodidad causada por el término «cuidados paliativos». En futuros trabajos deberá intentarse desarrollar intervenciones centradas en el prestador de asistencia y en el paciente, destinadas a reducir las dificultades existentes para la aplicación de los cuidados paliativos en la IC.

En los cuidados terminales se aplica un enfoque interdisciplinario para prestar servicios médicos, sociales, físicos, emocionales y espirituales, mediante la participación de una amplia variedad de cuidadores, dentro de un intervalo de tiempo definido al final de la vida73. La definición que hacen los Centers for Medicare and Medicaid Services de los cuidados terminales es la siguiente: «Cuidados que permiten al paciente con una enfermedad en fase terminal permanecer en su hogar durante el mayor tiempo posible mediante el apoyo prestado al paciente y a la familia, y mantener la mayor comodidad posible al tiempo que se preservan su dignidad y su calidad de vida»73. Aunque los cuidados terminales se destinaron inicialmente a la asistencia de los pacientes con cáncer, en la actualidad cualquier enfermedad terminal con una previsión de supervivencia inferior a 6 meses justifica su aplicación.

Aunque las enfermedades cardiacas son la primera causa de muerte en los países occidentales, continúa siendo dispar el uso de los servicios terminales y paliativos en los pacientes con IC avanzada y en los pacientes con cáncer. De un total de 58.330 pacientes de edad ≥ 65 años que participaron en el programa de IC Get With The Guidelines®, solo se derivó a un 2,5% a un centro de cuidados terminales al darles de alta74. En 2012, únicamente un 11,4% de los pacientes de los centros de cuidados terminales de los Estados Unidos tenían un diagnóstico principal de cardiopatía75. Además, se estimó que, de los pacientes que fallecían por una IC avanzada, solo se había incluido en programas de cuidados terminales un 11-39%76–78. Los pacientes con IC que entran en un programa de cuidados terminales presentan diversos síntomas que requieren tratamiento, muchos de los cuales pueden causar un considerable desasosiego79. Es de destacar la observación de que los síntomas para los que se describió una mayor gravedad no fueron necesariamente los que causaron una mayor preocupación, así como la relación existente entre este y los síntomas depresivos79. Los clínicos de los centros de cuidados terminales pueden considerar la conveniencia de centrar parte de su evaluación y tratamiento de manera específica, abordando primero su intensidad y el malestar que producen.

El tratamiento de la IC es difícil y requiere prestar atención a la alimentación, el estilo de vida, las pautas de tratamiento complejas y el empleo de dispositivos médicos. En la práctica clínica diaria, muchos pacientes tienen dificultades para adoptar regímenes de asistencia complicados, y la adherencia a los regímenes basados en la evidencia sigue siendo baja. En consecuencia, facilitar un papel más activo de los pacientes en el autotratamiento de los trastornos médicos de larga duración constituye un componente esencial de una buena asistencia clínica. Puede considerarse que los pacientes constituyen la fuerza laboral de asistencia sanitaria más amplia de que se dispone80. Sin embargo, la evidencia existente respecto a los posibles efectos beneficiosos de la educación sanitaria de los pacientes y del autotratamiento sobre las tasas de hospitalización y mortalidad es contradictoria80–83. En el estudio HART82, el asesoramiento sobre autotratamiento junto con la educación sanitaria respecto a la IC no redujeron el objetivo principal formado por la muerte y la hospitalización por IC, en comparación con la educación sanitaria sobre la IC sola, en 902 pacientes con IC de leve a moderada. En cambio, otros autores han observado que una educación sanitaria formal y una intervención de apoyo81,83 reducen los resultados clínicos adversos y los costes generados por los pacientes con IC, al tiempo que se obtienen efectos positivos sobre la calidad de vida, la capacidad de ejercicio y las concentraciones plasmáticas de los péptidos cardiacos.

Las guías actuales para la IC recomiendan que los pacientes sean incluidos en un programa multidisciplinario para reducir el riesgo de hospitalización por IC1. Un enfoque multidisciplinario de la IC puede reducir los costes84, acortar la duración de la hospitalización85–88, limitar los reingresos86–95, mejorar el cumplimiento terapéutico90,96,97 y reducir la mortalidad91,92,94,96,98. Sin embargo, constituye una limitación importante la notable heterogeneidad existente tanto en los modelos de asistencia como en las intervenciones ofrecidas: sistemas de asistencia basados en una clínica o ambulatorios, manejo a distancia y potenciación del autocuidado del paciente27.

En un metanálisis de 30 ensayos (7.532 pacientes) en los que se aplicaron intervenciones multidisciplinarias en la IC, se observó que las tasas de hospitalización por cualquier causa, las tasas de ingresos por IC y la mortalidad por cualquier causa se redujeron un 14, un 30 y un 20%, respectivamente92. Sin embargo, los efectos positivos variaron según la intervención aplicada: las visitas domiciliarias redujeron los ingresos por cualquier causa, pero no así la mortalidad por cualquier causa, mientras que el seguimiento telefónico no influyó en los ingresos hospitalarios, pero redujo la mortalidad por cualquier causa. En cambio, las intervenciones aplicadas en hospitales/clínicas no tuvieron ninguna repercusión en la hospitalización por cualquier causa o en la mortalidad por cualquier causa. En otra revisión de 29 ensayos aleatorizados (5.039 pacientes) sobre estrategias multidisciplinarias para el tratamiento de los pacientes con IC, se observó que el seguimiento por parte de un equipo multidisciplinario especializado (en una clínica o fuera de ella) reducía la mortalidad, las hospitalizaciones por IC y las hospitalizaciones por cualquier causa, mientras que los programas que se centraban en potenciar las actividades de autocuidado de los pacientes reducían las hospitalizaciones por IC y las hospitalizaciones por cualquier causa, pero no tenían efecto alguno sobre la mortalidad94. Las estrategias que utilizaban el contacto telefónico y recomendaban a los pacientes acudir a su médico de atención primaria en caso de que se produjera un deterioro clínico redujeron las hospitalizaciones por IC, pero no la mortalidad ni las hospitalizaciones por cualquier causa.

Así pues, continúa existiendo una considerable incertidumbre respecto a qué componentes de la asistencia multidisciplinaria de la IC son los que tienen más importancia. Por ejemplo, los efectos beneficiosos, ¿se producen con un ajuste más enérgico de la medicación (como proponen Mao et al91) o con una mayor vigilancia del estado de los pacientes? Los ensayos convencionales que asignan aleatoriamente a los pacientes pueden no ser la mejor forma de evaluar el efecto de un determinado servicio; es posible que nuevos enfoques, como los ensayos de grupos controlados y aleatorizados, den mejores resultados49.

Resulta improbable que el empleo de uno solo de estos planteamientos resulte óptimo. La mejor forma de asistencia podría consistir en intentar compensar los puntos débiles de cada uno y sacar partido de los puntos fuertes. Un liderazgo claro de especialistas en cardiología dedicados a la IC, con el apoyo de médicos de atención primaria, enfermeras especialistas y farmacéuticos, en el hospital y en el ámbito ambulatorio, con capacidad de ofrecer a los pacientes soporte a distancia, podría ser el mejor servicio aplicable.

Para el éxito de los programas multidisciplinarios en la IC puede ser clave la coordinación de la atención durante todo el espectro de gravedad de la IC y en toda la cadena de asistencia prestada por los diversos servicios existentes en el sistema de asistencia sanitaria1. Serán necesarias nuevas investigaciones para identificar los enfoques multidisciplinarios más eficaces para la ICA.

J.G.F. Cleland declara apoyo para su investigación por parte de Amgen, Novartis y Servier, y L. Frankenstein, por parte de Roche, Novartis y Servier.