El reemplazo percutáneo de la válvula aórtica (RPVA) se está convirtiendo en la opción principal para el tratamiento de los pacientes con estenosis valvular aórtica grave, en especial los de los subgrupos con mayor riesgo, a los que no se puede tratar con una sustitución valvular quirúrgica1,2.

Sin embargo, a pesar de los avances técnicos, el riesgo de complicaciones periintervención o a largo plazo sigue siendo relevante, incluida la aparición de eventos hemorrágicos en hasta el 41% de las intervenciones de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)3, principalmente por hemorragias en el lugar de acceso, mientras que alrededor de un 6% de los pacientes presentan ictus4.

Por este motivo, las guías actuales recomiendan un tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis bajas y una tienopiridina inmediatamente después del TAVI y durante un periodo de hasta 6 meses5. De todos modos, la evidencia que respalda estas indicaciones sigue siendo débil, y en metanálisis recientes se ha observado un aumento del riesgo de complicaciones hemorrágicas con las estrategias antiagregantes plaquetarias más potentes6,7.

El equilibrio entre los riesgos hemorrágico y trombótico resulta difícil de alcanzar en los pacientes ancianos y frágiles, que generalmente son los candidatos a un RPVA. Además, se ha propuesto un posible efecto beneficioso de la anticoagulación de corta duración, con objeto de mejorar la prevención del ictus, según la estrategia aplicada para el reemplazo quirúrgico de la vávula aórtica, y principalmente en pacientes con fibrilación auricular concomitante8.

En ensayos aleatorizados actualmente en marcha, se intenta identificar la estrategia antitrombótica ideal después de las intervenciones de TAVI. Sin embargo, mientras no se disponga de nuevos datos, la información terapéutica sobre la seguridad y la efectividad del TAPD o la anticoagulación solo puede obtenerse de metanálisis de los estudios existentes, y este es el objetivo del presente estudio.

El presente metanálisis es el estudio más completo que haya abordado la repercusión de las estrategias antitrombóticas en los resultados clínicos en pacientes tratados con un RPVA. El resultado principal fue una reducción significativa de la mortalidad, sin ninguna repercusión en las hemorragias mayores con el uso del TAPD en comparación con el TAPU, aun añadiendo anticoagulación al único fármaco antiagregante plaquetario, lo cual respalda la estrategia propuesta actualmente por las guías y el principal consenso de expertos.

El RPVA es una estrategia innovadora para el tratamiento de los pacientes con estenosis grave de la válvula aórtica a los que no se considera aptos para reemplazo quirúrgico de la válvula22. Las mejoras tecnológicas realizadas han permitido alcanzar unos resultados comparables a los del reemplazo quirúrgico tradicional y una reducción de la tasa de complicaciones graves de la intervención, fundamentalmente gracias a la reducción de la tasa de fugas paravalvulares y de la invasividad del acceso vascular23,24.

Sin embargo, las complicaciones tanto isquémicas como hemorrágicas no son irrelevantes, sobre todo en un subgrupo de pacientes frágiles y con notable comorbilidad, como los tratados con RPVA, lo que indica el papel clave de los tratamientos antitrombóticos25.

No obstante, persiste la incertidumbre respecto a cuál es la estrategia antitrombótica más apropiada tras el implante valvular. Aunque cabe prever que la AO de corta duración fuera la mejor opción, según lo indicado para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica, el TAPD desde el principio ha sido el enfoque preferido, a semejanza de la estrategia aplicada en el implante percutáneo de stents coronarios sin TAVI26.

La guía de 2014 de la American Heart Association y el American College of Cardiology recomienda actualmente el TAPD con clopidogrel y AAS durante un periodo de 6 meses5. Asimismo, la Canadian Cardiovascular Society recomienda el uso de AAS indefinidamente y una combinación con clopidogrel durante 1 a 3 meses, y se hacen recomendaciones similares en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología1,26. No obstante, estas recomendaciones se basan en los resultados del primer ensayo de TAVI, el PARTNER, en el que los pacientes aleatorizados al RPVA recibieron tratamiento con TAPD2, aunque hasta el momento son pocos los estudios que han comparado terapias antitrombóticas diferentes tras el RPVA.

Hasta el momento se han realizado 2 pequeños ensayos aleatorizados en los que se ha comparado el TAPD con el AAS en monoterapia15,16; no se ha observado diferencia alguna de resultados clínicos entre las 2 estrategias, si bien la adición de clopidogrel se asoció con un pequeño aumento de la tasa de hemorragias. Estos resultados se confirmaron posteriormente con otros similares de 2 estudios retrospectivos17,18 y metanálisis posteriores7,27, lo cual indica que, en comparación con el TAPD, un tratamiento con AAS podría estar justificado, puesto que aporta un beneficio de supervivencia similar con un riesgo hemorrágico inferior.

No obstante, debe recomendarse la tendencia contraria, con un aumento del tratamiento antitrombótico, si se tiene en cuenta el riesgo de isquemia cerebrovascular después del TAVI. De hecho, aunque más del 50% de estos episodios se producen en la fase periintervención, debido a una embolización de calcio valvular o la manipulación de los catéteres en una aorta ateromatosa, el aumento del riesgo de ictus persiste hasta 2 meses después de la intervención; se ha descrito que dicho riesgo se debe a las tromboembolias28. Los mecanismos propuestos incluyen un estado protrombótico de las valvas valvulares antes de la endotelización completa en los primeros 3 meses, así como la fibrilación auricular25,29. De hecho, esta última se ha observado en hasta un 40% de los pacientes con TAVI, y tiene una repercusión importante en la mortalidad y un posible efecto superior en la función de las estrategias antitrombóticas a largo plazo11,30. Se ha observado que el cese de la anticoagulación reduce la supervivencia de los pacientes con fibrilación auricular31; en cambio, no se ha apreciado un beneficio claro al añadir AO a los antiagregantes plaquetarios32. Además, las ventajas aportadas por la combinación de antiagregantes plaquetarios con AO deben compararse con el aumento del riesgo hemorrágico33,34, y hasta el momento no se ha presentado ningún dato sobre la combinación óptima de inhibidores plaquetarios para los pacientes que necesitan anticoagulación después de un RPVA35.

Además, el registro TVT de STS/ACC de Estados Unidos19 ha puesto claramente de manifiesto en una población enorme de pacientes con RPVA que el TAPD puede mejorar la supervivencia e incluso se asocia con una tasa inferior de complicaciones hemorrágicas.

En un contexto de incertidumbre y a falta de estudios específicos de esta cuestión, el objetivo del presente metanálisis es aportar datos sobre la seguridad y la efectividad del TAPD en comparación con el TAPU, con o sin anticoagulación, en pacientes tratados con un RPVA.

Se incluyó a una población amplia, de alrededor de 8.000 pacientes, tanto de ensayos aleatorizados como de registros. Se incluyó a más de 5.000 pacientes tratados con TAPD, que presentaron una mortalidad inferior y una pequeña reducción de los eventos cerebrovasculares en comparación con el TAPU. Además, los efectos beneficiosos del TAPD no se vieron afectados por las complicaciones hemorrágicas.

La combinación de AO y TAPU no solo fue inferior al TAPD en cuanto a la reducción de la mortalidad, sino que tampoco aportó ninguna ventaja significativa en comparación con el TAPU solo. Sin embargo, el diseño no aleatorizado de la mayoría de los estudios podría haber llevado a la inclusión en el grupo de TAPU de pacientes más frágiles y en un estado crítico, cuyo riesgo de hemorragia es superior y el riesgo de mortalidad, también. Además, no se pudo evaluar la prevalencia de otras comorbilidades y en especial el porcentaje de pacientes con enfermedad coronaria concomitante tratados con implante de stents, que son los que habrían tenido un máximo efecto beneficioso del TAPD.

En el presente estudio, los pacientes tratados con AO constituían solo una pequeña parte de la población total, si bien pueden presentar un riesgo isquémico y hemorrágico diferente del de los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. No obstante, el análisis de subgrupos en el que se comparó el TAPD con TAPU+AO aportó unos resultados análogos para el subgrupo de TAPD en comparación con el de TAPU solo. No se pudo estratificar a estos pacientes según la indicación para la AO, por lo que podría haber pacientes con fibrilación auricular, ictus o alto riesgo trombótico y pacientes tratados en centros en los que la AO se emplea con frecuencia tras el TAVI, lo que podría explicar que los resultados fueran comparables. De hecho, los mejores resultados observados con el TAPD fueron uniformes en toda la población en estudio y no se vieron influidos por el perfil de riesgo de los pacientes.

Por consiguiente, los resultados presentados respaldan las recomendaciones actuales de utilizar el TAPD como mejor estrategia antitrombótica para los pacientes sometidos a RPVA, mientras que la combinación de AO y terapia antiagregante plaquetaria debe basarse en un equilibrio cuidadoso y se limita a los pacientes con indicaciones estrictas para la AO antes de la intervención, como son la presencia de prótesis valvulares mecánicas o la fibrilación auricular crónica, puesto que no aporta ventaja alguna en comparación con el TAPD.

No obstante, los ensayos aleatorizados más amplios en curso36–38 aportarán ciertamente evidencia más clara sobre esta cuestión, así como datos objetivos respecto a la duración óptima del TAPD después de un RPVA.

El presente metanálisis aporta evidencia que respalda las recomendaciones actuales de uso del TAPD como estrategia antitrombótica preferida para los pacientes sometidos a RPVA. De hecho, el TAPD produjo una reducción significativa de la mortalidad y aportó un ligero beneficio en cuanto al ictus, sin que aumentaran las hemorragias mayores en comparación con el TAPU. La estrategia basada en el empleo de AAS y anticoagulación no aportó ningún beneficio significativo en comparación con el TAPU o el TAPD.

No se declara ninguno.