Los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica (ICC) presentan un marcado deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en comparación con la población normal y con pacientes afectados por otras enfermedades crónicas1. Por ello se considera que la mejora de la CVRS es uno de los principales objetivos de la gestión integral de los pacientes con ICC2–4.

En estos pacientes, la CVRS es una medida multidimensional con buena correlación con la gravedad de la enfermedad5, aporta información pronóstica independiente y permite evaluaciones de coste-eficacia a la hora de implementar nuevas opciones terapéuticas6,7.

El deterioro de la CVRS de los pacientes con ICC se refleja en las dimensiones que captan información sobre la limitación funcional con especial repercusión en los dominios que informan sobre la movilidad o las actividades cotidianas8.

Diversos autores han abordado en qué medida los pacientes con ICC ven su CVRS afectada respecto a la población general o a pacientes con otras enfermedades crónicas, qué dimensiones o dominios de la CVRS se hallan más afectados y cuáles son los factores clínico-demográficos que influyen. Sin embargo, la información en este ámbito es escasa en lo que respecta a la población con insuficiencia cardiaca (IC) en España, dado que lo publicado hasta la fecha en este terreno proviene de subestudios de ensayos clínicos o de estudios realizados en otros ámbitos geográficos y socioculturales, por lo que se desconoce si son completamente trasladables a la realidad española9,10.

Así, los objetivos de este análisis preespecificado del Estudio VIDA-IC, cuyos primeros resultados se publicaron en 201411, son: a) determinar los factores clínico-demográficos asociados a la CVRS de los pacientes con ICC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo seguidos en consultas de cardiología o medicina interna; b) evaluar las dimensiones más afectadas en estos pacientes, y c) explorar la existencia de un gradiente de puntuaciones totales y por dominios específicos en los instrumentos de CVRS entre los pacientes del presente estudio y la población general española o los pacientes con otras afecciones crónicas evaluados en nuestro país.

Para este estudio, se incluyó a 1.037 pacientes con IC y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El 63,2% de los pacientes fueron incluidos por un cardiólogo y el 36,8%, por un especialista en medicina interna. Para este análisis se dispuso del siguiente número de cuestionarios de CVRS completos: 1.037 KCCQ, 1.020 EAV y 1.009 EQ-5D. Las características de los pacientes incluidos se presentan en la tabla 1. La mediana de edad era 72 [intervalo intercuartílico, 64-78] años y hubo predominio de varones. Aproximadamente la mitad de los pacientes tenían IC de origen isquémico y se hallaban en clase funcional III-IV de la NYHA (New York Heart Association). En general, los pacientes con peor CVRS por el KCCQ presentaron datos asociados a peor pronóstico y mayor gravedad de la ICC.

En comparación con la población general de referencia (figura 1)14–20, los pacientes del estudio refirieron mayor tasa de limitaciones en todas las dimensiones del EQ-5D. En algunas dimensiones —como movilidad, dolor/malestar y ansiedad/depresión—, los pacientes con IC tuvieron mayor incidencia de limitaciones que los pacientes con enfermedades crónicas como diabetes mellitus, cáncer o Alzheimer. Es importante destacar que los pacientes con IC y NYHA III-IV, que eran prácticamente la mitad de los pacientes de este estudio, refirieron en la mayoría de las dimensiones exploradas limitaciones similares o superiores que los pacientes con antecedentes de ictus o con insuficiencia renal crónica en diálisis. En el análisis de las puntuaciones medias de la EAV, se hallaron similares resultados. El conjunto de pacientes con ICC del estudio manifestó un estado de salud general percibido medido con la EAV peor que la población general, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cáncer y similar al indicado por los pacientes diabéticos o con hipertensión pulmonar. En este sentido, en pacientes con ICC en NYHA III-IV, la puntuación media de la EAV fue menor y, por lo tanto, se tradujo en un peor estado general de salud percibido incluso comparado con el de los pacientes con antecedentes de ictus, Alzheimer o en diálisis.

Figura 1.

Comparación del impacto en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia cardiaca incluidos en el estudio respecto a la población general española y personas afectadas por otras enfermedades crónicas en España. A: porcentaje de personas y pacientes que refirieron algún tipo de limitación en cada dimensión del EuroQoL-5D. B: análisis comparativo de las puntuaciones (media ± desviación estándar) en la escala analógica visual del EuroQoL-5D. DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EQ-5D: cuestionario general de calidad de vida EuroQoL-5D; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association.

En la tabla 2 se presentan las puntuaciones medias de cada subdominio del KCCQ, de sus puntuaciones sumarias, las puntuaciones medias del índice EQ-5D y de la EAV, así como el porcentaje de pacientes que tuvieron algún grado de limitación en cada una de las dimensiones del EQ-5D. Como era de esperar, los pacientes con peor nivel de CVRS puntuaron peor en todos estos ítems. Es interesante que ítems como la autoeficacia o la estabilidad de síntomas, que no computan para el sumario global, fueran significativamente peores en los pacientes con peor CVRS. En concordancia, los pacientes con un sumario global del KCCQ < 50 puntos tuvieron mayor prevalencia de problemas en las cinco dimensiones del EQ-5D y presentaron medias más bajas del índice de este cuestionario y en la EAV.

Para estudiar la relación que pueda haber entre diferentes variables de los cuestionarios de CVRS utilizados en el presente estudio, se utilizó una matriz de correlaciones (tabla 3). La matriz de valores R muestra una lista multivariable horizontalmente y la misma lista verticalmente con el correspondiente coeficiente de correlación (R) (y sus intervalos de confianza correspondientes) entre cada pareja en cada celda, expresada con un número que va desde 0 a 1. En la tabla 3 se muestra el análisis de la relación entre las puntuaciones de las dimensiones del KCCQ y las puntuaciones sumarias de este cuestionario y del EQ-5D (índice y EAV). La correlación entre las puntuaciones globales del EQ-5D y el KCCQ fueron muy altas, con un coeficiente de correlación de Pearson r = 0,815 y un coeficiente de correlación de Spearman ρ = 0,811 y p < 0,001 para ambos coeficientes. La matriz de correlaciones entre las dimensiones del KCCQ y estas con las puntuaciones resumen del KCCQ y del EQ-5D mostraron entre sí una asociación significativa con un elevado nivel de correlación, > 0,6 en todos los casos en que se puede esperar una correlación convergente. La dimensión limitación física y el sumario total de síntomas mostraron niveles de convergencia muy elevados, con coeficientes > 0,8 respecto a las puntuaciones globales del KCCQ. Estas correlaciones fueron de una magnitud relativamente menor respecto a la EAV y el índice EQ-5D. Las correlaciones que, aunque significativas, se mostraron más divergentes respecto a las demás dimensiones y las puntuaciones sumarias del KCCQ o del EQ-5D son las que miden la estabilidad de síntomas y la dimensión del autoeficacia del KCCQ, con intervalos entre 0,1 y 0,2 en la mayoría de casos.

En la figura 2 y la tabla 4 se muestran los factores clínicos asociados a peor CVRS. En los análisis de regresión lineal múltiple (tabla 4), se observó que edad avanzada, sexo femenino, peor clase funcional y mayor comorbilidad son factores independientes predictores de peor calidad de vida. El control del paciente en servicios de cardiología se asoció de manera independiente a mejor calidad de vida, probablemente relacionada con un mejor perfil clínico del paciente. En este sentido, estas características clínicas delimitaron diferencias significativas en las puntuaciones sumarias brutas de los instrumentos (tabla 5) y en el porcentaje de problemas indicados en cada dimensión del EQ-5D (figura 3).

Figura 2.

Factores demográficos y clínicos asociados con el nivel de calidad de vida relacionada con la salud percibida por los pacientes, evaluada con el Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (A), el índice EuroQoL-5 dimensiones (B) y la escala analógica visual del EuroQoL-5 dimensiones (C). Calidad de vida relacionada con la salud anormal: sumario global del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire < 50; índice EuroQoL-5D < 0,5; escala analógica visual < 50. Los análisis se realizaron mediante modelos univariables de regresión logística binaria. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; CVRS: calidad de vida relacionada con la salud; IC: insuficiencia cardiaca; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral. *Categoría de referencia.

Figura 3.

Análisis no ajustado de todas las dimensiones del EuroQoL-5D en los subgrupos de pacientes que mostraron asociación independiente con la calidad de vida relacionada con la salud en los análisis multivariables. Porcentaje de pacientes que presentaron algún tipo de limitación en cada una de las 5 dimensiones del EuroQoL-5 dimensiones en función del sexo (A); clase funcional de la New York Heart Association (B); edad (C); índice de comorbilidad de Charlson (D); hospitalización reciente (E), y servicio clínico (F).

En este estudio multicéntrico español, se ha observado que los pacientes con IC y disfunción sistólica experimentan alteraciones muy importantes de su CVRS. Específicamente, en pacientes con IC y clase funcional avanzada, el nivel de CVRS es similar o incluso peor que el observado en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipertensión pulmonar, Alzheimer o antecedente de ictus o en diálisis14–20. La puntuación media del KCCQ sumario global en el presente estudio, y muy especialmente en el subgrupo de pacientes en NYHA III-IV estuvo por debajo de la indicada en pacientes incluidos en ensayos clínicos internacionales en el campo de la ICC9,21,22. Esto pone de relieve no solo el gran nivel de afectación de la CVRS de los pacientes con IC del mundo real, sino también la distancia que hay entre las poblaciones incluidas en los ensayos y las atendidas en la práctica clínica diaria23.

Este estudio demuestra que las medidas de CVRS específicas y genéricas tienen elevado grado de correlación. Se observaron correlaciones de mayor magnitud entre las puntuaciones globales de calidad de vida medidas con el KCCQ y las dimensiones o ítems que miden la afección física por la enfermedad. Ello está a favor de que, fundamentalmente, son las limitaciones físicas y los síntomas relacionados con la IC (componente físico) lo que determina la merma en la CVRS de estos pacientes8,24–26. Es interesante observar que la magnitud de asociación entre los ítems relacionados con la limitación física o los síntomas en el KCCQ y las medidas globales genéricas del EQ-5D mostraron correlaciones altas pero ligeramente menores que las encontradas con relación a las puntuaciones globales del KCCQ para la IC. Ello podría indicar que la CVRS de los pacientes con IC también está afectada por otros factores más allá de la limitación física impuesta por la enfermedad, y que otros aspectos que no se recogen de modo tan adecuado en los instrumentos específicos para la IC, como la afectación en la capacidad de mantener los cuidados personales, el dolor, la ansiedad o los síntomas afectivos, son igualmente relevantes en la percepción del estado de salud del paciente con IC6,8,9,24. Esto pone de relieve la importancia de evaluar la CVRS en estos pacientes usando instrumentos específicos y genéricos y subraya el carácter multidimensional de la CVRS8.

Un aspecto destacado del presente estudio es la evaluación de los factores clínicos determinantes de la CVRS en estos pacientes. En este sentido, es preciso destacar la originalidad de este estudio, dada la escasez hasta la fecha de estudios multicéntricos españoles que hayan evaluado en un número tan grande de pacientes con IC sistólica los factores determinantes de su CVRS. Al respecto, los factores asociados a peor evolución de la enfermedad, como edad avanzada, comorbilidades, ingresos recientes o peor clase funcional, se asociaron de manera independiente a peor CVRS. Muchos de estos factores se asocian no solo a peor CVRS5,6,24–26, sino también a mayor riesgo de muerte u hospitalización23. En este sentido, estudios previos han demostrado que la CVRS es un factor independiente predictor de estos acontecimientos clínicos27,28.

La relación entre sexo y CVRS observada en este estudio podría estar relacionada con la pérdida de rol social de las mujeres debida a las limitaciones impuestas por la IC o que los instrumentos que se han diseñado para medir la CVRS de alguna manera capten mejor esta información en el sexo femenino. Aunque los análisis se ajustaron por variables de gravedad, las puntuaciones de los pacientes atendidos por cardiología tuvieron mejor CVRS, probablemente en relación con un perfil clínico mejor que el de los pacientes atendidos por medicina interna. Es probable que también estas diferencias se deban a factores no recogidos prospectivamente que definen mejor al paciente en aspectos sociales o de fragilidad.

Diversas variables comúnmente usadas para estratificar el riesgo de los pacientes (como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la función renal o la hemoglobina) no mostraron asociación independiente con la CVRS. Ello pone de relieve la importancia de incorporar la CVRS como medida adicional en toda evaluación de un paciente con IC, dado que otras variables clínicas usadas para estratificar el riesgo no sustituyen la información que aportan los instrumentos que miden la percepción del estado de salud desde la perspectiva del paciente e informan de las limitaciones que experimenta, diferentes de las obtenidas con mediciones fisiológicas o biológicas8.

Como último aspecto, cabe resaltar la importancia de evaluar el impacto de la IC en la CVRS en entornos geográficos específicos. Concretamente, la Comisión Europea pone de relieve las diferencias existentes entre países europeos en estado salud percibido y la importancia del estudio específico de estos aspectos en cada ámbito geográfico. El presente trabajo aporta una información muy valiosa al respecto, ya que ofrece nuevos datos sobre la CVRS de pacientes españoles con IC y permite añadir nuevos datos sobre determinantes de la CVRS que complementen lo ya publicado sobre pacientes de otros entornos culturales o geográficos29.

En este estudio multicéntrico español, se observa que los pacientes con ICC tienen su CVRS muy afectada respecto a la población general y otras poblaciones de pacientes crónicos. Se observa un alto grado de correlación entre medidas genéricas y específicas de la CVRS. Diversos factores clínicos, como la edad avanzada, el sexo femenino, la clase funcional avanzada, un ingreso reciente y la mayor comorbilidad, se asociaron a la CVRS de manera independiente de otros factores con valor pronóstico. El control del paciente en servicios de cardiología se asocia de manera independiente a mejor calidad de vida, probablemente relacionada con el mejor perfil clínico de esos pacientes.

Pfizer S.L.U. es el promotor y ha financiado el estudio VIDA-IC.

J. Comín-Colet, M. Anguita, F. Formiga, L. Almenar, M.G. Crespo-Leiro y L. Manzano han recibido honorarios como miembros del comité asesor del estudio VIDA-IC. J. Muñiz ha recibido honorarios por su colaboración en el análisis estadístico independiente del estudio. J. Chaves y T. de Frutos son empleados del Departamento Médico de Pfizer S.L.U. y han colaborado en la realización del estudio VIDA-IC.