INTRODUCCIÓN

El autocuidado es un aspecto importante del tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). La mayoría de los programas de atención para la IC destacan que el aumento en el autocuidado es clave para la obtención de una mejoría en la evolución de los pacientes con IC1. Es importante disponer de instrumentos validados para medir el grado de autocuidado de los pacientes que permitan evaluar tanto su grado inicial de autocuidado como el papel que puede desempeñar su educación en el incremento de éste2. Jaarsma et al2 han desarrollado recientemente la European Heart Failure Self-care Behaviour Scale (EHFScBS) o escala europea de autocuidado en insuficiencia cardíaca. La escala fue testada y validada en 442 pacientes en 6 centros europeos de Holanda, Suecia e Italia, y posteriormente fue traducida a varios idiomas. El objetivo de este estudio fue evaluar el grado de autocuidado de nuestros pacientes y analizar si éste se relacionaba con el sexo, la edad, la etiología de la IC o el tiempo de seguimiento en la unidad, utilizando para ello la versión española de la EHFScBS.

PACIENTES Y MÉTODO

La versión española de la EHFScBS fue aprobada por los autores de la escala original tras la traducción y la retraducción inversa. La traducción al español fue realizada por nosotros, mientras que la retraducción inversa fue realizada por una persona independiente del estudio. Los autores de la escala original autorizaron su utilización en nuestros pacientes. La escala consiste en un cuestionario autoadministrado con 12 ítems que abordan diferentes aspectos del autocuidado de los pacientes. Cada ítem se puntúa de 1 (estoy completamente de acuerdo/siempre) a 5 (estoy completamente en desacuerdo/nunca). La puntuación global puede variar, entonces, de 12 (mejor autocuidado) a 60 (peor autocuidado).

Analizamos los resultados obtenidos en función de la edad, el sexo, la etiología de la IC y el tiempo de seguimiento en la unidad. Una vez admitidos en la unidad, los pacientes son visitados por la enfermera por lo menos cada 3 meses. Así, el «tiempo de seguimiento en la unidad» significa que los pacientes evaluados en su primera visita no habían recibido previamente intervención educativa por parte de la enfermera, los evaluados a los 3 meses habían sido visitados por lo menos una vez por la enfermera, mientras que, en el otro extremo, los pacientes evaluados a los 15 meses de seguimiento habían sido visitados por la enfermera al menos 5 veces. Cada paciente fue evaluado con la EHFScBS solamente una vez.

El análisis estadístico se realizó mediante el paquete SPSS versión 10.0 para Windows. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Para analizar la posible relación entre la puntuación obtenida y la edad o el tiempo de seguimiento se usó el análisis de correlación de Spearman. Para analizar las diferencias entre sexos y entre las distintas etiologías se utilizó el test de Kruskal-Wallis. Aunque se utilizaron pruebas no paramétricas para el análisis estadístico, todos los datos se presentan como media ± desviación estándar (DE), pues creemos que ésta es más descriptiva que las medianas y los intercuartiles, fundamentalmente para las puntuaciones de los ítems individuales.

El estudio se ha realizado de acuerdo con las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Todos los pacientes dieron su consentimiento oral para participar en el estudio.

RESULTADOS

Estudiamos transversalmente a 335 pacientes. Sus características clínicas y demográficas se resumen en la tabla 1. No hubo diferencias en la edad, el sexo, la etiología de la IC, la clase funcional de la NYHA o la fracción de eyección de ventrículo izquierdo entre los pacientes evaluados en distintos momentos de seguimiento. La puntuación media obtenida en la EHFScBS por nuestros pacientes fue 24,2 ± 7,7. En la tabla 2 se recogen las puntuaciones medias ± DE obtenidas en cada ítem por nuestros pacientes y se comparan con las obtenidas en el estudio original de Jaarsma et al2.

No hallamos correlación entre las puntuaciones globales obtenidas y la edad, el sexo (mujeres 25,4 ± 7,9, varones 23,8 ± 7,6) y la etiología de la IC. Hubo una correlación inversa estadísticamente significativa entre la puntuación global obtenida en la EHFScBS y el tiempo de seguimiento en la unidad (r = ­0,376; p < 0,001). Las puntuaciones más altas, que indican peor grado de autocuidado, fueron obtenidas por los pacientes evaluados en la primera visita a la unidad, mientras que las más bajas fueron obtenidas por los pacientes evaluados a los 15 meses de seguimiento (tabla 3). Esta correlación continuó siendo significativa (p < 0,001) tras ajustar los resultados por edad, sexo, tiempo de evolución de los síntomas de IC y etiología. Al analizar las puntuaciones en cada ítem de forma individual, la mayoría mostró correlación significativa con el tiempo de seguimiento en la unidad (tabla 3).

DISCUSIÓN

El autocuidado es una cuestión importante para los pacientes con IC. Instruir y mejorar el comportamiento de los pacientes con IC es uno de los principales propósitos de la labor educativa que se les realiza. Es importante disponer de instrumentos válidos para medir el grado de autocuidado de los pacientes, tanto para conocer su grado inicial y evaluar la influencia de la labor educativa en dicho grado como para analizar su influencia en la evolución de la enfermedad. Con el propósito de medir el grado de autocuidado de los pacientes con IC, Jaarsma et al2 desarrollaron recientemente la EHFScBS. Aunque hay otros instrumentos para medir aspectos del cumplimiento, automanejo y autocuidado3,4, la EHFScBS describe el grado real de autocuidado de los pacientes de una manera fácil y autocumplimentada2. Como la EHFScBS es un instrumento desarrollado en la población europea, decidimos utilizarla en nuestros pacientes. Previamente habíamos evaluado algunos aspectos del conocimiento y el comportamiento de nuestros pacientes utilizando un cuestionario propio5 y, como otros autores6-8, observamos que el autocuidado de nuestros pacientes necesitaba mejorar.

En el presente estudio, nuestros pacientes mostraron un grado de autocuidado moderado, con una puntuación media de 24,2 ± 7,7. El 50% de ellos obtuvo puntuaciones entre 14 y 22. Si comparamos ítem por ítem con el trabajo original de Jaarsma et al2, las puntuaciones son bastante similares en la mayoría de ítems (tabla 2), quizá ligeramente mejores en nuestros pacientes, a excepción de pesarse a diario. Éste fue el ítem donde nuestros pacientes puntuaron más alto y uno de los ítems en los que observamos mayor diferencia entre los pacientes evaluados en la primera visita y los evaluados a los 15 meses de seguimiento (tabla 3). El ítem en el que nuestros pacientes evidenciaron una mayor mejoría a lo largo del seguimiento fue el de contactar si había aumento de peso. Previamente ya habíamos observado un incremento importante en el control del peso en nuestros pacientes tras la intervención educativa por parte de enfermería9,10.

El hallazgo más importante de nuestro estudio es la correlación hallada entre la puntuación obtenida en la EHFScBS y el tiempo de seguimiento en la unidad. Esta correlación fue independiente de la edad, el sexo, el tiempo de evolución de los síntomas de IC y la etiología. Aunque los resultados pueden estar influidos por el hecho de que los datos fueron recogidos de forma transversal, observamos que cuanto más tiempo habían estado recibiendo educación sobre la IC por parte de enfermería, mejor era la puntuación obtenida por los pacientes en la escala de autocuidado. Este hallazgo concuerda con lo observado por Jaarsma et al2 en su trabajo original, pues hallaron mayor grado de autocuidado en los pacientes que habían recibido educación extra sobre la IC. No podemos descartar por completo, sin embargo, que haya alguna desviación en los resultados debido a la recolección transversal de los datos, pues no se puede afirmar con certeza que los pacientes que acudieron a las visitas 12 y 15 no fueran aquellos con mejor cumplimiento, aunque el 90-93% de nuestros pacientes vivos acudió a dichas visitas.

El hecho de que las puntuaciones mejoraran de forma progresiva sugiere que la educación debe ser continuada y persistente. Algunos factores pueden haber influido en esta mejoría del grado de autocuidado. En primer lugar, como ya habíamos observado previamente9,10, la educación por parte de enfermería puede mejorar aspectos del conocimiento del funcionamiento del corazón, de la IC y de su tratamiento. El aumento en el conocimiento puede haber influido en el grado de autocuidado durante el seguimiento en los ítems que evaluaban el hecho de contactar con profesionales de la salud, por ejemplo, al presentar un aumento de peso. En segundo lugar, la mejoría observada en el hecho de contactar con profesionales de la salud puede también haber estado en relación con el mayor soporte que la unidad de IC ofrece a los pacientes. Cuanto mayor es la percepción de una accesibilidad fácil, mayor es la probabilidad de que los pacientes busquen ayuda en los profesionales de la salud. En tercer lugar, se facilitó a todos los pacientes una cartulina para apuntar los pesos periódicamente, y ésta se revisó en cada visita. Todo esto, junto con la utilización de dosis flexibles de diuréticos, a menudo condujo a menos visitas a urgencias. Si los pacientes perciben que su conducta es efectiva es más posible que se vean dispuestos a tener un comportamiento positivo de autocuidado. Finalmente, el hecho de conseguir involucrar más a las familias mediante la educación por parte de enfermería también puede haber desempeñado un papel importante en la mejoría del grado de autocuidado de los pacientes. Intentamos reforzar la educación directa cara a cara con libretos explicativos impresos para los pacientes y sus familiares, y con pósteres en la sala de espera que recuerdan a los pacientes los signos de descompensación de la IC.

Previamente habíamos encontrado diferencias entre sexos en cuanto al conocimiento y la comprensión de la IC y su tratamiento5, pero no en algunos aspectos de comportamiento, como el cumplimiento del tratamiento, los controles de peso y el cumplimiento con la dieta sin sal. Los resultados obtenidos ahora con la EHFScBS son consistentes con nuestro trabajo previo5.

No disponemos en la actualidad de información suficiente para saber si el mayor grado de autocuidado conllevará un número menor de ingresos no programados, una mejoría en calidad de vida o incluso implicará un mejor pronóstico, aunque otros autores11 han demostrado que con educación y soporte se pueden reducir los eventos clínicos adversos.

En conclusión, la aplicación de la EHFScBS en una Unidad de IC en España ha demostrado un mayor grado de autocuidado en los pacientes con mayor tiempo de seguimiento en la unidad, probablemente debido al esfuerzo educativo de enfermería. No hemos hallado diferencias en el grado de autocuidado en relación con la edad, el sexo y la etiología de la IC.

Recibido el 24 de septiembre de 2004.

Aceptado para su publicación el 17 de febrero de 2005.

Correspondencia: Dr. J. Lupón Rosés.

Unitat d'Insuficiència Cardiaca. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.

Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. España.

Correo electrónico: jlupon.germanstrias@gencat.net