La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica, con una prevalencia global del 3%, aunque va a ir en aumento en los próximos años, como consecuencia principalmente del envejecimiento de la población1-4. Globalmente, la FA aumenta hasta en 5 veces el riesgo de ictus4. Los ictus asociados con la FA tienen una elevada mortalidad, que llega al 30-50% de los casos en el primer año tras el evento, y en los pacientes que sobreviven el grado de discapacidad y el riesgo de recurrencias son elevados5-7. En cuanto al riesgo hemorrágico, en primer lugar hay que señalar que el hecho de que un paciente tenga una hemorragia no solo depende del tratamiento anticoagulante, sino también de que el paciente tenga alguna condición previa (úlceras, pólipos, cáncer, etc.) que predisponga a la hemorragia8. Y en segundo lugar, el riesgo de hemorragia mortal con el tratamiento anticoagulante es muy bajo. Así, en los estudios primarios, la tasa de hemorragia mortal se situó en torno a 0,3-0,5/100 pacientes-año con warfarina y aproximadamente 0,1-0,2/100 pacien-tes-año con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)9-12. En consecuencia, no hay duda alguna de que la anticoagulación es necesaria para la gran mayoría de los pacientes con FA para disminuir el riesgo de que se produzca un evento tromboembólico, de consecuencias nefastas para el paciente, y que el riesgo hemorrágico no debería condicionar ni el inicio ni el mantenimiento del tratamiento anticoagulante prescrito a las dosis adecuadas4,13.

Aunque durante décadas los antagonistas de la vitamina K (AVK) han supuesto el tratamiento de elección para los pacientes con FA, los beneficios de los ACOD superan ampliamente la eficacia y la seguri-dad de los AVK. De hecho, tras el análisis de los distintos ensayos clí-nicos primarios, se ha observado que los ACOD disminuyen significa-tivamente el riesgo de ictus, muerte y hemorragias mayores e intracraneales14. Los estudios en práctica clínica han confirmado estos buenos resultados de los ACOD, con bajas tasas de ictus y hemorra-gias15. Así, en los últimos años se han publicado numerosos estudios realizados en España que confirman los buenos resultados en práctica clínica con estos fármacos en diferentes situaciones clínicas16-20. Ade-más, recientes estudios poblacionales han puesto de manifiesto que allí donde hay mayor prescripción de ACOD está disminuyendo la incidencia de ictus21-24.

Desafortunadamente, a pesar de los evidentes beneficios de los ACOD frente a los AVK, y que en los países de nuestro entorno mayo-ritariamente los anticoagulantes más utilizados son los ACOD, en línea con lo que recomiendan las guías de práctica clínica, en España la proporción de pacientes anticoagulados con ACOD es de tan solo el 40% (frente al 60% con AVK), lo que claramente supone un potencial perjuicio para los pacientes25. Los 2 principales motivos de estas cifras tan bajas son, por una parte, las restricciones del informe de posicio-namiento terapéutico y la necesidad de visado, que además genera inequidades en el sistema sanitario, y por otra, la inercia terapéutica, que hace que, a pesar de un mal control del INR, en un porcentaje importante de estos sujetos no se realice el cambio a los ACOD. Por lo tanto, a la luz de la evidencia científica actual, el visado probable-mente debería desaparecer en su formato actual, y la prescripción de ACOD debería adaptarse a las recomendaciones de las guías de prác-tica clínica26, y por otro lado, los médicos deberíamos vencer esta inercia terapéutica y tenemos la obligación de ofrecer el tratamiento con ACOD a los pacientes con FA tratados con AVK que no tienen un control adecuado de la INR27.

Sin embargo, a pesar de los resultados excelentes obtenidos con los ACOD, en la práctica clínica diaria ha surgido un problema de importancia creciente, y es el uso de dosis inadecuadas de ACOD, generalmente por infradosificación, que hace que pierdan parte de su eficacia, al emplearse dosis menores que las recomendadas para el perfil clínico del paciente28,29. En este sentido, en un reciente metaná- lisis se ha observado que no todos los ACOD son iguales, y así se ha demostrado que el rivaroxabán disminuye el riesgo de ictus de los pacientes en la práctica clínica, principalmente porque en esta el fár-maco se suele prescribir de manera correcta en una gran proporción de pacientes, debido a una mayor facilidad a la hora de la dosificación, solo dependiente de la función renal30.

Por otra parte, el paciente con FA suele tener múltiples comorbili-dades, y aunque lo más importante para mejorar el pronóstico es la anticoagulación, es importante emplear los anticoagulantes que apor-ten un valor añadido, esto es, que no solo disminuyan el riesgo de ictus, sino que aporten algo más. En este sentido, diversos estudios han demostrado de nuevo que hay diferencias entre los ACOD, y así se ha observado que el rivaroxabán disminuye significativamente el riesgo de infarto de miocardio31-33 y la mortalidad cardiovascular de los pacientes con diabetes mellitus34,35 en comparación con los AVK, y disminuye el riesgo de complicaciones renales36 y tiene un buen perfil de eficacia y seguridad en el paciente anciano frágil37.

En el presente suplemento, se analizan en 5 artículos los aspectos más relevantes acerca del tratamiento antitrombótico del paciente con FA no valvular, desde distintos puntos de vista: eficacia y seguri-dad de los anticoagulantes en vida real, posibles barreras a la pres-cripción y alternativas de mejora, paciente pluripatológico, con alto riesgo cardiovascular, con cardiopatía isquémica, diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Para ello, en cada uno de los 5 temas tuvie-ron lugar reuniones específicas de expertos en la materia, con el fin de realizar un análisis exhaustivo de la evidencia científica y aportar una serie de recomendaciones prácticas que pudiesen ser útiles en el día a día.

Por lo tanto, se trata de un suplemento que puede servir de punto de reflexión y aprendizaje a la hora de enfrentarse a los pacientes con FA, para poder ofrecerles las mejores alternativas terapéuticas posi-bles. Confiamos que este suplemento suscite tanto interés como lo ha hecho en nosotros.