Se trata de un estudio observacional retrospectivo basado en el registro (NCT03664388) de SCA de CardioCHUVI (Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario de VIgo), en el cual participaron todos los pacientes con diagnóstico primario y final de SCA consecutivos ingresados en nuestro servicio entre enero de 2012 y septiembre de 2018. No se incluyeron en el registro los SCA secundarios durante un ingreso hospitalario por otra causa. Los cardiólogos del servicio recogieron prospectivamente las variables demográficas, clínicas y angiográficas, así como las relacionadas con el tratamiento y las complicaciones. Se trató a los pacientes al criterio de su médico responsable.

Se incluyó a todos los pacientes en las bases de datos administrativas del sistema regional de historias clínicas electrónicas, tanto hospitalarias como ambulatorias. Este sistema permitió el registro de datos clínicos y de resultados de análisis de laboratorio, tratamiento farmacológico, eventos hemorrágicos y situación vital. Dos médicos revisaron meticulosamente las historias clínicas electrónicas de manera independiente en el momento de validar los eventos de interés.

Para este estudio, se revisaron exhaustivamente las variables relacionadas con los criterios del ARC-HBR y se recuperaron datos retrospectivos sobre algunos criterios del ARC-HBR que inicialmente no se encontraban en la base de datos (tabla 1 del material adicional). Este enfoque permitió aplicar los 20 criterios del ARC-HBR (14 mayores y 6 menores) como se describió originalmente11, excepto el criterio menor «toma de antiinflamatorios no esteroideos orales o toma de corticoides», que se definió como crónico en lugar de una toma diaria esperada durante 4 semanas o más11.

La cohorte inicial del presente estudio estaba compuesta por 5.959 pacientes. Algunos pacientes fueron excluidos de este estudio por los siguientes motivos: a) no se les realizó implante hospitalario de stent coronario (1.436 pacientes); b) no recibieron TAPD (69 pacientes); c) faltaban datos sobre los criterios del ARC-HBR (18 pacientes) o para el cálculo de la puntuación PRECISE-DAPT (11 pacientes), y d) no había datos disponibles sobre hemorragia o sobre si el paciente seguía vivo (13 pacientes). Se utilizó heparina para la anticoagulación durante el procedimiento y los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa periprocedimiento se dejaron a criterio del operador. La duración del TAPD quedó a criterio de los médicos responsables.

El estudio se ajustó a los principios recogidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de ética local (Galicia; código HAC-2017-05, registro 2017/290).

Los objetivos primarios fueron las incidencias a 1 año de la primera hemorragia BARC 3-5 y la primera HIC. Se tomó como hemorragia la ocurrida peri-ICP, la hemorragia hospitalaria y la hemorragia después del alta. El objetivo secundario fue la incidencia a 1 año de la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico.

La muerte cardiovascular y el infarto de miocardio se definieron según Hicks et al.15 y la clasificación Third Universal Definition16 respectivamente. El diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico requirió un déficit neurológico agudo ≥ 24 h con al menos 1 prueba de diagnóstico por la imagen y confirmación neurológica.

Se clasificó a los pacientes como en ARH según la clasificación del ARC-HBR con al menos 1 criterio mayor o al menos 2 criterios menores. Dado que la puntuación PRECISE-DAPT de 5 elementos (hemoglobina, edad, leucocitos, aclaramiento de creatina sérico y hemorragia previa) es el sistema recomendado actualmente (clase IIb) para la clasificación de ARH por la Sociedad Europea de Cardiología2, se utilizó la clasificación PRECISE-DAPT para ARH (≥ 25 frente a <25 puntos) como sistema comparativo para evaluar el rendimiento relativo de la nueva clasificación del ARC-HBR.

Dos cardiólogos entrenados revisaron y establecieron por separado los eventos de interés entre diciembre de 2019 y febrero de 2020.

Los datos cuantitativos se presentan como media ±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según corresponda. Las variables cualitativas se presentan como n (%). Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher; las variables cuantitativas se compararon mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney. Ambas clasificaciones, ARC y PRECISE-DAPT, se introdujeron en modelos de riesgo competitivos de Fine-Gray diferentes (con la muerte no relacionada con la hemorragia como riesgo competitivo) para probar su asociación con los objetivos primarios. La capacidad de cada clasificación de separar a los pacientes con ARH de aquellos sin ARH se comprobó mediante curvas de incidencia acumulada y se comparó mediante la prueba de Fine-Gray. La capacidad de discriminación de las 2 clasificaciones para predecir eventos hemorrágicos se estimó mediante el estadístico C.

Para evaluar el valor pronóstico de los criterios del ARC-HBR, se generó y se graficó la incidencia acumulada del objetivo primario por el número de criterios del ARC-HBR y se comprobó que cada criterio mayor o menor del ARC-HBR por sí solo cumpliera el valor de corte predefinido del ARC para el riesgo de hemorragia BARC 3-5. Por último, el riesgo del objetivo secundario por grupos con ARH y sin ARH del ARC se valoró mediante el método de Fine-Gray (con muerte no cardiovascular como evento competitivo). También se calculó el estadístico C como medida de discriminación para predecir el evento isquémico con ARC-HBR.

Todos los análisis fueron en bruto, ya que tanto la clasificación binaria del ARC-HBR como sus criterios individuales se establecieron utilizarlos sin ninguna adaptación estadística. La asociación entre las clasificaciones del HBR con los resultados se expresó como subhazard ratio (sHR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se utilizó el método Bootstrap (500 iteraciones) para calcular la significación estadística, las sHR y los valores del estadístico C, así como los IC95%. Los análisis estadísticos fueron de 2 colas y se realizaron principalmente con STATA/MP 15.1. Se utilizó R 3.6.3 para calcular los valores del estadístico C mediante el paquete «pec». La significación estadística se estableció en p <0,05.

La cohorte del presente estudio estuvo compuesta por 4.412 pacientes con SCA tratados con TAPD e implante de stent coronario. La tabla 1 resume las diferencias en las características clínicas y quirúrgicas entre los grupos de pacientes según el estado de ARH mediante la clasificación del ARC-HBR.

Hubo 1.303 pacientes (29,5%) en el grupo de ARC-ARH y 3.109 en el de ARC sin ARH. Hubo un mayor porcentaje de pacientes clasificados como ARH al aplicar PRECISE-DAPT (n=1.774; 40,2%) (prueba de McNemar, p <0,001).

En comparación con el grupo de ARC sin ARH, los pacientes del grupo ARC-ARH eran mayores, tenían mayores prevalencias de mujeres y comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares. También utilizaron con menos frecuencia el abordaje transradial, hubo mayor proporción de enfermedad multivaso y recibieron ticagrelor o prasugrel con menos frecuencia. La duración media del TAPD fue más corta en el grupo de ARC-ARH (10,2 meses) que en el de ARC sin ARH (12,0 meses; p <0,001) (tabla 1).

La tabla 2 muestra la prevalencia de los criterios del ARC-HBR. Los criterios mayores más frecuentes fueron hemoglobina <11 g/dl (5,0%), toma de anticoagulantes orales (4,6%), hemorragia espontánea (1,5%), neoplasia maligna activa (1,3%) y tasa de filtrado glomerular estimada <30ml/min/1,73 m2 (1,3%). Los 11 criterios mayores restantes apenas se observaron (≤ 0,5%).

Los criterios menores más comunes fueron la edad ≥ 75 años (27,0%), una tasa de filtrado glomerular estimada de 30-59ml/min/1,73 m2 (19,6%), una anemia leve (10,7%), la toma de antiinflamatorios no esteroideos orales o corticoides (8,5%) y accidente cerebrovascular isquémico previo (3,4%). Rara vez se observó hemorragia espontánea (0,3%).

Tras una media de 11,6±1,7 meses, 162 pacientes sufrieron un evento hemorrágico BARC 3-5; de ellos, 70 sufrieron hemorragia hospitalaria periprocedimiento.

Por grupos del ARC, la incidencia general de hemorragia BARC 3-5 fue considerablemente mayor en el grupo de ARH que en el grupo sin ARH (el 9,4 frente al 1,3%; p <0,001; sHR=7,3; IC95%, 5,1-10,4) (figura 1). La tasa de hemorragia hospitalaria periprocedimiento fue del 4,3% en el grupo de ARH (frente al 0,5%; p <0,001; sHR=6,6; IC95%, 3,6-12,0), mientras que la tasa de hemorragia después del alta fue del 5,3% (frente al 0,9%; p <0,001; sHR=6,1; IC95%, 3,9-9,5) (figura 2).

Figura 1.

Incidencia acumulada de hemorragia BARC 3-5 por grupos con alto riesgo hemorrágico según las clasificaciones del ARC-HBR y PRECISE-DAPT. ARC-HBR: Academy Research Consortium for High Bleeding Risk; BARC: Bleeding Academy Research Consortium; IC95%: intervalo de confianza del 95%; P-D: PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complication in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy); sHR: subhazard ratio.

(0.34MB).

Figura 2.

Incidencia acumulada de hemorragia hospitalaria periprocedimiento y después del alta por grupos con alto riesgo hemorrágico según las clasificaciones del ARC-HBR y PRECISE-DAPT. ARC: Academy Research Consortium; ARH: alto riesgo hemorrágico; BARC: Bleeding Academy Research Consortium; IC95%: intervalo de confianza del 95%; P-D: PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complication in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy); sHR: subhazard ratio.

(0.18MB).

Por grupos del PRECISE-DAPT, la incidencia general de hemorragia BARC 3-5 fue considerablemente mayor en el grupo de ARH que en el grupo sin ARH (el 7,2 frente al 1,4%; p <0,001; sHR=5,4; IC95%, 3,8-7,9) (figura 1). La tasa de hemorragia hospitalaria periprocedimiento fue del 3,3% en el grupo de ARH (frente al 0,5%; p <0,001; sHR=4,7; IC95%, 2,5-8,8), mientras que la tasa de hemorragia después del alta fue del 4,1% (frente al 0,9%; p <0,001; sHR=4,6; IC95%, 2,9-7,3) (figura 2).

Ambas clasificaciones se asociaron de manera importante con hemorragia BARC 3-5, si bien el ARC mostró una asociación general más pronunciada (sHR=7,3 frente a sHR=5,4) con hemorragia hospitalaria periprocedimiento (sHR=6,6 frente a sHR=4,7) y con hemorragia después del alta (6,1 frente a 4,6). Los valores del estadístico C también favorecieron los criterios generales del ARC (C=0,74 frente a C=0,70) para la hemorragia periprocedimiento (0,73 frente a 0,68) y para la hemorragia después del alta (0,72 frente a 0,68).

Sufrieron HIC 26 pacientes de la población total. La incidencia de HIC fue considerablemente mayor en el grupo con ARC-HBR que en el grupo sin ARH (el 1,2 frente al 0,4%; p=0,003; sHR=3,3; IC95%, 1,5-7,1). Se observó el mismo patrón con PRECISE-DAPT (el 1,0 frente al 0,3%; p=0,005; sHR=3,3; IC95%, 1,4-7,6) (figura 3).

Figura 3.

Incidencia acumulada de hemorragia intracraneal por grupos con alto riesgo hemorrágico según los sistemas de clasificación del ARC-HBR y PRECISE-DAPT. ARC: Academy Research Consortium; ARH: alto riesgo hemorrágico; IC95%: intervalo de confianza del 95%; P-D: PRECISE-DAPT (Predicting Bleeding Complication in Patients Undergoing Stent Implantation and Subsequent Dual Antiplatelet Therapy); sHR: subhazard ratio. .

(0.39MB).

Ambos sistemas de clasificación se asociaron de manera importante con similar riesgo de HIC (sHR=3,3 en ambos casos) y mostraron estadísticos C similares (C=0,65).

Los resultados de riesgo hemorrágico aumentaron a mayor número de criterios mayores y menores (figura 4): para la hemorragia BARC 3-5, el riesgo fue del 1,8, el 5,0, el 9,4, el 16,8, el 22,5 y el 29,5% con solo 1 criterio menor, 2 o más criterios solo menores, 1 criterio mayor (solo o sumado a 1 criterio menor), 1 criterio mayor con 2 o más criterios menores, 2 o más criterios mayores (solos o sumados a 1 criterio menor) y 2 o más criterios mayores con 2 o más criterios menores respectivamente.

Figura 4.

Incidencia acumulada a 1 año de hemorragia BARC 3-5 y hemorragia intracraneal según el número de criterios del ARC-HBR. ARC-HBR: Academy Research Consortium for High Bleeding Risk; BARC: Bleeding Academy Research Consortium.

(0.49MB).

Para la HIC, el riesgo fue del 0,3, el 0,5, el 0,7, el 1,5, el 2,2 y el 3,9% con solo 1 criterio menor, 2 o más criterios solo menores, 1 criterio mayor (solo o sumado a 1 criterio menor), 1 criterio mayor más 2 o más criterios menores y 2 o más criterios mayores con 2 o más criterios menores respectivamente. No se observaron eventos de HIC en pacientes con 2 criterios mayores (solos o con 1 criterio menor).

Las tasas de hemorragia BARC 3-5 a 1 año asociadas con cada criterio del ARC-HBR por separado se muestran en la figura 5. De los 20 criterios del ARC, 16 (80%) cumplieron los valores de corte predefinidos. Es decir, entre los 14 criterios mayores, 10 (71,4%) se asociaron por separado con un riesgo hemorrágico BARC 3-5 ≥ 4%. La HIC traumática previa, la cirugía/traumatismo mayor reciente, un accidente cerebrovascular isquémico moderado-grave previo y la malformación arteriovenosa cerebral por separado no se asociaron con un riesgo hemorrágico BARC 3-5 ≥ 4%. Los 6 criterios menores del ARC se asociaron por separado con un riesgo hemorrágico BARC 3-5 <4%.

Figura 5.

Incidencia acumulada de hemorragia BARC 3-5 a 1 año de cada uno de los criterios del ARC-HBR por separado*. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARC-HBR: Academy Research Consortium for High Bleeding Risk; BARC: Bleeding Academy Research Consortium; HIC: hemorragia intracraneal; MAVC: malformación arteriovenosa cerebral; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada. *En la tabla 2 se ofrece una descripción completa de cada criterio.

(0.44MB).

El objetivo isquémico se observó en 432 pacientes (329 infartos de miocardio, 56 accidentes cerebrovasculares isquémicos y 47 muertes cardiovasculares). La incidencia de eventos isquémicos fue 2 veces mayor en el grupo del ARC-ARH que en el del ARC sin ARH (el 14,3 frente al 8,3%; p <0,001; sHR=1,8; IC95%, 1,5-2,1) (figura 6). El estadístico C para predecir el criterio de valoración isquémico con ARC-HBR fue 0,57 (IC95%, 0,55-0,59).

Figura 6.

Incidencia acumulada del objetivo isquémico (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico) por los grupos de ARC-HBR. ARC: Academy Research Consortium; ARH: alto riesgo hemorrágico; IC95%: intervalo de confianza del 95%; sHR: subhazard ratio.

(0.24MB).

Las principales fortalezas de este estudio son el empleo de los criterios del ARC-HBR como se concibieron originalmente (excepto por los antiinflamatorios no esteroideos orales y los corticoides), la evaluación concomitante de la hemorragias BARC 3-5 y la HIC y la evaluación independiente de los resultados. Sin embargo, es necesario abordar algunas limitaciones importantes. Se trata de un estudio retrospectivo con las limitaciones inherentes a este tipo de diseño. El diseño unicéntrico de este estudio puede limitar la generalización de nuestros hallazgos, y el alcance del estudio se limitó a explorar adecuadamente la HIC según todos los criterios individuales del ARC-HBR.

Los hallazgos y las conclusiones de este estudio no se aplican al subgrupo de pacientes sin TAPD (n=69), ya que se los excluyó del estudio para reducir la heterogeneidad de la población estudiada y los posibles sesgos.