INTRODUCCIÓN

Las del género Bartonella son bacterias gramnegativas incluidas entre las especies de difícil cultivo. Producen una amplia gama de enfermedades infecciosas1, entre ellas la endocarditis con hemocultivo negativo. Gracias a la mejora en las técnicas de cultivo y de biología molecular, cinco especies han sido reconocidas como causa de endocarditis infecciosa en humanos: B. quintana, B. henselae, B. elizabethae, B. vinsonii y B. koehlerae, aunque la mayoría de los casos están producidos por las dos primeras. En series recientes llega a suponer entre el 1 y el 17% de todos los casos de endocarditis2. En nuestro país una revisión de Oteo et al3 describe 6 casos publicados en los últimos 10 años. El objetivo del artículo es analizar los casos de endocarditis por Bartonella diagnosticados en un hospital terciario y conocer su importancia como causa de endocarditis en nuestro medio.

MÉTODOS

Estudio descriptivo mediante revisión retrospectiva de la documentación clínica de los pacientes diagnosticados de endocarditis por Bartonella desde enero de 1995 hasta diciembre de 2006. La búsqueda de casos se realizó en la base del conjunto mínimo de datos (CMBD) incluyendo a todos los pacientes que, en la codificación al alta en la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9), tenían el código de endocarditis infecciosa y endocarditis por fiebre Q, dado que no existe una codificación específica para endocarditis por Bartonella. Se consideró que el diagnóstico de endocarditis era definitivo o probable cuando se cumplían los criterios modificados de Duke4 y el de infección por Bartonella cuando el título de anticuerpos contra Bartonella IgG > 1/800 por inmunofluorescencia indirecta (focus diagnostic) o detección de ADN de Bartonella mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (amplificación del gen 16S ARNr y de la región del espacio intergénico, realizada en Centro Nacional de Majadahonda).

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, factores de riesgo y antecedentes epidemiológicos, cuadro clínico, afección valvular y extravalvular, datos microbiológicos, tratamiento y evolución.

RESULTADOS

Durante el periodo 1995-2006 hubo 140 casos de endocarditis infecciosa, 10 de los cuales cursaron con hemocultivos negativos, lo que supone el 7% de todos los casos de endocarditis. De los 10 casos de endocarditis con hemocultivos negativos, hubo 2 casos por Coxiella burnetti, 4 casos por Bartonellaspp. y 1 caso mixto por Bartonella y C. burnetti; 1 caso se orientó como endocarditis de Loeffler, otro era endocarditis tuberculosa y en 2 no se llegó al diagnóstico etiológico.

Las características principales de las endocarditis por Bartonella spp. se resumen en la tabla 1.

Los 5 casos de endocarditis por Bartonella se produjeron en varones entre 30-72 años; en 4 hubo antecedente de contacto con gatos y hubo 1 caso de un paciente con infección por el VIH. Sólo 2 pacientes presentaban valvulopatía previa y en todos la válvula afectada fue la aórtica. El tiempo medio hasta el diagnóstico fue 143 días (intervalo, 7-540). Los síntomas predominantes fueron fiebre y síndrome constitucional. Tres se presentaron con insuficiencia cardiaca secundaria a insuficiencia valvular. Uno de ellos se presentó con infarto cerebral. Tres casos tuvieron infartos embólicos en las áreas esplénica, mesentérica y cerebral. Un paciente portador de válvula aórtica protésica presentó aortitis de la raíz aórtica y glomerulonefritis postinfecciosa con insuficiencia renal secundaria. Los 5 presentaron serologías positivas para Bartonella con títulos > 1/800; en 3 se realizó PCR de tejido valvular, con resultado positivo, aunque sólo en 1 caso se determinó la especie (B. henselae). En 1 paciente se pudo cultivar Bartonella spp. en el líquido pericárdico. Dos pacientes presentaron además serología positiva para Chlamydophila y otros 2 para C. burnetii (únicamente en uno de ellos se confirmó la coinfección por PCR en tejido valvular). Todos requirieron recambio valvular, pero la evolución fue favorable, y sólo uno de ellos tuvo insuficiencia renal crónica residual. Presentaron negativización o reducción de los títulos de anticuerpos contra Bartonella todos los pacientes excepto 2, que todavía continúan con tratamiento antibiótico.

DISCUSIÓN

La incidencia de endocarditis con hemocultivos negativos varía según las diferentes series, y puede suponer un 3-31% de todos los casos de endocarditis5. Aunque la principal causa es la administración previa de antibióticos, hay que tener en cuenta la prevalencia en los países mediterráneos de las causadas por zoonosis y bacterias transmitidas por artrópodos (principalmente C. burnetti y Bartonella)6.

En nuestra serie, las endocarditis con cultivo negativo supusieron el 7% de todos los casos de endocarditis, y el género Bartonella estuvo implicado en el 3,6% de ellas y en el 50% de las endocarditis con cultivos negativos, coincidiendo con otros estudios como el de Raoult et al7, que recogieron 22 casos de endocarditis con hemocultivos negativos y Bartonella fue causa de 9 (el 3% de todas las endocarditis infecciosas), o la serie del French National Reference Center for Rickettsial Diseases8, que recogieron 348 casos de endocarditis con cultivos negativos entre 1993 y 2001, y el 48% de los casos se produjeron por C. burnetii y el 28%, por especies del género Bartonella.

La endocarditis por Bartonella puede ser de difícil diagnóstico, pues presenta un curso clínico subagudo con síntomas inespecíficos como fiebre (no siempre presente y muchas veces intermitente), pérdida de peso o astenia. Los fenómenos embólicos no son inusuales y la glomerulonefritis por inmunocomplejos ha sido descrita como complicación de endocarditis por Bartonella, que puede dar lugar a insuficiencia renal crónica9,10.

Las técnicas serológicas se utilizan para el diagnóstico. Un título de anticuerpos IgG ≥ 1/800 tiene un valor predictivo positivo del 95% para la detección de infección por Bartonella entre pacientes con endocarditis con cultivos negativos. Se han descrito reacciones cruzadas con especies de Chlamydophilay C. burnetii que pueden conducir a error diagnóstico11. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tejido valvular es útil para el diagnóstico pero, pese a tener una elevada especificidad (en torno al 100%), la sensibilidad para identificar el patógeno en la endocarditis con cultivos negativos varía entre el 40 y el 60%12, probablemente por el uso previo de antibióticos. También puede ayudar a identificar el agente causal en casos en que también haya títulos serológicos elevados para Chlamydophila o C. burnetii y así descartar enfermedad mixta; además permite en muchas ocasiones establecer la especie de Bartonella. Por lo tanto, en pacientes que requieran recambio valvular, se debe considerar remitir tejido valvular al centro de referencia para su análisis. Existe una técnica de PCR en tiempo real, que se realiza en suero, para el diagnóstico específico de Bartonella, pero su sensibilidad es baja (58%). Podría ser útil en pacientes con sospecha de endocarditis por Bartonella cuando sólo se dispone de suero, aunque el papel de dicha técnica en el diagnóstico de endocarditis no quirúrgicas requiere de estudios futuros13.

No hay estudios aleatorizados del tratamiento para endocarditis por Bartonella y las recomendaciones se basan en series de casos. Probablemente la doxiciclina sea la mejor opción para la terapia prolongada. Se debe mantener el tratamiento entre 3 y 6 meses14, aunque la mayoría de los pacientes precisan recambio valvular.

En resumen, Bartonella debe considerarse como uno de los principales agentes etiológicos de endocarditis con cultivos negativos en nuestro medio. Probablemente esté infradiagnosticada y, dado que la clínica es inespecífica, se debe investigar los factores de riesgo de esta zoonosis y realizar serologías en toda endocarditis con hemocultivos negativos. Al ser habituales las reacciones cruzadas con C. burnetti y Chlamydophila,la PCR del tejido valvular, en caso de intervención quirúrgica, puede ser de gran ayuda para confirmar el diagnóstico.

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Correspondencia: Dra. L. Martín Pena.

Servicio de Medicina Interna. Hospital Son Dureta. Andrea Doria, s/n. Palma de Mallorca. Baleares. España.

Correo electrónico: lmartinpena@yahoo.es

Recibido el 17 de enero de 2008.

Aceptado para su publicación el 30 de julio de 2008.