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Vol. 72. Núm. 1.
Páginas 96-97 (Enero 2019)
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Vol. 72. Núm. 1.
Páginas 96-97 (Enero 2019)
Carta al Editor
DOI: 10.1016/j.recesp.2018.07.015
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Anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia renal terminal: ¿qué es lo más apropiado?
Use of Oral Anticoagulation for Patients With Atrial Fibrillation and End-stage Renal Disease: What Is Needed Nowadays?
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Jun Li, Xinyue Liu, Sulin Zheng, Yuli Huang
Autor para correspondencia
hyuli821@163.com

Autor para correspondencia:
Department of Cardiology, Shunde Hospital (First People's Hospital of Shunde), Southern Medical University, Shunde District, Foshan, China
Contenido relaccionado
Rev Esp Cardiol. 2018;71:847-5510.1016/j.recesp.2018.03.023
Maria Mahmood, Gregory Y.H. Lip
Rev Esp Cardiol. 2019;72:97-810.1016/j.recesp.2018.07.023
Maria Mahmood, Gregory Y.H. Lip
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Sr. Editor:

Los pacientes con fibrilación auricular (FA) e insuficiencia renal terminal (IRT) están expuestos a un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Sin embargo, aún hay cierta controversia sobre la conveniencia de pautar anticoagulación a estos pacientes debido al alto riesgo hemorrágico que conlleva. Mahmood y Lip han publicado en Revista Española de Cardiología un artículo sobre el tratamiento anticoagulante administrado a pacientes con IRT1, del que es preciso puntualizar ciertas cuestiones.

Aunque está muy extendido el uso de la escala CHA2DS2-VASC para la predicción del riesgo de ictus isquémico de los pacientes con FA, todavía no se ha comprobado su validez en el caso de la IRT con FA. Tampoco han demostrado valor añadido algunos de los algoritmos de puntuación de riesgo propuestos, que incluían la variable de nefropatía crónica en el modelo, como es el caso de la escala R2CHADS22. En un estudio reciente, Chao et al.3 han puesto de manifiesto la utilidad de la puntuación CHA2DS2-VASC para predecir ictus isquémico en los pacientes con FA e IRT. No obstante, dichos autores apuntaban que el tratamiento anticoagulante es recomendable siempre que estos pacientes alcancen una puntuación ≥ 6 en la escala CHA2DS2-VASC, pues se exponen a un mayor riesgo hemorrágico. A la vista de los resultados de los citados estudios, urge diseñar una escala específica para pautar la anticoagulación de los pacientes con FA e IRT. En el caso de emplearse la puntuación CHA2DS2-VASC, conviene seguir investigando sobre el punto de corte idóneo para la recomendación de la anticoagulación en la IRT.

En el artículo de Mahmood y Lip se afirma que es mayor el número de datos concluyentes que respaldan el uso de la warfarina en los pacientes con AF e IRT. Sin embargo, ciertos estudios observacionales han demostrado que el empleo de la warfarina no se asocia con una reducción del riesgo de accidentes cerebrovasculares o de la mortalidad de los pacientes con FA e IRT, sino con un mayor riesgo hemorrágico4. La escasez de datos sobre la calidad del tratamiento anticoagulante con warfarina (p. ej., el tiempo en rango terapéutico) sería un posible factor de confusión de estos estudios. Además, en la práctica clínica real, el objetivo de tiempo en rango terapéutico es difícil de alcanzar en el caso de los pacientes con IRT. Actualmente, debido a la ausencia de datos fiables, la European Heart Rhythm Association no facilita ninguna recomendación5, mientras que el grupo de consenso Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)6 alerta sobre la administración sistemática de anticoagulantes orales a los pacientes con FA e IRT. A falta de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, el tratamiento anticoagulante (con warfarina o cualquier nuevo anticoagulante oral no antagonista de la vitamina K) para los pacientes con FA e IRT es todavía objeto de debate.

Hoy en día la Food and Drug Administration estadounidense autoriza el uso de apixabán solo cuando está indicado para pacientes con FA e IRT, pero no en otros contextos. Un estudio de cohortes retrospectivo no mostró diferencias en el riesgo de accidente cerebrovascular entre el apixabán y la warfarina, aunque el primero se asoció con un menor riesgo de hemorragias mayores7. Como se indica en el artículo de Mahmood y Lip, están en marcha 3 ensayos clínicos controlados y aleatorizados4, RENAL-AF y AXADIA, que evalúan la seguridad y la eficacia del apixabán frente a la warfarina o el fenprocumón respectivamente. No obstante, ninguno de los ensayos mencionados ha incluido un grupo de control sin anticoagulación oral, lo cual es necesario para comprobar si el tratamiento anticoagulante resulta beneficioso a tales pacientes. Se considera esencial esperar al análisis de los resultados que se obtengan del estudio Oral Anticoagulation in Haemodialysis Patients (AVKDIAL), donde se evaluarán los riesgos hemorrágico y trombótico de los antagonistas de la vitamina K comparados con la ausencia de anticoagulación entre los pacientes con FA que se encuentran en hemodiálisis.

En conclusión, atendiendo a la gran incertidumbre y los resultados contradictorios acerca de la anticoagulación en los pacientes con FA e IRT, se reivindica: a) el diseño de sistemas de puntuación destinados específicamente a la predicción de accidentes cerebrovasculares y hemorragias, y b) la necesidad de ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen la relación beneficio-riesgo de la anticoagulación comparada con el placebo, en vez de comparar varios anticoagulantes orales entre sí en dicha población de pacientes.

CONFLICTO DE INTERESES

Y. Huang ha recibido ayudas a la investigación de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (n.o: 81600239) y del Fondo de Investigación Científica de Foshan (China) (n.o: 2016AB003353). Los demás autores no manifiestan ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
M. Mahmood, G.Y.H. Lip.
Nonvitamin K Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Severe Renal Dysfunction.
Rev Esp Cardiol., 71 (2018), pp. 847-855
[2]
V. Roldán, F. Marín, S. Manzano-Fernandez, et al.
Does chronic kidney disease improve the predictive value of the CHADS2 and CHA2DS2-VASc stroke stratification risk scores for atrial fibrillation?.
Thromb Haemost., 109 (2013), pp. 956-960
[3]
T.F. Chao, C.J. Liu, K.L. Wang, et al.
Incidence and prediction of ischemic stroke among atrial fibrillation patients with end-stage renal disease requiring dialysis.
Heart Rhythm., 11 (2014), pp. 1752-1759
[4]
H. Van Der Meersch, D. De Bacquer, A.S. De Vriese.
Vitamin K antagonists for stroke prevention in hemodialysis patients with atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis.
Am Heart J., 184 (2017), pp. 37-46
[5]
H. Heidbuchel, P. Verhamme, M. Alings, et al.
Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary.
Eur Heart J., 38 (2017), pp. 2137-2149
[6]
C.A. Herzog, R.W. Asinger, A.K. Berger, et al.
Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).
Kidney Int., 80 (2011), pp. 572-586
[7]
K.C. Siontis, X. Zhang, A. Eckard, et al.
Outcomes Associated with Apixaban Use in End-Stage Kidney Disease Patients with Atrial Fibrillation in the United States.
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