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Vol. 72. Núm. 10.
Páginas 873-874 (Octubre 2019)
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Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2019.01.009
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Acceso epicárdico para ablación de taquicardia ventricular: experiencia con la técnica de micropunción
Epicardial Access for Ventricular Tachycardia Ablation: Experience With the Needle-in-needle Technique
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Ignasi Anguera
Autor para correspondencia
ianguera@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia:
, Marta Aceña, Zoraida Moreno-Weidmann, Paolo D. Dallaglio, Andrea Di Marco, Marcos Rodríguez
Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Área del Corazón, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Tabla 1. Características de los pacientes con acceso epicárdico según la técnica de micropunción
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La ablación de las taquicardias ventriculares es un sustrato cada vez más común en los laboratorios de electrofisiología, implica gran dificultad debido a la presencia de sustratos complejos y a menudo requiere accesos múltiples. El sustrato epicárdico es accesible mediante punción percutánea utilizando la técnica de Sosa1, descrita hace más de 20 años. En nuestro medio, actualmente se realiza con abordaje epicárdico un 14% de los procedimientos de ablación de taquicardia ventricular, y es más frecuente en la miocardiopatía no isquémica (el 25,3% de casos) que en la isquémica (el 9,2% de los casos)2. Durante las últimas 2 décadas se ha ganado experiencia y confianza en el acceso epicárdico percutáneo, pero las complicaciones no son pocas y algunas son potencialmente mortales. La punción epicárdica subxifoidea se realiza con una aguja Tuohy de 18 G (Braun; Kronberg, Alemania) que es una aguja de punción epidural con borde curvado, y desde entonces se ha convertido en el estándar para el acceso epicárdico. Hoy en día, la punción epicárdica sigue siendo un reto y tiene una tasa de complicaciones del 5 al 20%. Por esta razón solo se realiza en algunos centros con experiencia y asistencia quirúrgica. Se han descrito series que reportan un 10% de hemopericardio grave tratado con drenaje pericárdico3. En otro estudio en 218 pacientes tratados con la técnica de Sosa, se produjo taponamiento cardiaco en 8 pacientes (3,7%), resuelto con drenaje pericárdico en 6 y con cirugía emergente en 24. Otras complicaciones del acceso epicárdico, poco frecuentes pero muy graves, son la punción hepática con hemoperitoneo, la laceración de una vena o arteria coronaria o la fístula abdominal al ventrículo derecho (VD).

Recientemente se ha descrito la técnica de micropunción para el acceso epicárdico utilizando un material de mucho menor calibre y con un gran potencial en cuanto a seguridad4. La técnica de micropunción se basa en la punción con una aguja de fino calibre (21 G) por dentro de una más gruesa de 18 G que le da soporte. Se describe nuestra experiencia en el acceso epicárdico mediante la técnica de micropunción.

De julio de 2015 a octubre de 2018, se practicó un acceso epicárdico en 19 pacientes consecutivos mediante la técnica de micropunción («aguja dentro de aguja» o needle-in-needle) para ablación de taquicardias ventriculares.

Descripción de la técnica: se avanza la aguja externa de 18 G bajo el proceso xifoideo. Una vez introducida la aguja de 18 G, se inserta la aguja de micropunción de 21 G (Mini Access Kit, 21G-L.150mm, Merit; Utah, Estados Unidos), se avanza hasta obtener la sensación de latido cardiaco y se accede al espacio pericárdico. Se inyecta contraste radioopaco para confirmar la óptima localización y a continuación se avanza una guía de 0,018 in (Nitrex, 0.018 in-L.180cm; Minnesota, Estados Unidos) por dentro de la aguja de micropunción. Una vez comprobada su correcta disposición dentro del saco pericárdico, se retira la aguja, se avanza un introductor flexible y se intercambia la guía de 0,018 in por una de 0,032 in, sobre la cual ya puede avanzarse un introductor estándar de 8 Fr.

La tabla 1 muestra las características de los pacientes que requirieron acceso epicárdico en nuestro centro mediante técnica de micropunción. La cardiopatía predominante fue la miocardiopatía dilatada idiopática (58%). El acceso epicárdico con micropunción fue exitoso en 17 de 19 pacientes (89%). No hubo ningún hemopericardio, y ningún paciente requirió drenaje pericárdico. En 1 paciente, la dureza del diafragma impidió el paso de una aguja tan fina, y se usó una aguja Tuohy convencional. En otro paciente, unas importantes adherencias pericárdicas impidieron el acceso epicárdico y se requirió acceso quirúrgico. En otro paciente se puncionó inadvertidamente el VD y la guía de 0,018 in avanzó hasta dentro de la cavidad. Al retirar la guía, esta se enganchó con el extremo de la aguja, se partió en 2 fragmentos y se produjo embolización del fragmento distal. La misma aguja de micropunción permitió acceder al epicardio, y se pudo completar con éxito el procedimiento. Al día siguiente, se retiró el fragmento distal de la guía de 0,018 in mediante un catéter lazo, sin más incidencias ni hemopericardio.

Tabla 1.

Características de los pacientes con acceso epicárdico según la técnica de micropunción

Edad (años)  IMC  Sexo  Etiología  FEVI (%)  Éxito  Asistencia hemodinámica  Incidencias complicaciones 
77  31  CMD  32  Sí  No   
31  27  Miocarditis  68  Sí  No   
66  31  CMD  29  Sí  No   
71  35  CMD  26  Sí  No   
34  25  DAVD  70  Sí  No   
25  26  CMD  42  Sí  No   
72  27  CMD  43  Sí  No   
57  26  CI  28  Sí  No   
46  27  CMD  45  Sí  No   
68  25  CMD  24  Sí  ECMO   
72  26  CMD  35  Sí  No  Rotura de la guía de 0,014 in dentro del VD y migración del segmento distal a la AP. Acceso epicárdico posterior sin incidencias y ablación completada con éxito 
57  35  CMD  35  Sí  No   
57  26  CI  28  Sí  ECMO   
48  24  CI  30  No  ECMO  Cambio a aguja Tuohy. Tejido muy duro 
42  26  CI  63  Sí  No   
79  24  CMD  12  Sí  No   
73  29  CI  34  Sí  No   
63  27  CI  36  No  No  Adherencias pericárdicas graves. Acceso quirúrgico 
66  26  CMD  36  Sí  No   

AP: arteria pulmonar; CI: cardiopatía isquémica; CMD: cardiomiopatía dilatada; DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho; ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; M: mujer; V: varón; VD: ventrículo derecho.

En nuestra experiencia, así como en la literatura, la técnica de micropunción («aguja dentro de aguja») es la forma más segura para el acceso epicárdico, y no se ha descrito ningún caso de hemopericardio con taponamiento y necesidad de cirugía cardiaca.

En 2015, Kumar et al.5 describieron por primera vez la técnica de micropunción «aguja dentro de aguja». En su serie de 23 pacientes comparada con un grupo retrospectivo de 291 pacientes con técnica de Sosa, 5 (1,7%) requirieron cirugía emergente por hemopericardio grave y 1 falleció. Ninguno de los hemopericardios por micropunción requirió intervención quirúrgica. En el mayor estudio publicado, la incidencia de hemopericardio grave fue significativamente mayor en el grupo con aguja de 18 G que con la aguja de micropunción (el 8,1 frente al 0,9%; p <0,001), y el 42% de los pacientes con punción del VD inadvertida requirieron cirugía cardiaca. Ningún paciente con punción del VD inadvertida con técnica de micropunción requirió cirugía6.

Nuestros resultados muestran que el acceso epicárdico mediante el equipo de micropunción puede realizarse de manera muy segura y poco traumática. No se observó ningún caso de hemopericardio significativo, hemorragia abdominal, daño en arterias coronarias epicárdicas ni de VD. Esta técnica proporciona una gran seguridad al operador y contribuye a disminuir el estrés asociado con la punción pericárdica. También puede ser útil para mejorar la seguridad de la pericardiocentesis convencional, especialmente en casos con poco derrame pericárdico, en los que el riesgo de punción del VD es mayor.

Bibliografía
[1]
E. Sosa, M. Scanavacca, A. d’Avila, F. Pilleggi.
A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory.
J Cardiovasc Electrophysiol., 7 (1996), pp. 531-536
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F.J. García-Fernández, J.L. Ibáñez, A. Quesada, Spanish Catheter Ablation Registry. 17th Official Report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Electrophysiology and Arrhythmias (2017).
Rev Esp Cardiol., 71 (2018), pp. 941-951
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F. Sacher, K. Roberts-Thomson, P. Maury, et al.
Epicardial ventricular tachycardia ablation: a multicenter safety study.
J Am Coll Cardiol., 55 (2010), pp. 2366-2372
[4]
P. Della Bella, J. Brugada, K. Zeppenfeld, et al.
Epicardial ablation for ventricular tachycardia: a European multicenter study.
Circ Arrhythm Electrophysiol., 4 (2011), pp. 653-659
[5]
S. Kumar, R. Bazaz, C.R. Barbhaiya, et al.
Needle-in-needle” epicardial access: preliminary observations with a modified technique for facilitating epicardial interventional procedures.
Heart Rhythm., 12 (2015), pp. 1691-1697
[6]
S. Gunda, M. Reddy, J. Pillarisetti, et al.
Differences in complication rates between large bore needle and a long micropuncture needle during epicardial access: time to change clinical practice?.
Circ Arrhythm Electrophysiol., 8 (2015), pp. 890-895
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