La resistencia diurética es un problema frecuente durante la hospitalización que se asocia a un aumento de mortalidad y riesgo de reingreso hospitalario1. La guía europea recomienda el empleo de un segundo diurético cuando no se alcanza una respuesta diurética adecuada con los diuréticos de asa2. Sin embargo, continúa sin estar claro qué tratamiento combinado es el más eficaz2. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto inicial y la seguridad de la clortalidona y la acetazolamida en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA). Realizamos un estudio unicéntrico, observacional, retrospectivo, de pacientes con ICA y una mala respuesta diurética, definida por una congestión persistente (evaluada mediante una escala de congestión) que no hubieran perdido al menos 1 kg de peso en el día anterior. La acetazolamida o la clortalidona se añadieron según criterio del médico tratante. Se registraron las constantes vitales, el peso corporal y la diuresis el «día 0»’ (antes de la administración del segundo diurético) y el «día 1»’ (24 horas después). Se hicieron análisis de orina y de sangre. Se evaluó como objetivo la proporción de pacientes con una pérdida de al menos 1 kg de peso en las 24 horas siguientes a la administración del segundo diurético, ya que este es un objetivo clínico que indica una adecuada descongestión en nuestra práctica clínica habitual. Otros objetivos fueron el cambio del peso corporal, de la diuresis, de la natriuresis y las variaciones en función renal y electrólitos.

Las variables continuas se presentan en forma de mediana [rango intercuartílico]. Las variables cualitativas se describen en forma de frecuencia absoluta y relativa. Las comparaciones de las características clínicas se analizaron con la prueba de χ2 para las variables cualitativas y la prueba de la U de Mann-Whitney para las variables continuas. Se llevó a cabo un análisis ajustado mediante regresión con ponderación de probabilidad inversa (PPI) para estimar el efecto medio del tratamiento (EMT) producido por la administración del segundo diurético en la pérdida de >1 kg de peso. Determinamos la puntuación de propensión para ser tratados con clortalidona o acetazolamida en función del sexo, la enfermedad renal crónica, la enfermedad pulmonar, la disfunción ventricular izquierda y derecha y el valor de creatinina en la situación inicial. El EMT de la administración del segundo diurético se estimó mediante la PPI y los valores del peso corporal inicial, el filtrado glomerular, la presión arterial sistólica y la natriuresis. Las diferencias en la diuresis y la natriuresis se evaluaron mediante un método de ANCOVA, aplicando un ajuste para los mismos parámetros anteriores, obteniendo la magnitud del efecto y el correspondiente intervalo del 95%. Se consideró significativo un valor de p bilateral p < 0,05.

El presente estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación del comité de ética local de revisión interno y los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado.

Entre noviembre de 2019 y marzo de 2022, se incluyó a 55 pacientes. Las características basales se presentan en la tabla 1. Se trató a un total de 26 pacientes (47,3%) con acetazolamida (mediana de dosis: 125 [125-250] mg) y a 29 (52,7%) con clortalidona (mediana de dosis: 25 [25-25] mg). La mediana de dosis máxima de furosemida durante la hospitalización fue de 125 [120-250] mg. El tratamiento combinado se inició el día 7 de ingreso (acetazolamida el día 7 [4-11], clortalidona el día 7 [5-10]; p = 0,793), con una mediana de dosis de furosemida concomitante de 120 [120-180] mg. Los pacientes tratados con acetazolamida presentaron unas concentraciones iniciales de potasio sérico más bajas.

Globalmente, el 41,8% de los pacientes mostraron una reducción de al menos 1 kg de peso tras la asociación de un segundo diurético. Después de un ajuste mediante PPI, el efecto medio del tratamiento de acetazolamida en comparación con el de clortalidona fue de 0,36 (intervalo de confianza del 95% (IC95%), 0,09-0,63; p = 0,008). La media estimada del resultado potencial de reducción de ≥ 1 kg de peso en los pacientes tratados con acetazolamida fue del 62% (IC95%, 39-84) y en los pacientes tratados con clortalidona fue del 26% (IC95%, 10-41).

No hubo diferencias significativas en la diuresis (magnitud del efecto de la acetazolamida: +202,5 ml, IC95%, −155,1-560,1; p = 0,260) y en la natriuresis (magnitud del efecto de la acetazolamida: +13,11 mEq/l (IC95%, −2,35-28,59, p = 0,095).

El uso de acetazolamida se asoció a una mayor disminución del pH y de los niveles de bicarbonato, aunque la magnitud fue baja.

Hasta la fecha, no hay ningún parámetro útil para predecir la resistencia diurética intrahospitalaria más allá del sodio urinario tras la primera administración de diurético3, aunque no está claro el valor que puede tener la natriuresis al cabo de varios días3. Es importante señalar que nuestros pacientes recibieron el diurético adyuvante al séptimo día de hospitalización.

Por otra parte, aunque el cambio ponderal puede verse influido por el consumo de líquido y alimentos, este parámetro se emplea con frecuencia en la monitorización de la respuesta al tratamiento diurético. Varios estudios han mostrado que una mala respuesta diurética evaluada mediante el peso se asocia a un peor pronóstico1. En la práctica clínica, el objetivo de una reducción diaria de 1 kg de peso mientras persista la congestión parece razonable.

La guía europea recomienda una estrategia de tratamiento diurético combinado basada en un bloqueo secuencial de la nefrona, y sugiere las tiazidas como primera línea y el de acetazolamida en segunda línea2. Estas recomendaciones se basan en sus mecanismos fisiopatológicos y en estudios observacionales. Dos ensayos aleatorizados y controlados con placebo, los estudios CLOROTIC4 y ADVOR5, han mostrado recientemente la eficacia de la hidroclorotiazida y la acetazolamida, respectivamente, para obtener una descongestión satisfactoria cuando se añaden al diurético de asa. Hasta la fecha, no hay ensayos aleatorizados que hayan comparado el uso de tiazidas orales con la acetazolamida en combinación con diuréticos de asa2. Hasta donde sabemos, el ensayo CANDI es el primero que ha evaluado el efecto inicial de acetazolamida o de clortalidona añadidas a diuréticos de asa en pacientes hospitalizados por ICA que presentan resistencia diurética. Con las limitaciones propias de un estudio observacional y unicéntrico, observamos que, en comparación con la clortalidona, la acetazolamida se asoció a una mayor proporción de pacientes con una reducción de al menos 1 kg de peso en 24 horas junto con un efecto neutro en la diuresis y la natriuresis de 24 horas.