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Vol. 73. Núm. 2.
Páginas 177-178 (Febrero 2020)
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Bloqueo auriculoventricular permanente tras test de flecainida
Permanent atrioventricular block after flecainide testing
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Raquel Luna-López, Tomás Datino
Autor para correspondencia
tomas.datino@gmail.com

Autor para correspondencia:
, María Ángeles Espinosa, Francisco Fernández-Avilés, Ángel Arenal
Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, CIBERCV, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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Sr. Editor:

Los test farmacológicos con bloqueadores de los canales del sodio (BCS) pueden presentar utilidades diagnósticas no esperadas en el síncope de diagnóstico incierto.

Presentamos el caso de una mujer de 72 años que acudió a urgencias por síncope de perfil cardiogénico (estando sentada, sin pródromos, con recuperación completa). Como antecedentes, únicamente destacaba que su hijo había fallecido a los 39 años de muerte súbita de causa no filiada, sin autopsia. El estudio inicial, incluido ecocardiograma, no mostraba anomalías salvo la presencia en el ECG de un QRS de 100ms con un patrón tipo 3 de Brugada (figura 1A), sin cambios significativos en derivaciones altas y superaltas.

Figura 1.

A: electrocardiograma basal con un QRS de 100ms y un patrón de Brugada tipo 3. B: bloqueo auriculoventricular completo sin ensanchamiento previo del QRS.

(0,19MB).

Dada la historia familiar de la paciente, se realizó un estudio farmacológico para descartar síndrome de Brugada (flecainida 2 mg/kg durante 10 min). Durante el procedimiento no se observaron cambios en el segmento ST en V1 o V2. Sin embargo, sin ensanchamiento previo del QRS, la paciente desarrolló un bloqueo auriculoventricular (BAV) inicialmente de segundo grado y finalmente completo (figura 1B). Se suspendió la perfusión de flecainida y se introdujo a través de punción femoral derecha un catéter tetrapolar en el ventrículo derecho, que permitió el registro del haz de His y confirmó que el BAV era infranodular (figura 2A). Dada la persistencia del BAV completo, dicho catéter se dejó en el ápex del ventrículo derecho para estimulación como marcapasos transitorio. Se trasladó a la paciente a la unidad coronaria. Tras más de 24 h de monitorización, el BAV completo no se recuperó, por lo que finalmente se implantó un marcapasos definitivo. En el seguimiento a los 3 años, la paciente estaba asintomática (sin recurrencias del síncope) y continuaba dependiente de la estimulación por el marcapasos, ya que persistía el BAV completo (figura 2B).

Figura 2.

A: estudio electrofisiológico que demuestra bloqueo auriculoventricular intrahisiano con electrogramas auricular (A), hisiano (H) y ventricular (V). B: electrocardiograma 2 años después del episodio, con bloqueo auriculoventricular completo y dependencia del marcapasos.

(0,3MB).

Los test farmacológicos con BCS (normalmente ajmalina o flecainida, e incluso procainamida) se utilizan habitualmente para desenmascarar el patrón electrocardiográfico del síndrome de Brugada tipo 1 en casos no diagnósticos (síncope de diagnóstico incierto, cribado familiar)1,2. El uso de BCS también se recomienda en las guías de práctica clínica para los casos de síncope con bloqueo bifascicular e intervalo HV <70ms, con el objetivo de desenmascarar trastornos en el sistema His-Purkinje1. Tradicionalmente se ha recomendado la procainamida y más raramente la ajmalina1,3,4. Sin embargo, un estudio reciente ha mostrado que la flecainida podría ser más sensible que la procainamida para desenmascarar la afección en el sistema His-Purkinje en este tipo de pacientes5. Se indicaría implante de marcapasos si tras administrar el BCS, el HV se prolongara hasta alcanzar una duración> 100ms o si se produjera BAV infranodular de segundo o tercer grado3,5, como fue el caso de nuestra paciente.

Se ha demostrado que el uso de BCS en el test farmacológico es un procedimiento seguro, aunque podría desencadenar arritmias ventriculares o BAV transitorios, especialmente en los pacientes que presentan alteraciones de la conducción auriculoventricular o intraventriculares previas5,6. Para prevenir la aparición del BAV, la mayoría de los autores recomiendan finalizar el estudio farmacológico cuando se observe un ensanchamiento del QRS> 30%6. Hasta la fecha, las alteraciones de la conducción descritas secundarias al uso de fármacos antiarrítmicos del grupo Ic (flecainida, propafenona) eran transitorias, con una duración máxima relacionada con la vida media del fármaco (≈ 6 h en el caso de la flecainida, que puede llegar a 58 h en caso de enfermedad renal crónica).

En el caso que se presenta, es de destacar por un lado que el BAV durante el test de flecainida se produjo sin ensanchamiento previo del QRS a pesar de ser infranodular (lo que indica que el BAV en este caso sería probablemente intrahisiano). Por otro lado, el BAV resultó permanente y no transitorio como se describe en la literatura previa, con necesidad de implante de marcapasos definitivo.

En definitiva, consideramos que la flecainida desenmascaró un trastorno del sistema His-Purkinje como etiología del síncope. Este caso, por tanto, plantea la incógnita de si debería realizase un test farmacológico con BCS en casos de síncope de causa no filiada con QRS prolongado pero <120ms (bloqueo incompleto de rama izquierda o derecha, hemibloqueos) para desenmascarar anomalías de la conducción His-Purkinje como causa del síncope.

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