INTRODUCCIÓN

Las anomalías de las arterias coronarias son bastante raras aunque se observan con una frecuencia del 0,5 al 1% en pacientes sometidos a coronariografía. El reciente auge en la práctica de esta exploración en los últimos años, así como la aplicación de otras técnicas como la resonancia nuclear magnética (RNM), ha permitido una correcta clasificación de estas anomalías, así como la clarificación de su significado clínico.

Presentamos el caso de un paciente de 59 años al que se le detectó un origen anormalmente alto de la arteria coronaria derecha con un trayecto inicial intra aórtico y con claros signos de necrosis e isquemia miocárdica en la gammagrafía miocárdica de esfuerzo mediante SPECT con un complejo tecneciado.

CASO CLÍNICO

Varón de 59 años con antecedentes de tabaquismo moderado. Sin tratamiento específico. Refería antecedentes de episodios de opresión retroesternal ocasional desencadenada con esfuerzos físicos. Consultó por opresión subesternal prolongada acompañada de disnea, acaecida tras un esfuerzo físico de mediana intensidad. En el electrocardiograma realizado al ingreso se observó fibrilación auricular con frecuencia a 140 lat/min y signos de necrosis no reciente e isquemia inferior. Se consiguió reversión a ritmo sinusal mediante amiodarona. Se practicó ergometría con protocolo de Bruce con resultado normal, si bien en el ecocardiograma se observó una hipocinesia inferior con una función ventricular izquierda normal. Ante la persistencia de angina de medianos esfuerzos, se realizó una gammagrafía miocárdica de esfuerzo mediante SPECT-MIBI que documentó hipoperfusión inferior intensa prácticamente no reversible atribuible a posible necrosis miocárdica y cambios en miocárdico anterior compatibles con isquemia en este territorio (fig. 1a). Se inició tratamiento antianginoso convencional y antiagregante. Dos meses después, ante la persistencia de angina, se decidió practicar coronariografía, en la que sólo destacaba el nacimiento anómalo (anormalmente alto) de la coronaria derecha con trayecto intraaórtico. El árbol coronario izquierdo era normal y la contractilidad del ventrículo izquierdo segmentaria y global estaba conservada (fig. 2). A los cinco meses de iniciarse el cuadro se efectuó una RNM ( spin echo T1 axial, coronal y oblicua sobre raíz aórtica) que evidenció un origen de la arteria coronaria derecha más alto de lo habitual, situado a la izquierda de la pared anterior, en lugar de la derecha. En cortes transversales se documentó una imagen compatible con un corto trayecto en el que el tronco proximal de la arteria coronaria derecha transcurría incluido en la pared de la aorta. El segmento medio de la coronaria derecha discurría por su trayecto habitual (fig. 3).

En la actualidad el paciente está asintomático y con evidente mejoría de su isquemia en una cardiogammagrafía de control (fig. 1b).

DISCUSION

El origen o distribución anómala de las arterias coronarias es un hallazgo relativamente infrecuente, con una prevalencia del 0,20 al 1,40% según las series, que en un 30-40% de los casos se asocia a otras malformaciones congénitas 1 . Dichas anomalías son descritas habitualmente en poblaciones pediátricas y, aunque en poblaciones adultas se consideran hallazgos benignos, últimamente se ha observado su asociación con isquemia miocárdica y sus consecuencias: angina, arritmias, infarto y muerte súbita 2 .

El origen anómalo de la arteria coronaria derecha en la aorta puede abarcar desde el seno coronario izquierdo, el seno coronario posterior y ectópicamente desde el propio seno coronario derecho. Así, en el plano vertical del seno coronario derecho la ectopia puede situarse por encima de la unión sinotubular aórtica (19% de los casos) o por debajo de la unión (10% de los casos). Cuando la distancia entre el ostium y la unión sinotubular es superior a 10 mm, hablamos de «high take-off» u «origen anormalmente alto» 3 .

Se ha postulado que la isquemia miocárdica podría guardar relación con un ostium en forma de hendidura o de ojal 4 o bien con un trayecto oblicuo de la arteria formando un ángulo agudo en su origen 5 (el ángulo formado entre la arteria coronaria y la pared de la aorta es inferior al 45%). De esta manera, pese a la ausencia de aterosclerosis coronaria, la dilatación y el aumento de presión en la raíz aórtica durante el ejercicio intenso podrían determinar la compresión de la porción inicial de la arteria angulada y de su ostium , que se cerraría igual que una seudoválvula. Ambos mecanismos podrían generar isquemia en sujetos jóvenes con coronarias normales y escasa circulación colateral coronaria 6 .

En algunos casos de origen alto de la arteria coronaria derecha el segmento inicial de la arteria queda dentro de la pared aórtica (como en el caso presentado), siguiendo un trayecto intraparietal de algunos centímetros. La asociación con un ostium hipoplásico podría producir durante el ejercicio intenso una compresión de la porción inicial de la arteria coronaria con su correspondiente repercusión isquémica 7 . En el caso presentado únicamente documentamos un trayecto intraaórtico, al que consideramos como el responsable de la isquemia miocárdica observada. En nuestro paciente el efecto clínicamente beneficioso del tratamiento antianginoso (betabloqueante, nitratos y nifedipino) probablemente está relacionado con una reducción de la demanda miocárdica de oxígeno, así como con la disminución de la presión aórtica y, por consiguiente, una menor compresión del trayecto coronario intraparietal aórtico.

AGRADECIMIENTO

Al Dr. José María Augé Santpera, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona por la realización de la coronariografía y a los Dres. Guillem Pons Lladó y F. Carreras también del mismo hospital por la realización de la resonancia magnética cardíaca.