Sra. Editora:
Si bien el bisturí eléctrico o electrocirugía ha supuesto un avance importante en los procedimientos quirúrgicos en general, es una fuente de interferencias electromagnéticas que pueden ser especialmente relevantes para los pacientes portadores de dispositivos cardiacos electrónicos implantables, especialmente en su modo monopolar, el más frecuentemente utilizado, salvo para procedimientos de microcirugía o cirugía oftalmológica, en que se utiliza habitualmente el electrocauterio bipolar. Así, pueden dar lugar a problemas como sobresensado e inhibición de la estimulación, daños irreversibles en el generador, reprogramación o reset del dispositivo, terapias inapropiadas de desfibriladores por sobresensado de falsas taquiarritmias o incluso, en casos excepcionales, inducir arritmias potencialmente fatales1. En el electrocauterio o electrocirugía monopolar, la corriente eléctrica se aplica a la zona de interés a través de la punta del bisturí eléctrico, y desde ahí fluye por el cuerpo del paciente hasta llegar a un electrodo de retorno de amplia superficie, que es el parche cutáneo dispersivo.
Se describen dos casos en los que se produjeron arritmias ventriculares malignas en relación con el uso de electrocauterio durante procedimientos de revisión quirúrgica de dispositivos cardiacos electrónicos implantables.
El caso 1 es un varón de 69 años, hipertenso y con función ventricular conservada, que ingresó para recambio electivo de generador de marcapasos por alcanzarse el tiempo de reemplazo electivo. Desde hacía 9 años, era portador de un sistema de marcapasos bicameral normofuncionante (Vitatron Vita 2 modelo 830), con electrodos de fijación activa posicionados en la orejuela derecha (Vitatron Crystalline ICL08JB-53cm) y en el septo medio del ventrículo derecho (Vitatron Crystalline ICL08B-58cm) (Figura 1). Antes de la cirugía, se comprobó la existencia de ritmo propio del paciente a 60 lpm, con excelentes parámetros de sensado y estimulación. Se reprogramó a modo VVI a 40lpm, bipolar, para realizar el procedimiento. Se usó un sistema de electrocauterio (Valleylab Force FX) programado para corte y coagulación en modo monopolar (potencia de corte, 25W; potencia de coagulación, 35W) con el parche cutáneo posicionado en la parte externa del muslo derecho del paciente. Tras realizarse una incisión con bisturí frío, se utilizó el electrocauterio en modo monopolar para todo el procedimiento. Durante la disección inicial en el tejido celular subcutáneo, y coincidiendo con la electrocoagulación de una arteriola mediante un pulso de no más de 3s, el paciente presentó un cuadro de pérdida súbita de conocimiento con documentación en el monitor de ritmo de fibrilación ventricular, que se trató inmediatamente con choque eléctrico bifásico externo no sincronizado de 200J, pasando a bradicardia sinusal a 42lpm (Figura 2). En el momento del evento, el generador estaba aún dentro de la cápsula fibrosa y con los electrodos conectados a él. El paciente recuperó la conciencia sin secuelas, lo que permitió continuar con el procedimiento de reemplazo del generador, que se terminó sin incidencias. Se revisaron los parámetros de sensado y estimulación de los electrodos con el nuevo generador implantado, y resultaron similares a los observados antes del procedimiento. No se documentaron incidencias en las revisiones posteriores al alta.
Figura 1. Proyección radiológica posteroanterior de tórax de los pacientes del caso 1 (A) y el caso 2 (B) tras el primoimplante.
Figura 2. Tiras de ritmo de los pacientes del caso 1 (A) y el caso 2 (B) procedentes del monitor-desfibrilador externo durante el episodio de arritmia ventricular maligna inducida (izquierda) y justo tras el choque aplicado (derecha).
El caso 2 es un varón de 74 años portador de marcapasos monocameral (St. Jude Identity ADx SR, modelo 5180; electrodo St. Jude Tendril, modelo 1888TC-58cm) (Figura 1), hipertenso y con una miocardiopatía dilatada no isquémica con grave disfunción sistólica ventricular izquierda, que ingresó para actualización a desfibrilador implantable con terapia de resincronización cardiaca en prevención primaria. Se dejó programado en modo bipolar VVI a 40 lpm, y el paciente presentó ritmo propio a 50lpm y excelentes parámetros. Se usó el mismo material descrito en el caso1, con igual programación del sistema de electrocauterio bipolar. En el momento de abrir la cápsula fibrosa que cubría el generador e intentar liberarlo, aplicando pulsos de electrocauterio nunca prolongados a la superficie del generador en contacto con el tejido fibroso, el paciente alertó de mareo con documentación en el monitor de una taquicardia regular de QRS ancho muy rápida (Figura 2), inmediatamente sincopal, que se terminó con choque eléctrico bifásico de 360 J. Como en el caso previo, el generador estaba aún dentro de la cápsula fibrosa y con los cables conectados a él. El procedimiento se continuó sin incidencias, evitando el contacto de la punta del bisturí eléctrico con el generador y el cable implantado, y se implantó un cable auricular derecho, uno para el ventrículo izquierdo y uno de desfibrilación en el ápex del ventrículo derecho. Se abandonó con un tapón de silicona el cable de marcapasos crónico. No se han documentado incidencias posteriores en el seguimiento del paciente.
El posible mecanismo que pudo operar en los casos presentados para la inducción de fibrilación ventricular es la transmisión continua, a través del electrodo ventricular hasta la interfase con el miocardio, de los pulsos de radiofrecuencia del electrocauterio aplicados al tejido circundante o el propio generador del marcapasos2, pese a no aplicarse pulsos prolongados y que en ambos casos estaba programado en modo bipolar. Los casos presentados alertan sobre la posibilidad de complicaciones con el uso del electrocauterio, especialmente en portadores de dispositivos cardiacos electrónicos implantables. Si bien la frecuencia de complicaciones es baja2, estas son potencialmente fatales, lo que hace prudente tomar una serie de medidas; entre ellas, colocar el parche dispersivo lo más lejos posible del generador, reducir los pulsos de energía a menos de 5s y, por supuesto y en todos los casos, tener monitorización continua y medios para resucitación avanzada durante el procedimiento3. No obstante, siempre que el riesgo de sangrado no sea especialmente alto, el bisturí frío, con una cuidadosa disección y una completa hemostasia ulterior, puede resultar adecuado y suficiente, con lo que se evita por completo el uso del bisturí eléctrico en muchas de estas intervenciones.
Autor para correspondencia: maapalomares@secardiologia.es