Hemos leído con atención el manuscrito publicado por Rodríguez-Santamarta et al.1, y nos gustaría aportar una serie de consideraciones sobre la ecocardiografía para el paciente crítico por enfermedad coronavírica de 2019 (COVID-19).
En ese estudio, ante la ausencia de asociación entre disfunción sistólica (fracción de eyección del ventrículo izquierdo <50%) y mal pronóstico de los pacientes de la serie, los autores proponen limitar los estudios de ecocardiografía a pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, cambios electrocardiográficos o cardiomegalia.
Ante todo, felicitar al grupo por este interesante e importante trabajo realizado en estos difíciles tiempos de pandemia de COVID-19. Esta situación ha supuesto un nuevo escenario al que tratamos de adaptarnos cada día, y estudios como el comentado permiten avanzar en el conocimiento y el tratamiento de esta enfermedad.
Creemos que los resultados aportados se deben analizar con precaución, pues se trata de una muestra pequeña y unicéntrica, cuyos resultados contrastan con los de otros estudios previos en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos por COVID-19, en los que la elevación de biomarcadores de daño y estrés miocárdicos, como la troponina cardiaca y la fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral, y una menor fracción de eyección del ventrículo izquierdo se asociaron con peor pronóstico2,3.
Pensamos que es relevante considerar que la afección cardiaca en estos pacientes no se limita a la alteración de la función sistólica del ventrículo izquierdo, variable cuya asociación con el pronóstico se ha analizado en el estudio, sino que la dilatación y la disfunción de ventrículo derecho parecen incluso más frecuentes4, probablemente resultado del aumento de las resistencias vasculares pulmonares por hipoxia alveolar y posibles fenómenos tromboembólicos.
La ecocardiografía, y más recientemente la ecografía pulmonar, son pruebas de primera elección para la evaluación de pacientes críticos debido a sus amplias disponibilidad y rentabilidad diagnóstica, y coincidimos en que es importante equilibrar la indicación y el beneficio de realizar el estudio con el potencial riesgo de contagio. En este sentido, el paciente crítico merece una consideración especial.
Existe una prevalencia no desdeñable de disfunción cardiaca/daño miocárdico en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos por COVID-19 con distintas condiciones cardiacas subyacentes (disfunción sistólica y dilatación del ventrículo derecho o disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo) que requieren tratamientos clínicos diferentes. La ecocardiografía puede suponer una modificación del tratamiento hasta para el 33% de los pacientes5.
Más aún, además de la función biventricular (y la presencia o ausencia de derrame pericárdico), la ecocardiografía aporta información muy útil, como serían la estimación no invasiva del gasto cardiaco, parámetros de función diastólica con especial interés en el cociente E/e’ y aspectos de la función del ventrículo derecho y la circulación pulmonar, máxime en situaciones de hipoxemia grave y necesidad de ventilación mecánica. La interpretación conjunta de estos parámetros proporciona información relevante para el tratamiento del paciente crítico con COVID-19, incluidos aspectos como la optimización de la presión positiva al final de la espiración o la progresión en la retirada exitosa de la ventilación mecánica6,7.
Por otro lado, y dada la relación de la COVID-19 con fenómenos tromboembólicos, la ecografía podría ser un instrumento útil para reconocer tempranamente posibles complicaciones tromboembólicas de la COVID-198.
Además, la ecografía pulmonar permite complementar el estudio de la función pulmonar mediante la detección de edema intersticial pulmonar, consolidaciones subpleurales, atelectasias, neumotórax y derrame pleural y podría evitar, en casos seleccionados, desplazamientos para exámenes de tomografía computarizada, con la consiguiente disminución del riesgo de contagio9.
En conclusión, en situaciones de elevada contagiosidad, debe considerarse el balance entre el riesgo de contagio y el beneficio clínico esperado de las exploraciones complementarias. El daño miocárdico es frecuente en pacientes críticos con COVID-19, por lo que la ecocardiografía es importante para el diagnóstico y el tratamiento de estos pacientes.
