INTRODUCCIÓN

Desde su introducción en el campo de las cardiopatías congénitas, la angioplastia con balón ha sustituido a la cirugía como primera elección en el tratamiento de diversas lesiones estenóticas (estenosis pulmonar y aórtica, estenosis de arterias pulmonares, recoartación posquirúrgica). Sin embargo, la angioplastia con balón de la coartación nativa sigue siendo actualmente, 22 años después de su inicio1,2, una técnica controvertida. Tras el entusiasmo inicial por la eficacia descrita en las primeras experiencias clínicas3,4, la incidencia reportada de recoartación temprana5-7 y, sobre todo, de desarrollo de aneurismas en la zona de angioplastia8-11 limitaron la utilización de esta técnica. A pesar de ello, diversos grupos han seguido utilizando la angioplastia con balón como tratamiento de elección para la coartación circunscrita, y su experiencia publicada12-15, con estudios de seguimiento a largo plazo16-19, muestra resultados comparables a los de la cirugía, así como la ausencia de progresión de los aneurismas en algunos casos. Ello, unido a la cada vez más conocida incidencia de aneurismas de aorta en enfermos con coartación que fueron tratados quirúrgicamente20,21, mantiene el debate abierto sobre cuál debe ser el tratamiento de primera elección de la coartación de aorta nativa fuera del período neonatal.

En nuestro servicio, la experiencia en el tratamiento percutáneo de la coartación se inició en 198522 (3 años después de la publicación de los primeros casos); la técnica se abandonó en 1988 por la incidencia observada de aneurismas en nuestra serie, cuyo pronóstico a largo plazo era entonces incierto. Cinco años más tarde, en 1993, a la vista de los resultados publicados por los grupos que habían seguido empleando esta técnica12,15,17, comenzamos a utilizar de nuevo la angioplastia con balón, inicialmente en las coartaciones de mayor riesgo quirúrgico (ausencia de circulación colateral) para poco después aplicarla como tratamiento de primera elección en la coartación circunscrita de pacientes mayores de 3 meses.

OBJETIVOS

Los objetivos de nuestro trabajo son: 1) aportar nuestra experiencia, tanto en los resultados como en el seguimiento a medio plazo de esta técnica; 2) comparar retrospectivamente los resultados y complicaciones de las angioplastias realizadas en nuestro servicio en esos 2 períodos: entre 1985 y 1988, y entre 1993 y 2003.

SUJETOS Y MÉTODO

Se analizaron retrospectivamente los datos clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos de los pacientes pediátricos sometidos a angioplastia percutánea de coartación nativa entre marzo de 1985 y abril de 2003. Se clasificó a los pacientes en 2 grupos según la fecha en que se había realizado la angioplastia: grupo A (pacientes tratados entre marzo de 1985 y julio de 1988) y grupo B (pacientes tratados entre mayo de 1993 y abril de 2003). Los datos de la población de ambos grupos se muestran en la tabla 1. En el grupo A se incluyó a los pacientes diagnosticados de coartación con gradiente pico aorta ascendente-descendente superior a 20 mmHg, y edad mayor de 3 meses. En el grupo B se incluyó a los pacientes con lesiones circunscritas y gradiente hemodinámico superior a 20 mmHg, sin límite de edad; se excluyó a los pacientes con síndrome de Turner o Noonan.

Tras obtener el consentimiento informado de los familiares, el cateterismo se realizó con sedación en el grupo A y con anestesia general y control de la vía respiratoria en el grupo B. En todos se utilizó el acceso percutáneo de la arteria y la vena femorales, y heparinización a 100 U/kg. Tras el estudio angiográfico (aortografía en anteroposterior y oblicua anterior izquierda) y determinación del gradiente, se seleccionó un balón cuyo diámetro fuera 2-4 veces superior al de la estenosis, procurando no sobrepasar el calibre de la aorta diafragmática. El balón se introdujo a través de guía de intercambio colocada en la aorta ascendente, y tras la angioplastia transluminal percutánea (ATP) se sustituyó mediante esta guía por catéter tipo pigtail o multiuso con el que se realizaron angiografías (AP y OAI) y toma de presiones. Los diámetros de la coartación, los gradientes pre y postangioplastia, las relaciones balón-estenosis y balón-aorta diafragmática se muestran en la tabla 1. En el grupo A se emplearon vainas arteriales de entre 5 y 11 Fr (9,1 ± 1,29), mientras que en el grupo B se emplearon vainas de entre 5 y 10 Fr (6,5 ± 1,27), gracias al menor perfil de los catéteres de angioplastia disponibles en ese período.

En el seguimiento se realizaron revisiones clínicas y ecocardiografía en todos los pacientes. En el grupo A se repitió el cateterismo en 13 de los 26 pacientes y se realizó una resonancia magnética (RM) en 3. En el grupo B se realizó nuevo cateterismo en 7 pacientes y RM en 10. Se evaluó especialmente la incidencia acumulada de recoartación o aneurisma, y se analizaron los posibles factores implicados en su aparición. Como factores del paciente se exploraron las siguientes variables: edad (mayor o menor de 1 año), diámetro de la lesión y de la aorta diafragmática, y gradiente previo a la angioplastia. Como factores dependientes de la técnica se exploraron las variables: resultado inmediato (gradiente hemodinámico mayor o menor de 20 mmHg), diámetro del balón de angioplastia empleado, relación diámetro balón-diámetro estenosis, y relación diámetro balón-diámetro aorta diafragmática.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las variables categóricas como valor absoluto y porcentaje. Se emplearon las pruebas de la t de Student para la comparación de las variables continuas y la exacta de Fisher para las variables categóricas. Se utilizó el método de Kaplan-Meier y la prueba de rangos logarítmicos para comparar el tiempo transcurrido hasta la aparición de recoartación o aneurisma en los pacientes de los grupos A y B. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la reducción del gradiente (fig. 1 y tabla 1) y la ampliación del calibre de la estenosis (tabla 1). Se consiguió una angioplastia inicialmente efectiva (gradiente pico hemodinámico inmediato postangioplastia < 20 mmHg) en 18 (69,2%) de los 26 pacientes del grupo A, frente a 22 (81,5%) de 27 pacientes en el grupo B (figs. 2 y 3). En el seguimiento, no hubo diferencias significativas en la incidencia observada de recoartación (gradiente tensional o hemodinámico > 20 mmHg): 33% en el grupo A frente al 25,9% en el grupo B. En ambos grupos se analizaron los posibles factores relacionados con el desarrollo de recoartación (tabla 2); se encontró una mayor incidencia de recoartación en los pacientes en los que la angioplastia había sido sólo parcialmente efectiva (gradiente residual inmediato postangioplastia > 20 mmHg) y en los pacientes con coartaciones más severas (mayor incidencia de recoartación a mayor gradiente pre-ATP, p = 0,015; y a menor diámetro de la estenosis pre-ATP, p = 0,007). La incidencia de recoartación fue mayor en los pacientes menores de 1 año, aunque esta diferencia no resultó estadísticamente significativa, pero sí con un valor de p (p = 0,144) cercano a la significación (tabla 2). Los pacientes recoartados en el grupo A fueron derivados directamente a cirugía (fig. 4), mientras que en 5 pacientes del grupo B se realizó una segunda angioplastia (con balón en 3 casos y con stent en 2), que fue efectiva (fig. 4). Al final del período de seguimiento (fig. 5), en el grupo A, 16 (62%) pacientes permanecían libres de recoartación, 7 (26,9%) se habían derivado a cirugía por recoartación o aneurisma, y 1 permanecía con recoartación moderada, por haber rehusado cirugía o nueva angioplastia. En el grupo B, de 27 pacientes, 23 (85%) permanecían asintomáticos y libres de recoartación al final del período de seguimiento (fig. 5); sólo 1 (3,7%) había precisado cirugía (paciente de 1 mes en el momento de la angioplastia), y 3 presentaban recoartación leve-moderada.

Fig. 1. Variación del gradiente pico aorta ascendente-descendente (mmHg) pre y postangioplastia en los grupos A (angioplastias realizadas entre 1985 y 1988) y B (angioplastias realizadas entre 1993 y 2003). ATP: angioplastia transluminal percutánea.

Fig. 2. Paciente de 6 años (grupo B) con coartación severa (gradiente hemodinámico pico de 40 mmHg) e hipertensión arterial (147/95) tratada con angioplastia (gradiente postangioplastia de 7 mmHg). Izquierda: aortografía en oblicua anterior izquierda 45° preangioplastia. Centro: aortografía postangioplastia. Derecha: resonancia magnética realizada 2 años después de la angioplastia, sin imagen de aneurisma; la paciente presenta valores normales de presión arterial (110/65) y ausencia de gradiente tensional brazo-pierna.

Fig. 3. Paciente de 5 años (grupo B) con coartación severa (gradiente hemodinámico pico de 50 mmHg) e hipertensión arterial severa tratada con angioplastia (gradiente postangioplastia de 15 mmHg). Izquierda: aortografía preangioplastia. Centro: aortografía postangioplastia. Derecha: resonancia magnética realizada 2 años después de la angioplastia, sin imagen de aneurisma.

Fig. 4. Evolución en el seguimiento de los pacientes del grupo A (angioplastias realizadas entre 1985 y 1988) y del grupo B (angioplastias realizadas entre 1993 y 2003). ATP: angioplastia transluminal percutánea.

Fig. 5. Comparación del resultado de la angioplastia al final del período de seguimiento en los grupos A y B.

La incidencia de complicaciones graves fue mayor en el grupo A (19,2%) que en el B (3,7%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En el grupo A hubo 5 complicaciones: 2 fallecimientos en las 24 h siguientes al procedimiento (una disección aórtica en una paciente con síndrome de Turner, y un lactante con estenosis subaórtica asociada), 1 parada cardíaca en la sala de cateterismo, y 2 isquemias arteriales que precisaron trombectomía quirúrgica. En el grupo B se registró un accidente cerebrovascular agudo, del que la paciente se recuperó con secuelas leves.

En cuanto a la incidencia de aneurismas, fue también menor en el grupo B (3,7%) que en el grupo A (15%), aunque la diferencia no resultó significativa. En el estudio estadístico no se encontró ningún factor entre las características del paciente (edad, peso, severidad de la coartación) ni de la angioplastia (relación diámetro del balón-diámetro de la estenosis, relación balón-aorta diafragmática) relacionado con el desarrollo de aneurisma. De los 4 pacientes del grupo A que desarrollaron aneurisma, se intervino a 2 por presentar además recoartación; en los otros 2 se optó por tratamiento conservador; no se observó crecimiento del aneurisma tras un período de seguimiento de 18 y 15 años (fig. 6), respectivamente. En el único paciente del grupo B que desarrolló aneurisma no se observó crecimiento de éste a un seguimiento de 2,5 años.

Fig. 6. Paciente (grupo A) con desarrollo de aneurisma postangioplastia. De izquierda a derecha: angiografía pre-ATP; angiografía inmediata post-ATP; control angiográfico 6 años después de la ATP; control de resonancia magnética 15 años después de la ATP. ATP: angioplastia transluminal percutánea.

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en el tratamiento de la coartación nativa con angioplastia en nuestra serie son comparables a los comunicados por otros grupos en cuanto a eficacia inicial de la técnica, la incidencia de recoartación, y aparición de aneurismas14,15,19,23. En cuanto a la comparación de los resultados obtenidos en las dos series (angioplastias realizadas entre 1985 y 1988, y entre 1993 y 2003), es importante reseñar que:

1. Las características de la población, la severidad de la coartación y la técnica de la angioplastia (relación balón-estenosis, balón-aorta diafragmática) fueron muy similares en ambos grupos; ello explicaría la similitud en cuanto al resultado inicial obtenido en ambas series. La mayor incidencia de recoartación observada en los pacientes menores de 1 año coincide con lo publicado en otras series6,7,24, y se explicaría por la mayor presencia de tejido ductal en estos pacientes. Aunque el mayor tiempo de seguimiento en los pacientes del grupo A podría ser un factor de confusión a la hora de comparar la incidencia de recoartación entre los grupos A y B, el análisis de Kaplan-M eier no mostró diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta la aparición de recoartación entre ambos grupos (fig. 7); de hecho, de los 15 pacientes (entre ambos grupos) que desarrollaron recoartación, el 86,6% (13/15) lo hizo en los dos primeros años del seguimiento.

Fig. 7. Curvas de Kaplan-Meier: comparación entre el tiempo transcurrido hasta la aparición de recoartación o aneurisma en los grupos A y B. NS: no significativo.

2. La aplicación de una segunda angioplastia (simple o con stent) en 5 de los casos de recoartación del grupo B explica que, a pesar de una incidencia similar de recoartación, los resultados al final del período de seguimiento fueran mejores en el grupo B (el 85% de pacientes libres de reestenosis) que en el grupo A (el 62%). La utilización de la segunda angioplastia ha cambiado drásticamente el porcentaje de enfermos que, tras una angioplastia percutánea, precisaron cirugía: el 27% en el grupo A frente al 3,7% en el grupo B (un único paciente, con coartación neonatal). En cuanto a los pacientes que permanecen al final del período de seguimiento con gradientes leves a moderados, serán expuestos a una nueva angioplastia cuando la severidad de la lesión lo aconseje.

3. Otra de las diferencias más importantes en ambos grupos fue la menor incidencia de complicaciones observada en el grupo B (el 3,7 frente al 19,2% en el grupo A), si bien la diferencia no resultó estadísticamente significativa por el número relativamente escaso de casos en cada uno de los grupos. Esta disminución se explica por la mejor selección de los casos (exclusión de pacientes con síndromes asociados a anomalías de la pared aórtica, como el síndrome de Turner), la utilización de balones de menos perfil que permitieron disminuir las complicaciones arteriales, así como la optimización de los cuidados generales y anestésicos recibidos por el paciente tanto durante el cateterismo como en las 24 h siguientes.

4. En cuanto a la incidencia observada de aneurismas, y coincidiendo con lo referido en otros trabajos10, no encontramos relación entre la aparición de éstos y la relación balón-aorta diafragmática o balón-estenosis. Quizá en el desarrollo de los aneurismas postangioplastia influyan también factores dependientes del paciente y la propia lesión (presencia y extensión de la necrosis quística de la media8). En cualquier caso, consideramos que tras una angioplastia percutánea de recoartación, es fundamental realizar un seguimiento a largo plazo utilizando técnicas de imagen25 (RM) para descartar la aparición de aneurismas. Una de las posibles limitaciones de nuestro estudio es precisamente el hecho de que no se pudo realizar RM/cateterismo en el 100% de los pacientes, por lo que algunos aneurismas de pequeño tamaño podrían haber pasado inadvertidos a pesar de la radiografía y la ecocardiografía. Tampoco pensamos que el menor tiempo de seguimiento de algunos pacientes del grupo B justifique la menor incidencia (aunque no significativa) de aneurismas en el grupo B que en el A: el análisis de Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta la aparición del aneurisma entre ambos grupos (fig. 7) y, de hecho, de todos los pacientes (entre ambos grupos) que desarrollaron aneurisma, el 80% (4/5) lo hizo precozmente, en los dos primeros años del seguimiento. Otro dato interesante de nuestro estudio es el hecho de que los 2 pacientes con aneurisma en los que se optó por tratamiento conservador no mostraran, en un seguimiento a largo plazo (15 años), crecimiento significativo de éste, hecho comunicado también por otros autores11,15,19,26.

Los resultados de nuestro estudio, así como los publicados por otros grupos, plantean una reflexión. Si, por un lado, somos capaces de tratar eficazmente de forma percutánea las recoartaciones postangioplastia24, y mejorar sus resultados con la utilización de stents27-29 y no todos los aneurismas observados precisan tratamiento quirúrgico, y por otro, si los pacientes tratados quirúrgicamente presentan también recoartaciones y pueden desarrollar también aneurismas20,21, ¿debe seguir siendo la cirugía el tratamiento de primera elección para la coartación nativa y circunscrita, pasado el período neonatal? Para responder a esta pregunta sería preciso analizar estudios comparativos entre ambas técnicas30-32, preferiblemente prospectivos, aleatorizados, con un importante número de pacientes, y con seguimiento a largo plazo. Este tipo de estudios, aunque escasos aún en la literatura33,34, parecen indicar una eficacia comparable de ambas técnicas, con mayor incidencia de recoartación tras la angioplastia frente a mayor incidencia de complicaciones graves34 y mayor coste económico33 con el tratamiento quirúrgico.

Limitaciones del estudio

El relativamente escaso número de pacientes del estudio ha restado poder a las pruebas estadísticas empleadas en la comparación; resultaron no significativas algunas diferencias muy llamativas como, por ejemplo, la menor incidencia de complicaciones graves o de aneurismas en el grupo B (el 3,7 frente al 19,2% en el caso de las complicaciones, y el 3,7 frente al 15% para los aneurismas). Aunque el mayor tiempo de seguimiento en los pacientes del grupo A podría actuar como un factor de confusión a la hora de comparar la incidencia de recoartación o aneurisma entre los grupos A y B, el análisis de Kaplan-Meier no mostró diferencias significativas en el tiempo transcurrido hasta la aparición de recoartación o aneurisma entre ambos grupos (fig. 7).

CONCLUSIONES

1. La angioplastia con balón es una alternativa eficaz en el tratamiento de la coartación de aorta nativa, circunscrita.

2. La mejor selección de los casos, el empleo de balones de menor perfil y la optimización de los cuidados generales pueden disminuir la incidencia de complicaciones.

3. La realización de una segunda angioplastia (simple o con stent) en los casos de recoartación ha mejorado los resultados de esta técnica a medio-largo plazo.

Véase editorial en págs. 1010-3

Correspondencia: Dra. M.J. del Cerro Marín.

Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz.

Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España.

Correo electrónico: mcerro.hulp@salud.madrid.org