Las experiencias iniciales con el DAI en la década de 1980, donde las descargas eran frecuentes, indicaron la aparición de respuestas psicológicas adversas a la implantación del DAI y su asociación con una disminución de la CV35-37.

El primer estudio que analizó la CV en pacientes portadores de DAI fue publicado por Luderitz et al38. De un total de 57 pacientes, 55 manifestaron estar peor tras el implante de DAI. Además, los pacientes que recibieron 5 o más descargas del dispositivo tenían un mayor grado de ansiedad. Kamphuis et al39 no observaron diferencias significativas en la CV entre 133 pacientes con DAI y 35 con otros tratamientos, y en ambos grupos las puntuaciones obtenidas mejoraron con el tiempo. En el mayor de los estudios no aleatorios publicados se analizó la utilidad de los DAI bicamerales para la restauración del ritmo sinusal en pacientes con arritmias auriculares17. De los 267 pacientes incluidos, portadores de DAI bicameral, 150 completaron el cuestionario SF-36. El estudio demostró una mejoría significativa en varias escalas físicas y mentales del cuestionario. No se observó un deterioro de la CV en los pacientes que recibieron descargas del DAI.

Registros más recientes de pacientes con DAI muestran que la CV no cambia o incluso mejora en la mayoría (del 85 al 91%) de los pacientes tras la implantación y confirman la impresión clínica actual de que una gran parte de los pacientes a los que se implanta un DAI no tiene efectos psicológicos adversos desproporcionados o deterioro de su CV40.

Groeneveld et al midieron y compararon la CV relacionada con la salud entre 45 pacientes portadores de DAI por prevención primaria y 75 por prevención secundaria, y determinaron los factores predictivos de una mayor o menor CV en cada grupo. Emplearon 4 instrumentos diferentes de medida. No hubo diferencias en ninguno de los resultados obtenidos en función de la indicación del DAI. Tanto los pacientes con indicación de prevención primaria como secundaria veían favorablemente sus dispositivos, sin diferencias significativas entre los 2 grupos. En muchos de ellos, el DAI les había ayudado a volver a su vida activa. La mayoría tenían bajos grados de estrés en relación con el dispositivo y pocos pacientes tenían problemas con su imagen corporal. Sin embargo, entre un 14 y un 40% de los pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria, tenían preocupaciones sobre la carga de objetos pesados, las relaciones sexuales o la conducción de vehículos. Los portadores de DAI tenían una CV comparable a las estimaciones de ámbito nacional publicadas entre pacientes de similar edad no portadores de DAI41. Godeman et al42 compararon la CV con el SF-36 en 93 pacientes portadores de DAI frente a personas adultas de Alemania. Los pacientes portadores de DAI tenían una menor percepción general de salud y unos peores niveles de funcionamiento físico y emocional.

Los estudios observacionales anteriormente aludidos tienen importantes limitaciones: tamaños de muestra pequeños, falta de valoración antes de implantar el DAI y ausencia de aleatorización. Además muchos de ellos se llevaron a cabo en la era en la que la implantación de DAI era más invasiva que en la actualidad. No obstante, sirvieron para resaltar la importancia de los aspectos psicosociales entre los pacientes portadores de DAI y fueron la base que sustentó una investigación clínica más sólida en este campo. Es interesante recalcar que ha habido una notable tendencia, a lo largo del tiempo de publicación de estos estudios, hacia una mejoría en los resultados de la CV, probablemente debido a diversos factores como el avance de la tecnología, una mejor selección de pacientes, reconocimiento y tratamiento de las alteraciones psicosociales relacionadas con el DAI, diferentes instrumentos de medida de CV o sesgos de publicación.

Seis de los estudios disponibles fueron ensayos clínicos aleatorios a gran escala que incluyeron en conjunto a más de 2.000 pacientes con DAI. Dos de ellos fueron ensayos clínicos de prevención secundaria15,16, 3 lo fueron de prevención primaria14,18,21 y otro incluyó a pacientes con ambos tipos de indicaciones19. En todos ellos, el análisis de la CV fue un objetivo secundario del estudio. Los resultados de los ensayos son discordantes y, así, en algunos el implante de DAI se asoció con una mejoría en la CV, en otros con un empeoramiento de ésta y en alguno se obtuvieron resultados neutros. Hubo menos disparidad en cuanto al efecto de las descargas sobre la CV de los pacientes. En este sentido, en 4 ensayos se encontró un empeoramiento de la CV en pacientes que recibieron descargas del DAI, mientras que uno mostró un efecto neutro y otro, una mejor CV en pacientes que recibieron choques del DAI.

Dos estudios demostraron que una elevada carga de ansiedad es un factor de riesgo independiente de disminución de CV en los pacientes portadores de DAI después del implante52,53. Duru et al observaron que los sujetos con una elevada carga de ansiedad y poco apoyo social son particularmente propensos a una mala adaptación psicológica al dispositivo54. Pedersen et al encontraron que la personalidad de tipo D se asoció con una peor CV en el implante y a los 3 meses55.

Tanto la excesiva participación de la familia en la enfermedad del paciente como el inadecuado apoyo social se correlacionan independientemente con el desarrollo de psicopatología en los pacientes portadores de DAI. Después de las descargas del DAI, los familiares de algunos pacientes manifiestan inquietud, hipervigilancia, incertidumbre y sobreprotección al paciente9,43,56. En otros pacientes, la frustración y el resentimiento contribuyen a hacer más tensas las relaciones familiares, especialmente con las esposas57. El aislamiento social puede ser aún más perjudicial que la mala adaptación familiar. Los déficit reales o percibidos de apoyo social se asocian con una menor tolerancia al dispositivo. El estado soltero o viudo es un factor de riesgo independiente para desarrollar trastornos del estado de ánimo y el bajo apoyo social contribuye a una reducción global de la CV del paciente portador de DAI53,57,58.

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que los pacientes con DAI que reciben descargas tienen una peor CV14,16,31. Carroll y Hamilton26 encontraron que los pacientes que recibieron descargas tenían más ansiedad, menor salud mental, menos vitalidad y más fatiga que los pacientes que nos las recibieron. Hegel et al27 observaron que los pacientes con descargas tenían una mayor ansiedad, estado de ánimo depresivo y miedo a los choques, que persistía al cabo de 2 años. Heller et al22 comprobaron que la aparición de choques se asociaba con un aumento de la ansiedad, ideas sobre la muerte, dependencia de otros y fatiga. Pauli et al59 observaron que los pacientes con DAI que experimentaban choques tenían grados de ansiedad similares a los de los pacientes con trastorno de pánico. Ahmad et al28 encontraron que en 86 pacientes con DAI que habían tenido descargas, el 79% comunicó que la severidad del choque fue entre moderada y alta, aunque el 75% también opinó que el DAI era tolerable y que era un dispositivo que salvaba la vida. Un 26% de pacientes no se sintió muy afectado tras los choques.

En contraste con la mayor parte de los estudios, que muestran una disminución en la CV asociada con las descargas del DAI, en algunos se ha observado poca o ninguna relación entre las descargas y la CV de los pacientes portadores de DAI. Pelletier et al60 comprobaron que sólo el 7,5% de los pacientes portadores de DAI que habían tenido descargas aseguraba que sus dispositivos habían afectado negativamente a su vida, mientras que el 48% indicaba que sus desfibriladores eran una fuente importante de seguridad para ellos. Chevalier et61 al no encontraron diferencias entre los pacientes que habían recibido descargas y los que no habían tenido en el inventario de depresión de Beck, en la escala de ansiedad de Hamilton y en el inventario multifásico de personalidad de Minnesota. Duru et al54 no encontraron diferencias significativas en la CV valorada por el cuestionario SF-36 entre 76 pacientes portadores de marcapasos, 45 pacientes portadores de DAI que habían tenido descargas y 31 pacientes portadores de DAI sin descargas en el seguimiento. Newall et al62 tampoco encontraron diferencias en la CV, la depresión y el grado de ansiedad entre pacientes portadores de DAI en función de que hubieran recibido choques o no. Sears et al9 realizaron un análisis multivariable para identificar predictores independientes de CV en pacientes portadores de DAI. La existencia previa de depresión clínica, la ansiedad, el optimismo y el apoyo social fueron la causa del 40% de la variación observada en los aspectos mentales de la CV, mientras la historia de descargas del DAI motivaba sólo un 3,5% de la variación, lo que indica un escaso efecto de los choques en la CV de los pacientes.

Las restricciones a la conducción de vehículos pueden ocasionar una disminución de la CV en algunos pacientes y, de hecho, muchos de ellos vuelven a conducir a pesar de las restricciones impuestas por los médicos. Pelletier et al63 demostraron que el 51% de los pacientes volvió a conducir en los primeros 3 meses postimplante y el 69%, a los 6 meses.

Muchos pacientes con DAI en el estudio de Kampuis et al64 refieren una excesiva presión por parte de los miembros de la familia. Ecker y Jones65 demostraron que los pacientes tienen que hacer cambios en sus estilos de vida debido al miedo a que el DAI descargue y pueda dañar a terceras personas. Por su parte, DeMaso et al66 comprobaron que los padres de 20 pacientes jóvenes refirieron un impacto negativo del implante del DAI en las relaciones interpersonales con sus hijos.

Hegel et al27 encontraron que el interés sexual disminuyó en el primer año postimplante y aumentó de nuevo a los 2 años. Heller et al22 observaron una correlación positiva entre la vuelta al trabajo y el interés por el sexo y la frecuencia de éste. Kohn et al57, en un estudio sobre la utilidad de la terapia cognitiva para pacientes portadores de DAI, encontraron más dificultades sexuales en el grupo control que en el grupo de tratamiento, lo que indica que la terapia fue beneficiosa para mejorar la disfunción sexual relacionada con el DAI.

Duru et al mostraron que los pacientes con DAI tienen más limitaciones en las actividades de ocio que los pacientes portadores de marcapasos54. Chevalier et al61 encontraron que sólo el 19% de los pacientes portadores de DAI vuelve al trabajo. Heller et al22 observaron que sólo el 34% de los pacientes con DAI que estaba trabajando cuando se implantó el DAI volvió al trabajo después del implante. Namerow et al14 encontraron que los pacientes con DAI tienen más limitaciones para volver al trabajo que los pacientes con cardiopatía isquémica sin DAI. No obstante, la interpretación de estos trabajos tiene limitaciones, ya que muchos de estos pacientes tienen cardiopatías estructurales graves que pueden ser una de las principales causas de las dificultades que presentan los pacientes.

Diversos estudios han demostrado que una adecuada programación de la estimulación antitaquicardia y el empleo de ésta para el tratamiento de taquicardias ventriculares rápidas disminuye el número de choques y mejora la calidad de vida de los pacientes13,19. De igual modo, la programación de algoritmos de discriminación de taquicardias supraventriculares, el uso de dispositivos bicamerales y un ligero aumento en los tiempos de detección de arritmias han demostrado una reducción en el número de choques19,67-69.

No está claro que los pacientes con DAI requieran un abordaje psicosocial especial. En algunos países, la mayoría de los pacientes con DAI tiene acceso a grupos de apoyo, así como a contacto telefónico frecuente con los profesionales sanitarios encargados de su cuidado. Estas medidas parecen razonablemente útiles, pero no hay pruebas de que mejoren la CV de estos pacientes.

Se ha publicado un estudio aleatorio y controlado de intervención psicosocial en pacientes con DAI en el que se comparó a 25 pacientes que siguieron terapia cognitiva de conducta con 24 pacientes que no recibieron tratamiento57. Sus resultados indican que la terapia cognitiva disminuye la depresión y la ansiedad, y que mejora la adaptación en pacientes con DAI. En otro estudio reciente, Chevalier et al70 observan que la reducción de la ansiedad, y probablemente la mejoría del balance autonómico, conseguidas con la terapia cognitiva de conducta pueden disminuir la incidencia de arritmias ventriculares en pacientes con DAI, aunque estos efectos fueron limitados en el tiempo. Hasta que haya más evidencias, parece razonable que los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes con DAI valoren las potenciales dificultades de adaptación de los pacientes o las alteraciones psicológicas que puedan desarrollar, y en caso necesario, que remitan al paciente a un grupo de apoyo, que le proporcionen visitas más frecuentes o que lo remitan a un especialista en salud mental, según la gravedad de las alteraciones psicológicas o los problemas de adaptación.

Al margen de las intervenciones psicoterapéuticas, diversos autores han recomendado varias tácticas para disminuir los efectos negativos del DAI en los pacientes y sus familias. Los médicos deben reforzar conductas que favorezcan la sensación de ausencia de enfermedad en el paciente, evitando pruebas complementarias innecesarias. Se debe educar a los pacientes en técnicas de relajación y ejercicios respiratorios, y se deben usar mensajes positivos después de las descargas. Se puede ejercer un efecto preventivo sobre el desarrollo de psicopatología mediante la advertencia al paciente de posibles síntomas antes de las descargas (anticipación) o el uso del ejercicio y las técnicas de relajación para aumentar la sensación de control. Si estas recomendaciones no son suficientes, se debe instaurar tratamiento ansiolítico y psicoterapia11.

En una aproximación sistemática, el médico define cuidadosamente el problema en colaboración con el paciente y la familia de éste, proporciona información acerca del problema y crea un equipo de apoyo con personal sanitario y familiares. Se deben evitar los miedos, favorecer la expresión de las emociones, promover la esperanza y apoyar a la familia para que sea activa en el cuidado del paciente. Si esto no es suficiente, es conveniente que el paciente se asocie con grupos de apoyo, se entrene en técnicas de relajación, realice psicoterapia cognitiva o de soporte y desensibilización sistemática71,72. La sensación de apoyo reduce el estrés y mejora la adaptación al dispositivo. Los pacientes y cuidadores que han participado en grupos de apoyo consideran que éstos son de gran utilidad.

En pacientes terminales con DAI73,74 puede plantearse la desactivación de las terapias, lo que resulta apropiado cuando se cree que su actuación está prolongando el sufrimiento innecesario del enfermo. Así, en pacientes terminales con frecuentes arritmias que hacen actuar al desfibrilador, su desactivación puede no sólo acelerar el fallecimiento, sino permitir que ocurra de manera más humana, lo que resulta legal y ético siempre que previamente se obtenga el consentimiento informado.