INTRODUCCION

La nefropatía por contraste (NC) supone la tercera causa de insuficiencia renal aguda en pacientes hospitalizados, sólo por detrás de la hipotensión y la cirugía. Lejos de ser un problema banal, se asocia con una prolongación de la estancia hospitalaria y con un aumento de la morbimortalidad intrahospitalaria y a largo plazo1-3. Actualmente, la definición más aceptada de NC es el aumento de la creatinina plasmática (Cp) ≥ 0,5 mg/dl o > 25% respecto a la Cp basal en los días posteriores a la administración de contraste radiológico1-5.

La incidencia de NC en los pacientes en los que se ha realizado un cateterismo cardiaco varía entre el 2 y el 50%, según la definición de NC utilizada y de los factores de riesgo de los pacientes2-5. El principal factor de riesgo es la presencia de una función renal basal alterada. Otros factores que se han relacionado con el desarrollo de NC son la diabetes, la depleción de volumen, la anemia, la insuficiencia cardiaca, la hipotensión, el uso de balón de contrapulsación, y el volumen y el tipo de contraste utilizado (los de baja osmolaridad presentan menor tasa de NC)5,6.

Una correcta estratificación del riesgo de presentar NC antes de la realización de un cateterismo permite la instauración de medidas profilácticas en los pacientes con un riesgo elevado3,4. Las medidas profilácticas que presentan un mayor grado de evidencia científica son la hidratación7 y la utilización de contrastes de baja osmolaridad5,6. Se han obtenido resultados favorables pero menos consistentes con la N-acetilcisteína8,9, el bicarbonato10,11 o la hemofiltración12. Además, se deben retirar los fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA], antagonistas de los receptores de la angiotensina II, diuréticos y metformina)13 durante 24-48 h.

El principal predictor de nefropatía por contraste es la presencia de una función renal basal alterada. La Cp es una medida indirecta y poco exacta de la función renal que se encuentra influida por varios factores como la edad, el sexo o el peso, y que puede ser normal en presencia de nefropatía significativa13. El aclaramiento de creatinina (ACr) es un indicador más fiable de la tasa de filtrado glomerular del paciente2. Se puede obtener en orina de 24 h o bien mediante fórmulas que ofrecen una aproximación. Las fórmulas más utilizadas son la de Cockroft-Gault y la de MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)14.

El objetivo de este estudio es evaluar el valor del ACr como predictor de desarrollo de NC en pacientes con Cp normal, lo que ofrecería la posibilidad de realizar medidas profilácticas y, con ello, disminuir la incidencia de NC en este subgrupo de pacientes a priori considerados de bajo riesgo.

MÉTODOS

Se estudió a 382 pacientes consecutivos ingresados por SCASEST en nuestra unidad durante el año 2005. Los criterios de inclusión fueron la presencia de Cp basal normal (¾ 1,3 mg/dl) y la realización de cateterismo cardiaco durante el ingreso. Se excluyó a 51 pacientes por presentar Cp basal > 1,3 mg/dl y a 58 porque finalmente no se les realizó el cateterismo. Se incluyó a un total de 273 pacientes. Se calculó el ACr en el momento del ingreso mediante la fórmula de Cockroft-Gault:

ACr = (140 ­ edad) x peso (ƒ 0,85 en mujeres)/Cr x 72

Se estudió el desarrollo de NC, definido como una elevación de la Cp ≥ 0,5 mg/dl o > 25% respecto a la Cp basal en los días posteriores al cateterismo1-5.

Los pacientes recibían por protocolo terapia antitrombótica combinada con ácido acetilsalicílico, una heparina y un inhibidor de la glucoproteína 2b3a, además de clopidogrel tras el procedimiento invasivo. Salvo contraindicaciones, todos los pacientes recibieron bloqueadores beta y simvastatina. La administración de IECA fue sistemática en diabéticos y en pacientes con disfunción ventricular o infarto anterior, y se consideró en general en todos salvo contraindicaciones o hipotensión. Los diuréticos sólo se administraron en caso de insuficiencia cardiaca o en la insuficiencia renal oligúrica cuando se consideró adecuado. Los pacientes que presentaban dolor recibían nitroglicerina durante las primeras 24 h. El tipo de contraste utilizado fue el Iopamidol (contraste monomérico, no iónico e hipoosmolar) en todos los pacientes.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como valor absoluto y porcentaje. Para analizar la asociación entre una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa se empleó el test de la t de Student, mientras que para 2 variables cualitativas se utilizó el test de la χ2. Se comparó la eficacia diagnóstica global de la Cp y del ACr como predictores de NC mediante la construcción de curvas COR y el cálculo de las correspondientes áreas bajo la curva. Se realizó un análisis multivariable mediante regresión logística, del que se excluyeron la edad y el sexo por estar incluidos en la fórmula de ACr. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 12.0.

RESULTADOS

En total, 63 (23%) pacientes presentaron NC, de los cuales 6 desarrollaron fracaso renal oligúrico. En todos ellos la oliguria apareció precozmente y no presentaron eosinofilia ni otros datos indicativos de ateroembolia. De estos 6 pacientes, uno precisó hemodiálisis, 4 mejoraron con diuréticos y uno mejoró con hidratación. El ACr en el momento del ingreso fue significativamente menor en el grupo de pacientes que desarrolló NC (66,3 frente a 83,4 ml/min; p < 0,001). Otras variables que se correlacionaron con desarrollo de NC fueron la edad (p < 0,001), el sexo femenino (p = 0,002), la diabetes (p = 0,001), la hipertensión (p = 0,019), la hemoglobina (p < 0,001) y la clase Killip (p < 0,001). Sin embargo, no hubo correlación con la Cp basal (p = 0,54) o la realización de angioplastia (p = 0,46). El tabaquismo fue menos frecuente en el grupo que presentó NC. Los resultados quedan reflejados en la tabla 1. La curva COR (fig. 1) presentó un área bajo la curva de 0,71 para el ACr mientras que para la Cp basal fue de 0,46. Dada la inocuidad de las medidas profilácticas se buscó un punto de corte muy sensible en la curva COR para predecir el desarrollo de NC. Un ACr < 80 ml/min presentó una sensibilidad de 81% y una especificidad de 50% para predecir el desarrollo de NC. Un total de 62 pacientes (22%) presentaron ACr < 60. El ACr se clasificó por intervalos y se calculó la incidencia de NC en cada uno de ellos, pasando de ser menor al 10% con ACr ≥ 80 ml/min, al 70% en el grupo de 20-40 ml/min (fig. 2). En el análisis multivariable, las variables que demostraron ser un factor de riesgo independiente de NC fueron la clase Killip (odds ratio [OR] = 14,7; intervalo de confianza [IC] del 95%, 3,5-62,1; p < 0,001), la hemoglobina (OR = 0,64; IC del 95%, 0,51-0,80; p < 0,001) y el ACr (OR = 0,97; IC del 95%, 0,95-0,98; p 0,001). Al analizar las variables de la fórmula de Cockroft-Gault por separado, la edad resultó ser un predictor independiente de NC (OR = 1,10; IC del 95%, 1,06-1,15; p < 0,001), además de la clase Killip (OR = 6,11; IC del 95%, 2,16-17,26; p = 0,001) y la hemoglobina (OR = 0,63; IC del 95%; 0,51-0,79; p < 0,001).

Fig. 1. Curva COR de la creatinina y del aclaramiento de creatinina para la predicción de nefropatía por contraste.

Fig. 2. Incidencia de nefropatía por contraste según los valores de aclaramiento de creatinina.

DISCUSION

El ACr es un estimador fiable de la tasa de filtrado glomerular y permite identificar a pacientes que, a pesar de tener una Cp normal, presentan un riesgo elevado de desarrollar NC y, por ello, serían subsidiarios de iniciar medidas de profilaxis renal antes del cateterismo. En nuestra serie resulta llamativa la alta prevalencia de función renal deteriorada, definida como ACr < 60, en pacientes con Cp normal (22%). Es bien conocida la inexactitud de la Cp para estimar la función renal del paciente. A pesar de ello, en la práctica clínica habitual, los pacientes con creatinina normal son considerados de bajo riesgo y no suelen recibir profilaxis renal antes del cateterismo. Es conveniente obtener el ACr de todos los pacientes en los que se va a realizar una coronariografía. En pacientes con síndrome coronario agudo, la necesidad de realizar cateterismo precoz nos impide la medición del ACr en orina de 24 h. En estos pacientes es de especial interés la estimación mediante la fórmula (Cockroft-Gault o MDRD), ya que nos ofrece una aproximación rápida de la verdadera función renal del paciente y permite la instauración precoz de medidas de profilaxis renal. Los resultados obtenidos indican que los pacientes con ACr < 80 ml/min podrían beneficiarse de recibir medidas profilácticas antes del cateterismo. En un estudio se demostró que los pacientes de bajo riesgo también se beneficiaban de recibir profilaxis renal antes del cateterismo9. Probablemente, en el futuro se tienda hacia esa línea y la aplicación de medidas profilácticas se extienda a todos los pacientes de manera sistemática, y no sólo a los de riesgo elevado.

La incidencia de NC fue relativamente alta (23%) en comparación con la obtenida con estudios previos. Este hecho probablemente se debe a que el perfil de riesgo de la población no era bajo, al presentar una edad media de 66 años y una incidencia de diabetes del 30%. Al aplicar solamente el criterio clásico (aumento de la creatinina > 0,5 mg/dl), más restrictivo, la incidencia se reducía al 10%. El criterio del aumento de la creatinina > 25% de la basal, más sensible, diagnostica como NC pequeñas elevaciones de la Cp que a priori pudieran parecer intrascendentes pero que se han asociado con una prolongación de la estancia hospitalaria y con un aumento de la morbimortalidad intrahospitalaria y a largo plazo1,2.

Puede sorprender el hecho de que la cifra de Cp basal no se correlacione con el desarrollo de NC en pacientes con creatinina < 1,3 mg/dl. La probable explicación es que la mala correlación entre la Cp y la tasa de filtrado glomerular se acentúa para valores de Cp normales15.

Limitaciones

Las principales limitaciones de nuestro estudio son las derivadas de ser un estudio retrospectivo. No se pudieron obtener datos que habrían resultado de interés, como el sodio en orina o el volumen de contraste administrado en cada paciente. Tampoco se pudieron descartar completamente otras causas de insuficiencia renal (deshidratación, fármacos, ateroembolia o el propio infarto). Por otro lado, la obtención del ACr a través de una fórmula que incluye otros factores de riesgo, como la edad y el sexo, disminuye el valor del análisis multivariable. En el futuro, los estudios que obtengan el aclaramiento en orina de 24 h clarificarán esta cuestión.

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Correspondencia: Dr. J.A. de Agustín.

Unidad Coronaria. Instituto Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos.

Velázquez, 124, 2.o A. 28006 Madrid. España.

Correo electrónico: albertutor@hotmail.com

Recibido el 4 de agosto de 2006.

Aceptado para su publicación el 22 de febrero de 2007.