La fibrilación auricular (FA) es la más frecuente arritmia cardiaca con relevancia clínica1–3 y se asocia con una gran mortalidad4, así como a morbilidad y empeoramiento de la calidad de vida5. Las tasas de prevalencia y de incidencia de la FA son altas y aumentan con la edad6–8. Los costes y las hospitalizaciones atribuibles a la FA han aumentado considerablemente y se prevé que continúen aumentando como consecuencia del envejecimiento de la población9,10.

Los factores de riesgo cardiovascular clínicos, como la obesidad, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus y la hipertensión, se asocian a mayor riesgo de FA11–13. También determinadas características electrocardiográficas se han asociado con la FA. De ellas, la duración de la onda P y el bloqueo interauricular (BIA) se han asociado con el riesgo de FA en algunos estudios14–20. El BIA se reconoce por una anomalía electrocardiográfica consistente en una duración de la onda P ≥ 120 ms, lo que se denomina BIA parcial, o ≥ 120 ms con una morfología bifásica de la onda P en las derivaciones inferiores, lo que se llama BIA avanzado21,22. Los BIA se han asociado también con mayor riesgo de taquiarritmias supraventriculares23–26, y recientemente se ha denominado síndrome de Bayés a la confluencia de un BIA y este tipo de arritmias27.

La evidencia en la población general de que hay relación entre la FA y las características de la onda P, tanto la duración como la morfología, es escasa. Nuestra hipótesis era que las ondas P largas y la presencia de un BIA avanzado se asocian de manera independiente con el riesgo de FA. El objetivo de este estudio es determinar las asociaciones individuales y conjuntas entre 2 características de la onda P, la duración y la morfología, y el riesgo de aparición de una FA en un estudio de base poblacional.

La mediana de seguimiento de la cohorte fue de 7,12 años. En la figura 2 se presenta el diagrama de flujo de la inclusión de los participantes. Los que acudieron al seguimiento eran más jóvenes, eran en un gran porcentaje mujeres y tenían cifras de presión arterial sistólica, glucemia y triglicéridos menores, así como un menor porcentaje de tratamiento para la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia, en la visita inicial (tabla 1 del material suplementario). Se incluyó en el análisis a 80 individuos con FA y 160 controles. Las características de los participantes se muestran en la tabla 1. La media de edad era 74,3 años, y la mayoría de los participantes eran varones. No se observaron entre los casos y los controles diferencias en la prevalencia de hipertensión, tratamiento de la hipertensión, diabetes, tratamiento de la diabetes o los valores medios de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica o frecuencia cardiaca. Sin embargo, el grupo de casos de FA presentaban un índice de masa corporal superior al del grupo de controles.

Figura 2.

Diagrama de flujo de la inclusión de participantes en este estudio. ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular.

(0,41MB).

Las características de la onda P y las diferencias entre casos y controles se muestran en la tabla 2. La duración de la onda P fue mayor en el grupo de casos de FA que en el de controles. El BIA, parcial o avanzado, fue también más frecuente en los casos de FA que en los controles. Se observaron extrasístoles auriculares solo en los casos, no en los controles. Hubo asociación entre la duración de la onda P y la frecuencia cardiaca (coeficiente de correlación de Pearson = –0,167; p = 0,010), el índice de masa corporal (coeficiente de correlación de Pearson = 0,121; p = 0,062) (tabla 2 del material suplementario) y la hipertensión y su tratamiento (tabla 3 del material suplementario).

En los modelos multivariables de regresión logística condicionales que incluían el índice de masa corporal como covariable (tabla 3), se observó que la duración de la onda P (expresada como variable continua o discreta) y la presencia de un BIA parcial o avanzado tenían asociación directa con la FA. El índice de masa corporal estaba relacionado también con la FA, con valores de odds ratio (OR) que oscilaban entre 1,065 y 1,071 en los modelos de regresión logística. La introducción de un ajuste adicional por frecuencia cardiaca basal e hipertensión no influyó en la magnitud de las asociaciones observadas (tabla 4 del material suplementario). En el análisis de la duración de la onda P, se evaluó la linealidad de la asociación con la FA, y se observó que el componente no lineal era estadísticamente significativo (p = 0,019) (figura 3). Se observó un aumento de la OR de FA cuando la duración era > 110 ms; la mayor duración de la onda P no implicó un aumento adicional de la OR de FA.

Figura 3.

Spline de suavización entre la duración de la onda P y la fibrilación auricular (duración de la onda P limitada a un intervalo de valores de 80–180 ms). OR: odds ratio.

(0,08MB).

La asociación de la morfología anormal de la onda P, definida por un BIA avanzado, con la FA tendió a ser similar a la observada con el BIA parcial (tabla 3). En el examen simultáneo de la duración y la morfología de la onda P, se observó que la asociación con la FA se daba cuando la duración de la onda P era > 110 ms, independientemente de que concurriera con un BIA avanzado. La OR de FA en el grupo con BIA avanzado fue muy similar a la del grupo con BIA parcial (tabla 3).

En una estimación post-hoc de la potencia estadística, según el tamaño muestral del presente estudio y asumiendo un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,20 en una prueba bilateral, las OR que podían detectarse como estadísticamente significativas fueron ≥ 4,5 en la comparación del grupo con BIA avanzado frente al grupo con onda P normal y ≥ 3,3 en la comparación del grupo con BIA avanzado frente al grupo con BIA parcial.

Los resultados de este estudio confirman la asociación existente entre la duración de la onda P y la FA. Se observó que la FA se asociaba a una duración de la onda P > 110 ms y que las duraciones de la onda P mayores no incrementaban en mayor medida la magnitud de la asociación. La morfología de BIA parcial y avanzado se asoció también a la FA; sin embargo, un BIA avanzado no aumentaba la magnitud de la asociación con la FA más allá de la observada con el BIA parcial o la duración de la onda P entre 110 y 119 ms.

Varios estudios han identificado variables asociadas a un mayor riesgo de FA. Muchos de estos estudios se han centrado en variables clínicas, como la edad, la hipertensión, la diabetes, la morbilidad cardiaca, la obesidad o la apnea obstructiva del sueño12,13,32. Son pocos los estudios que han evaluado también las características electrocardiográficas, como los signos de hipertrofia ventricular izquierda o la duración del intervalo P-R33. En la última década, las características de la onda P han motivado gran interés de varios grupos34–36.

El Framingham Heart Study (FHS)17,18, el Copenhague ECG Study19 y el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)18,20 han analizado la asociación entre varios índices de la onda P y el riesgo de FA. En los 3 estudios, se observó una relación estadísticamente significativa entre la duración de la onda P y el riesgo de FA. En los estudios ARIC y FHS se comparó el riesgo de FA en los individuos con ondas P ≥ 120 ms con el existente por debajo de este umbral, y se observó una asociación significativa (hazard ratio [HR] basada en metaanálisis = 1,55; IC95%, 1,29-1,85)18. En el Copenhague ECG Study, la duración de la onda P se estratificó en 5 grupos, tomando el de onda P entre 90 y 111 ms como grupo de referencia. Los autores comunican para FA HR = 1,22 en el grupo con onda P de 112-119 ms, HR = 1,50 en el grupo con onda P de 120-129 ms y HR = 2,06 en el grupo con onda P ≥ 130 ms (todas ellas estadísticamente significativas)19.

Nuestros datos indican que la magnitud de la asociación es superior y, coincidiendo con lo señalado por Nielsen et al.19, se produce a una duración de la onda P más corta cuando es > 110 ms. La inclusión de individuos con onda P entre 110-119 ms en el grupo de referencia podría reducir la magnitud de la asociación descrita en los estudios FHS y ARIC. Actualmente hay controversia acerca de qué umbral de duración de la onda P utilizar para definir el BIA (100, 110 o 120 ms). Creemos que esta definición debiera basarse en las consecuencias clínicas que tiene la duración de la onda P, más que en su distribución poblacional, como se ha propuesto37.

La evaluación de los mecanismos patológicos que explican esta asociación quedaba fuera del ámbito del presente estudio. Sin embargo, en estudios previos se ha indicado que la duración de la onda P muestra una alta correlación con la fibrosis auricular y la infiltración grasa38. Platonov et al.39 señalaron que esta fibrosis e infiltración grasa es más manifiesta en los pacientes con FA permanente que en los que tenían una FA paroxística, en la que la presencia de una actividad eléctrica anormal en el interior de las venas pulmonares desempeña un papel importante. Sin embargo, también se ha documentado la presencia de fibrosis en la FA paroxística, al menos en pacientes ancianos40,41. Tiene interés señalar que en el presente estudio se identificó principalmente la FA permanente/persistente y no se detectó la mayor parte de los episodios de FA paroxística. En consecuencia, la asociación entre la duración de la onda P y la FA en este estudio se basa en la FA permanente/persistente y podría estar relacionada con esta infiltración auricular fibroadiposa.

Hasta hace poco, el diagnóstico del BIA no ha sido aceptado de manera general, y tanto el agrandamiento auricular como los bloqueos auriculares se consideraban anomalías auriculares inespecíficas. Los recientes resultados del estudio ARIC confirman que la presencia de un BIA avanzado se asocia a un aumento del riesgo de FA (HR = 3,09; IC95%, 2,51-3,79)20. En este estudio, la presencia de un BIA avanzado también se asoció con la FA, si bien esta asociación no alcanzó significación estadística (OR = 2,09; IC95%, 0,78-5,64). Se analizó también si la combinación de una larga duración de la onda P y BIA avanzado aumentaba el riesgo de FA en comparación con una onda P ≥ 110 ms. No se observó un aumento del riesgo cuando estaban presentes ambos factores; en consecuencia, el riesgo estaría directamente relacionado con la duración de la onda P. Sin embargo, este estudio tiene la limitación de su poca potencia estadística, y esos resultados deben interpretarse con precaución. De Bacquer et al.15 han descrito que la combinación de una onda P larga y alteraciones morfológicas de la onda P (melladura o deflexión) aumenta significativamente el riesgo de FA. Deberán realizarse nuevos estudios para analizar el efecto combinado de una onda P larga y un BIA avanzado en el riesgo de FA.

En estudios recientes se ha demostrado que la inclusión de algunos marcadores electrocardiográficos (duración de la onda P o intervalo PR o hipertrofia ventricular izquierda) no mejora la capacidad predictiva de la función de riesgo CHARGE-AF, determinada por discriminación o reclasificación18,42. Serán necesarios nuevos estudios para determinar si la inclusión de la duración de la onda P o la presencia de un BIA avanzado podría mejorar la capacidad predictiva de este tipo de funciones de riesgo.

La duración de la onda P se asocia a mayor riesgo de aparición de FA a partir de un umbral de 110 ms. No parece que la morfología de BIA avanzado produzca un riesgo adicional de FA, más allá del derivado de la duración de la onda P, si bien el escaso número de participantes con BIA avanzado limita la conclusión respecto a este patrón de morfología de la onda P. Serán necesarios nuevos estudios para validar este umbral de duración de la onda P y analizar el valor predictivo adicional de este marcador electrocardiográfico.

Este trabajo contó con el apoyo del Ministerio de Economía e Innovación de España a través del Instituto de Salud Carlos III [Red de Investigación Cardiovascular RD12/0042, FIS99/0655, FIS99/0013-01, FIS 99/9342, PI081327, MS12/03287], Fondos Europeos para el Desarrollo y el Consejo Interdepartamental de Investigación e Innovación Tecnológica de Cataluña [SGR 2014-1195]. I.R. Dégano dispuso de financiación del Programa RECERCAIXA, Obra Social «La Caixa» [RE087465].

Ninguno.