La reaparición de la angina tras una revascularización percutánea con stents farmacoactivos sigue siendo un problema clínico que plantea un verdadero reto1,2. Una de las causas es las características vasomotoras anormales existentes en el segmento en donde se ha implantado el stent y la disfunción microvascular que puede asociarse3. A este respecto, los armazones vasculares bioabsorbibles (AVB) aportan la posibilidad de superar las limitaciones inherentes a los stents farmacoactivos metálicos (SFAm)4–12. En el ensayo ABSORB II, un análisis post-hoc puso de manifiesto que la tasa acumulada de recurrencia o empeoramiento de la angina descrita por el centro a los 12 meses era inferior con el uso de AVB que con el stent de cobalto-cromo13. Sin embargo, en ese ensayo no se observaron diferencias en los resultados del Seattle Angina Questionnaire (SAQ) a los 12 meses ni a los 3 años13,14. En el ensayo ABSORB III, más amplio, no se observaron diferencias en las tasas de angina notificada por el paciente a los 12 meses entre el stent metálico liberador de everolimus y el AVB15.

En este estudio multicéntrico, se evalúa la angina recurrente, el estado funcional y la isquemia en la ecocardiografía (ECO) de estrés tras el primer año del implante en una población cuidadosamente seleccionada para asegurar una interpretación adecuada de los síntomas y los resultados de las pruebas.

Se incluyó en el estudio a un total de 208 pacientes. En la tabla 1 se indican las características clínicas basales y las características de la intervención. No se observaron diferencias significativas en las características basales. En el grupo de AVB, se utilizaron más exploraciones de imagen intravasculares durante la intervención. Los tipos de SFAm implantados fueron: Xience en el 26,6%, Resolute en el 23,8%, Synergy en el 22,4%, Orsiro en el 12,5%, Biomatrix en el 9,7%, y otros en el 5%.

En la tabla 2 se presentan los resultados de la evaluación sintomática realizada mediante el SAQ y los resultados de las pruebas de estrés no invasivas. Refirieron angina en algún momento 18 pacientes (17,6%) del grupo de AVB y 25 (23,5%) del grupo de SFAm (p = 0,37). El SAQ mostró unos resultados significativamente mejores en el grupo de AVB. En 188 pacientes (90,3%) se obtuvo una ECO adecuada en la prueba de esfuerzo, con una buena calidad de imagen. El nivel de estrés alcanzado en el grupo de AVB fue superior por lo que respecta a la duración del ejercicio y el doble producto máximo. La ECO de esfuerzo fue positiva en 11/92 pacientes (11,9%) en el grupo de AVB y en 9/96 (9,4%) en el grupo de SFAm (p = 0,71); el ECG fue positivo en 20/102 (19,6%) frente a 19/106 (17,9%) (p = 0,89) y se provocó angina en 2/102 (1,9%) frente a 7/106 (6,6%) (p = 0,18) respectivamente. En ambos grupos, las pruebas de isquemia fueron positivas con más frecuencia en el ECG que en la ECO. Lo que parece ser diferente es la frecuencia de los resultados clínicamente positivos. En los SFAm, casi todos los pacientes con isquemia presentaron también angina, pero en el grupo de AVB, se provocó angina a una minoría de los pacientes que sufrían isquemia. El nivel de ejercicio alcanzado fue también mayor en los pacientes del grupo de AVB que refirieron una recurrencia de la angina durante el seguimiento, así como en los que presentaron pruebas de ECO o ECG positivas (tabla 3).

Se aplicó un emparejamiento por puntuación de propensión a la cohorte con ECO de estrés, y se obtuvieron 62 pares de pacientes. Las diferencias estandarizadas estimadas tras el emparejamiento para todas las covariables fueron en todos los casos < 10%, lo cual indica un equilibrio adecuado entre los 2 grupos. De hecho, ambos grupos mostraron un perfil bastante similar, sin diferencias significativas (tabla 4). Se observó la aparición de angina en algún momento en 11 pacientes (17,7%) del grupo de AVB y 15 (24,1%) del grupo de SFAm (p = 0,49), y el SAQ mostró unos resultados significativamente mejores en el grupo de AVB en cuanto a las limitaciones físicas, con una tendencia clara a la satisfacción con el tratamiento (tabla 5). La prueba de estrés realizada fue mayor, en todos los parámetros evaluados, en el grupo de AVB. La ECO de esfuerzo fue positiva en 8/62 pacientes (12,9%) del grupo de AVB y 6/62 (9,7%) del grupo de SFAm (p = 0,78), la prueba de ECG fue positiva en 12/62 (19,4%) frente a 8/62 (12,9%) (p = 0,46) y se observó la aparición de angina en 2/62 (3,2%) frente a 4/62 (6,4%) (p = 0,67) (tabla 5).

Al igual que en el análisis general, en esta cohorte emparejada, las pruebas de isquemia fueron positivas con más frecuencia en el ECG que en la ECO, y estos resultados positivos se asociaron más a menudo con angina en los pacientes tratados con SFAm que en los tratados con AVB. El nivel de estrés cardiaco alcanzado durante el ejercicio tendió a ser mayor en los pacientes del grupo de AVB que refirieron una recurrencia de la angina en el seguimiento y en los que presentaron un resultado positivo en las pruebas de ECO y ECG (tabla 6).

El objetivo principal del estudio no se alcanzó, puesto que se observaron porcentajes de resultados positivos en la ECO de estrés comparables. Los principales resultados de este estudio son: a) las tasas de angina en algún momento del seguimiento de 2 años fueron equivalentes en los 2 grupos; b) la detección de isquemia en la ECO y el ECG durante las pruebas de estrés fue similar en ambos grupos; c) los resultados del SAQ fueron, en parte, más satisfactorios en el grupo de AVB; d) los pacientes tratados con AVB lograron un nivel de ejercicio mayor, y e) las tasas de recurrencia de la angina durante el seguimiento fueron claramente superiores a las tasas de resultados positivos clínicos y de la ECO en las pruebas de estrés.

Teóricamente, el AVB puede aportar ventajas respecto a los SFAm. Liberar el vaso de una jaula metálica podría ser útil para restablecer la función vasomotora fisiológica, la mecanotransducción, la tensión de cizalladura adaptativa, la ganancia luminal tardía y el remodelado expansivo tardío4–12,20,21. Sin embargo, se han descrito resultados contradictorios respecto a la función vasomotora, ya que en el ensayo ABSORB II el armazón bioabsorbible Absorb no mostró una reactividad vasomotora superior a la del stent metálico. De hecho, la vasodilatación total del armazón fue muy similar a la observada en estudios previos22,23, pero sorprendentemente no se verificó la presunción de que no habría vasodilatación con el stent metálico, como se había descrito con anterioridad24–26. A la vista de estos resultados inesperados, se ha propuesto que, en futuros ensayos, se debería considerar el uso de técnicas de imagen alternativas, diferentes de las respuestas vasodilatadoras, o un seguimiento más tardío, para confirmar si existe realmente una ventaja vasomotora con el empleo del armazón bioabsorbible o si este beneficio propuesto no se da en la práctica, en comparación con los SFAm contemporáneos14.

Por lo tanto, es interesante evaluar si todas estas posibles ventajas de los AVB en cuanto a la función vascular pueden traducirse en un beneficio clínico para los pacientes.

En el ensayo ABSORB II, no se observaron diferencias en el SAQ ni en los resultados de la prueba de esfuerzo tras 1 y 3 años13,14. Por lo que respecta a la recurrencia de la angina, en un análisis post-hoc, las tasas acumuladas de angina a 1 año fueron menores en el grupo del armazón bioabsorbible que en el grupo de stents metálicos (el 22 frente al 30%; p = 0,04)13, pero fueron similares a los 3 años14. En un reciente subanálisis del ensayo ABSORB II, los investigadores indicaron que los pacientes con angina notificada por el centro presentaban unas tasas de eventos cardiovasculares, un uso de recursos cardiacos y unos resultados positivos de las pruebas de esfuerzo mayores que los pacientes sin angina notificada por el centro27. En cambio, en el ensayo más amplio ABSORB III, las tasas a 1 año de angina referida por el paciente fueron casi idénticas con los 2 dispositivos15.

Tanto el estudio ABSORB II como el ABSORB III son ensayos aleatorizados que no muestran una ventaja de los AVB sobre los SFAm respecto a su estado sintomático. Sin embargo, se debe considerar algunos aspectos de su metodología. En primer lugar, en el ensayo ABSORB III se evaluó la recurrencia de angina a los 12 meses después del implante, pero parece plausible que la reabsorción del armazón tarde más en restablecer plenamente la funcionalidad del vaso. En segundo lugar, las pruebas de isquemia no invasivas realizadas en el estudio ABSORB II consistieron en pruebas de esfuerzo con registro de ECG, lo cual aporta una exactitud diagnóstica para detectar isquemia claramente inferior a la de la ECO de estrés. En tercer lugar, estos ensayos no se diseñaron específicamente para evaluar la angina y la isquemia en las pruebas de estrés y los criterios de inclusión y exclusión no estaban destinados a evaluar específicamente esos objetivos.

En el presente estudio, todos los pacientes tuvieron un seguimiento sin incidencias a los 24 ± 6 meses. Este tiempo hasta el seguimiento permite que se produzca una mayor reabsorción de los AVB. Aunque en este plazo pueden visualizarse restos de los struts, se supone que se ha perdido ya en su mayor parte la integridad mecánica del armazón. Teóricamente esto podría fomentar un restablecimiento más adecuado de la función vascular o incluso cierto grado de remodelado expansivo, en especial en los pacientes con una discreta proliferación de la neoíntima. Por otro lado, este tiempo es lo suficientemente largo para descartar a la mayoría de los pacientes con una reestenosis significativa, pero no basta para introducir una prevalencia relevante de progresión de la enfermedad. Dado que se realizó a todos los pacientes una revascularización completa según lo establecido en los criterios de inclusión, en los resultados podría haberse reducido la influencia de la reestenosis subyacente, la enfermedad residual y la progresión de la lesión. Además, por lo que respecta a la reestenosis, los 2 ensayos mencionados han mostrado una incidencia similar de revascularización de la lesión diana y el vaso diana a los 12 meses con los AVB y con los stents metálicos liberadores de everolimus13–15, y el seguimiento angiográfico ha confirmado una tasa de reestenosis baja con los AVB28.

Es de destacar que, para los fines de este estudio, se seleccionó cuidadosamente a los pacientes mediante diversos criterios con objeto de garantizar la interpretación adecuada de los síntomas y los resultados de las pruebas de estrés y de disponer de grupos de pacientes comparables tratados con AVB y con SFAm. Después de esta selección, no se observaron diferencias significativas en la mayor parte de las variables, pero hubo cierta tendencia a un perfil más adverso en el grupo de SFAm, lo cual refleja las tendencias que se dan en la práctica clínica real en la selección para AVB o SFAm. Además, con los AVB se observó un mayor uso de las técnicas de imagen intravasculares, junto con una tendencia a emplear dispositivos de más diámetro y más cortos y un mayor uso de posdilatación, lo cual podría influir en los resultados. En consecuencia, se aplicó un emparejamiento por puntuación de propensión, que hizo que los grupos tuvieran unas características aún más similares. Así pues, las diferencias del estado sintomático y de los resultados de las pruebas de estrés observadas en este estudio pueden atribuirse principalmente a los diferentes modelos de stent.

Las tasas de angina registradas en algún momento en los 2 grupos fueron comparable, al igual que la detección de isquemia en las pruebas de estrés mediante ECG o mediante ECO (menos frecuente). Sin embargo, se observaron algunas diferencias entre los grupos en los parámetros funcionales. Los resultados del SAQ fueron, en parte, mejores en los pacientes con AVB, lo cual significa que la frecuencia, la intensidad y las limitaciones impuestas por la recurrencia de la angina fueron menores en los pacientes tratados con AVB. Por otro lado, aunque la detección de isquemia en las pruebas de ECO de estrés fue similar en los 2 grupos, la magnitud del estrés alcanzado en la prueba de esfuerzo fue mayor en los pacientes con AVB, y la asociación de la angina con la isquemia en las pruebas fue menos frecuente en esos pacientes.

La discrepancia entre similares tasas de recurrencia de la angina y los resultados diferentes en el SAQ podría explicarse principalmente por el significado distinto de los 2 objetivos, pero también por las diferencias en la forma de medición. El SAQ es una evaluación que se realiza en una ventana temporal de 4 semanas (periodo de recuerdo) y no tiene plenamente en cuenta los episodios de angina anteriores. La recurrencia de la angina en algún momento del periodo de seguimiento de 2 años puede incluir cierta variedad de síntomas, que van de un único evento a síntomas diarios, y no tiene en cuenta las limitaciones impuestas en las actividades físicas y la calidad de vida.

Tiene interés señalar que las tasas de recurrencia de la angina fueron claramente superiores a las de resultados positivos en las pruebas de estrés, en especial los que provocaron angina. Esta observación concuerda con los resultados del estudio ABSORB II, en el que las tasas de recurrencia de la angina, las pruebas de ECG positivas y las pruebas positivas clínicamente estuvieron dentro del intervalo de valores observado en este estudio13,14. Los episodios de angina durante el seguimiento están relacionados con los sustratos anatómicos y con múltiples factores disfuncionales dinámicos que actúan de manera conjunta, mientras que las pruebas de estrés realizadas en un momento concreto no tienen en cuenta todos estos factores. Otra explicación plausible podría ser que se consideraran recurrencias de la angina episodios de dolor torácico que podrían corresponder a otras causas, especialmente en los casos de características más atípicas de la angina.

Los resultados de este estudio no aportan un respaldo concluyente a las posibles ventajas de los AVB sobre los SFAm por lo que respecta a la angina y la isquemia durante el seguimiento. Las diferencias observadas en algunos de los aspectos del SAQ y en la capacidad de ejercicio deben interpretarse con gran precaución y requerirán más estudio.

Deberá aplicarse un diseño similar para la evaluación de los pacientes con intervenciones multivaso o con implante de stents AVB muy largos («cubierta —jacket— de polímero completa frente a cubierta de metal completa»), en los que podría ser más fácil detectar la posible ventaja funcional de los AVB (en el caso de que la haya). Serán necesarios ensayos clínicos aleatorizados y adecuadamente diseñados en poblaciones generales y seleccionadas.

El objetivo principal del estudio (ECO de estrés positiva) mostró comparables resultados en los 2 grupos. Además, la recurrencia de la angina y la presencia de angina/isquemia en las pruebas de estrés fueron similares entre los pacientes tratados con AVB o con SFAm. En futuros estudios deberá confirmarse el mejor estado funcional, evaluado mediante el SAQ y las pruebas de la capacidad de esfuerzo, detectado en los pacientes tratados con un AVB.

No se declara ninguno.