La ablación de la fibrilación auricular (FA) mediante el aislamiento de venas pulmonares ha evolucionado en los últimos años a técnicas más rápidas y seguras. Asimismo se han desarrollado instrumentos para facilitar un punto clave del procedimiento: la punción transeptal para el acceso a la aurícula izquierda1,2.

Nuestro centro ha sido pionero en utilizar en España el instrumento de acceso a la aurícula izquierda AcQCross Qx (Medtronic, Estados Unidos). Se trata de una solución que integra dilatador y aguja de punción transeptal y permite, además de la punción mecánica tradicional, combinar la aplicación de radiofrecuencia para septos difíciles. Además, el uso de este sistema como dilatador de la propia vaina deflectable de crioablación FlexCath Advance (Medtronic) permite ejecutar la punción transeptal y avanzar en el mismo acto la vaina en la aurícula izquierda, lo cual simplifica el procedimiento. Se evita así el abordaje tradicional, consistente en una punción transeptal, con un sistema de vaina y aguja independiente, para luego hacer el intercambio y pasar la vaina deflectable de crioablación sobre su propio dilatador a través de la guía introducida por la punción hasta la aurícula izquierda. Este abordaje en un solo paso simplifica el procedimiento de acceso de la vaina de crioablación a la aurícula izquierda y reduce el tiempo y los riesgos del intercambio de sistemas. Independientemente de la técnica de cada centro para realizar la punción transeptal (escopia o ecoguiada), una vez posicionado el sistema AcQCross-FlexCath en la región de la fosa oval, la aguja incorporada en el dilatador se proyecta desde este al presionar un mecanismo en el mango del instrumento que permite el acceso transeptal sin ejercer presión gracias a un bisel mejorado respecto a las agujas convencionales (figura 1). Además, su calibre permite progresar una guía vascular con cuerpo de alto soporte, lo que facilita, por un lado, el acceso femoral sin necesidad de predilatación y, por otro, el paso del dilatador y la vaina deflectable de crioablación a través de la punción, una gran ayuda para septos muy rígidos, donde en ocasiones hay dificultades de paso en la zona de transición de la vaina deflectable y el dilatador. Los pocos estudios que han evaluado esta herramienta en la práctica clínica han demostrado su seguridad y su eficacia, pues reduce un 50% el tiempo de acceso transeptal en la ablación de taquicardias supraventriculares de la aurícula izquierda3 y los tiempos en procedimientos de crioablación4.

Figura 1.

Instrumento de acceso a la aurícula izquierda AcQCross. A: sistema AcQCross, que integra dilatador y aguja de punción transeptal adaptado a la vaina de crioablación FlexCath con mecanismo (flecha) en el mango que proyecta la aguja desde el dilatador en la punción. B: detalle del extremo distal del dilatador proyectando la aguja al accionar el mecanismo. C: imagen radiológica de la punción; en el primer panel se observa el tenting en la fosa oval del dilatador y en el segundo, cómo la aguja proyectada desde el dilatador atraviesa el septo.

(0.22MB).

Para valorar el uso de este instrumento, se decidió realizar un estudio retrospectivo observacional en el que se estudió a 20 pacientes con FA paroxística o persistente programados para procedimientos de crioablación de venas pulmonares entre febrero y abril de 2023. En 10 de ellos se realizó una punción transeptal convencional y en otros 10 se usó el sistema integrado AcQCross-FlexCath. El estudio cuenta con la aprobación del comité ético del centro y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes. Se aleatorizó a una punción transeptal convencional o al uso del sistema integrado AcQCross-FlexCath en proporción 1:1 a 20 pacientes con FA paroxística o persistente (13 varones; media de edad, 59±8 años) para quienes se habían programado procedimientos de crioablación de venas pulmonares. Se consideró criterio de exclusión la presencia de foramen oval permeable detectado en ecocardiograma transesofágico previo al procedimiento (tabla 1). El objetivo era estudiar el tiempo desde el inicio de la punción transeptal iniciado con la bajada del sistema de punción transeptal desde la vena cava superior hasta el acceso a la aurícula izquierda de la vaina de crioablación FlexCath (este intervalo de tiempo define la utilidad concreta del instrumento, dado que evalúa exclusivamente el acceso a la aurícula izquierda y no se ve afectado por otras circunstancias del procedimiento y de la preparación de catéteres no relacionados con el acceso). La punción fue efectiva en la primera bajada en 9 de los 10 pacientes del grupo de AcQCross y en 7 de los 10 del grupo de punción tradicional. La media de tiempo de acceso a la aurícula izquierda fue 3,34min en el grupo de AcQCross —mediana, 2,39min [intervalo intercuartílico, 2,31 min]— frente a 5,49min en el grupo tradicional —mediana, 5,28min [2,33 min]; p=0,02—. Ningún caso precisó punción aplicando radiofrecuencia. No se registró ninguna complicación con la punción en ninguno de los grupos y los procedimientos transcurrieron sin incidencias.

En nuestra experiencia, se han confirmado las expectativas con este instrumento, pues reduce significativamente el tiempo de acceso a la aurícula izquierda de la vaina y los catéteres de crioablación, lo que permite un acceso más rápido y sencillo y evita el intercambio de vainas. El tiempo y el uso de este instrumento en otras situaciones con diferentes técnicas de punción podrá confirmar su papel como un elemento integrado en el material habitual de los procedimientos de crioablación de FA.