INTRODUCCIÓN

El síndrome de robo subclavio-coronario (RSC) es una causa inhabitual de isquemia miocárdica recurrente en enfermos que han sido revascularizados con arteria mamaria interna (AMI) 1-4 . En el síndrome de la subclavia clásico, la presencia de una estenosis subclavia proximal junto a la vasodilatación braquial producida por la actividad del brazo ocasiona fenómeno de robo e inversión del flujo en la arteria vertebral. En enfermos con derivación mamario-coronaria el fenómeno de robo vacular puede afectar a la AMI, originando en la misma flujo reverso transitorio e incluso permenente en las obstrucciones completas, con la consiguiente isquemia en el territorio miocárdico revascularizado 5,6 . Presentamos los casos de dos enfermos con obstrucción completa postoperatoria de la arteria subclavia proximal al origen de la AMI que ocasionaba flujo reverso por la misma e isquemia grave en el territorio dependiente de la arteria descendente anterior (ADA). Se realiza una revisión acerca del manejo clínico, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas a usar en casos de RSC.

CASOS CLINICOS

Caso 1

Paciente de 66 años con antecedente de bypass fémoro-femoral en 1988 por obstrucción de la arteria ilíaca derecha y de cirugía de revascularización miocárdica en 1989 tras IAM inferior, test de esfuerzo positivo precoz y enfermedad de tronco común con fracción de eyección del 59%. Se realizó bypass con AMI izquierda a la ADA y con injerto de vena safena a la obtusa marginal. La coronaria derecha presentaba obstrucción completa proximal y fue considerada no revascularizable. En 1992 reingresa por angina rápidamente progresiva con episodios graves desencadenados por los movimientos del brazo izquierdo, que a su vez presentaba claudicación y frialdad acra. Se apreció gran asimetría entre pulsos braquiales y existía diferencia de presiones sistólicas entre ambas extremidades superiores de casi 30 mmHg. Se realizó nueva coronariografía demostrándose lesión de tronco común del 70%, obstrucción proximal del 100% de la coronaria derecha; el injerto de vena safena a la obtusa marginal estaba permeable y el bypass de AMI presentaba flujo reverso hasta su origen subclavio al inyectar en la coronaria izquierda (fig. 1). En la angiografía de troncos supraórticos se apreciaba oclusión de la arteria subclavia izquierda en su origen. Se realizó bypass subclavio-subclavio con injerto de politetrafluoretileno de 8 mm sin complicaciones perioperatorias. En el único control evolutivo disponible del enfermo se reflejaba una situación de angina a esfuerzos intensos, en tratamiento con nitratos, y desaparición de los síntomas isquémicos de su extremidad superior izquierda.

Varón de 59 años que requirió cirugía de revascularización miocárdica en 1995 por enfermedad de tres vasos con FE normal y angina no controlada farmacológicamente. Se realizó bypass con AMI izquierda a la ADA y con sendos injertos de vena safena a las arterias obtusa marginal y coronaria derecha. En 1996 reingresó por angina con la deambulación prolongada que se exacerba con los movimientos de los brazos y prueba de esfuerzo positiva con criterios de gravedad. Se realizó coronariografía en la que se comprobó permeabilidad del injerto a la obtusa marginal y oclusión del injerto a la coronaria derecha. Con la inyección en la coronaria izquierda se apreciaba flujo retrógrado de la AMI que rellenaba de forma completa a la arteria subclavia izquierda. En la angiografía de troncos supraórticos se demostraba obstrucción completa proximal de la subclavia izquierda (fig. 2). El enfermo fue intervenido con bypass subclavio-subclavio con injerto de politetrafluoretileno de 8 mm. Pese a una mejoría clínica apreciable, el paciente persistió con angina de esfuerzo, sin clínica de isquemia braquial. Las presiones sistólicas braquiales eran: brazo izquierdo 125 mmHg y brazo derecho 130 mmHg. Se realizó control angiográfico postoperatorio en el que se apreciaba buen flujo anterógrado por el bypass subclavio-subclavio pero insuficiente para procurar un relleno adecuado de la AMI (fig. 3), si bien no se apreciaba el fenómeno de robo manifestado como flujo retrógrado en la AMI al inyectar en la coronaria izquierda. Se desestimaron nuevas intervenciones. En la actualidad el enfermo sigue tratamiento con beta-bloqueantes, nitratos y aspirina, y se encuentra en situación de angina estable en grado funcional II.

DISCUSIÓN

La aparición de isquemia miocárdica tras bypass coronario con AMI se debe generalmente a estenosis en la anastomosis mamario-coronaria o a enfermedad progresiva distal de la ADA. Causa rara de isquemia miocárdica recurrente, el síndrome de RSC fue descrito por primera vez por Hargola y Valle en 1974, cuando comunicaron un caso de flujo inverso en la AMI motivado por una oclusión proximal de la subclavia izquierda 1 . Las placas obstructivas de la subclavia proximal pueden comprometer el flujo anterógrado por la AMI, situación que puede empeorar con la vasodilatación subclavio-distal secundaria a la actividad física de la extremidad superior produciendo inversión del flujo en la AMI 2-4 . En las obstrucciones completas, el flujo por la AMI puede ser reverso basalmente, ocasionando un persistente robo circulatorio en el territorio de la ADA 1,4,5 .

Aunque la incidencia de estenosis significativa en la arteria subclavia de enfermos que van a ser intervenidos de bypass coronario es baja, en torno al 0,5-1,1% 2 , la incidencia real de la misma puede estar infraestimada pues en la mayoría de los centros no se realiza de manera rutinaria estudio angiográfico preoperatorio de la AMI, y el RSC puede no ser reconocido clínicamente 2,3 . La edad cada vez más avanzada de los enfermos sometidos a bypass coronario, frecuentemente con ateromatosis periférica y/o cerebrovascular asociada y el hecho de que la AMI se haya convertido en el método de revascularización quirúrgica de elección en nuestro días, hace sospechar que la frecuencia con que aparece esta complicación aumentará en años sucesivos 2,3 .

Las estenosis responsables del RSC pueden no haber sido detectadas preoperatoriamente o ser resultado de la progresión postoperatoria de la enfermedad arterioesclerótica 1,4-6 . Las manifestaciones clínicas del RSC pueden aparecer en período perioperatorio o años después de la intervención 2,4 . Los signos y síntomas clásicos comprenden: angina típicamente relacionada con la actividad de la extremidad superior homolateral, síndromes coronarios agudos tipo angina inestable o infarto agudo de miocardio, síntomas de insuficiencia vertebrobasilar, soplos supraclaviculares, claudicación y frialdad del brazo homolateral, asimetría de pulsos braquiales y diferencia tensional entre ambos brazos > 20 mmHg 3-6 . La aparición de isquemia recurrente posrevascularización coronaria con AMI asociada a signos o síntomas indicativos de estenosis de la arteria subclavia es indicación de estudio angiográfico 3 . La aparición de flujo reverso en la AMI al inyectar en la coronaria izquierda es el signo angiográfico que define el RSC 2,4,7 .

Las medidas para evitar la aparición de RSC comienzan con una adecuada valoración preoperatoria: evaluando la presencia síntomas de claudicación en los brazos, simetría de pulsos braquiales, auscultación de la zona supraclavicular y toma de presiones arteriales en ambos brazos. Si algún hallazgo sugiere enfermedad oclusiva de la subclavia es mandatoria la realización de angiografía braquiocefálica durante el estudio diagnóstico 2-4,6 . Aunque la realización sistemática de angiografía selectiva de la AMI o del arco aórtico en el cateterismo diagnóstico preoperatorio ha sido preconizada por algunos autores 5 , en general se ha demostrado innecesaria e incluso puede resultar en un daño inadvertido a la AMI 2,3,6 . La mayor parte de los autores están de acuerdo en que una adecuada valoración clínica es suficiente para seleccionar a los enfermos a los que se realizará angiografía de las ramas del arco aórtico 2-4,7 ; otros la recomiendan en enfermos con arteriosclerosis difusa, aún en ausencia de signos o síntomas compatibles 6 .

Han sido utilizados diversos tipos de tratamientos para el RSC. La cirugía de derivación con conductos protésicos o autólogos por abordaje extratorácico es el método quirúrgico de elección 2-6 . El bypass carótido- subclavio es considerado como técnica de elección, con buenos resultados pero con tasas de mortalidad del 5% y morbilidad de hasta un 25% 2,3 . Pese a su menor morbimortalidad, el bypass subclavio-subclavio ha sido usado muy raramente y se ha considerado un procedimiento de segunda elección, pues su largo trayecto superficial sobre el esternón lo hace más proclive a la trombosis y puede dificultar ulteriores esternotomías 6 . Nuestros enfermos fueron tratados con bypass subclavio-subclavio considerando su menor morbimortalidad y la mayor experiencia desarrollada con esta técnica quirúrgica. En el control angiográfico del caso 2, pese a un buen flujo en el bypass subclavio-subclavio, éste no conseguía un relleno anterógrado adecuado de la AMI, si bien había desaparecido el flujo reverso al inyectar en la coronaria izquierda. Como explicaciones para este fenómeno, creemos que bien por su gran longitud o por la inserción en la arteria subclavia distal, esta derivación no proporcionó una perfusión retrógrada suficiente en el segmento proximal para rellenar adecuadamente a la AMI. Aunque no hay datos en la bibliografía al respecto, nuestra limitada experiencia parece indicar que con el bypass subclavio-subclavio los beneficios a obtener en casos de RSC pueden ser insuficientes. Las estenosis subclavias responsables del RSC pueden ser también tratado por técnicas percutáneas: la más empleada ha sido la angioplastia con balón, con tasas de éxitos del 85-96%, complicaciones inferiores al 5% y reestenosis en el 20% 3,7 . Con el uso de stents o de la aterectomía se ha comunicado una menor frecuencia de complicaciones del tipo disección y reestenosis 3,8 .