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Vol. 55. Núm. 9.
Páginas 1003 (Septiembre 2002)
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Cardioversión eléctrica programada frente a cardioversión con quinidina. ¿Son realmente equivalentes en el tratamiento de la fibrilación auricular?
Elective Cardioversion of Atrial Fibrillation. Are Quinidine and Electrical Shock Really Equivalent?
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Luis Tercedor Sáncheza, Miguel Álvarez Lópeza
a Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. España.
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Sr. Editor:

Las dos modalidades de cardioversión, química y eléctrica, para revertir la fibrilación auricular nunca han sido comparadas en un estudio aleatorizado. Sin embargo, tanto la experiencia de la práctica clínica como los resultados de multitud de estudios han generado la evidencia consensuada de que la cardioversión eléctrica es más eficaz que la química, especialmente cuando la fibrilación auricular dura más de una semana1. También parece claro que la primera es muy segura, a pesar de requerir sedación profunda, y raramente precisa vigilancia hospitalaria prolongada. No se puede decir lo mismo de la modalidad química. Los fármacos antiarrítmicos producen efectos secundarios cardiovasculares con cierta frecuencia, sobre todo tras las primeras dosis, que además pueden presentarse en cualquier momento. Si bien todos los antiarrítmicos pueden producir arritmias ventriculares potencialmente mortales, los que tienen efecto clase III lo hacen con mayor frecuencia. Entre el 1 y el 5% de los pacientes tratados desarrollan taquicardias polimórficas. En el caso de la quinidina, este efecto es tan conocido que ya forma parte del acervo de la historia de la medicina2. La administración de dosis de carga de quinidina para revertir la fibrilación auricular tiene un efecto proarrítmico tan constatado, que es una práctica desaconsejada en las recientes guías de práctica clínica sobre fibrilación auricular3 (indicación clase IIb), al entender los autores que hoy día disponemos de mejores alternativas. En una publicación sobre un registro de 1.152 pacientes consecutivos tratados con cardioversión eléctrica o química para revertir la fibrilación auricular, se dan 6 muertes cardíacas entre los 570 pacientes menores de 65 años. Todas las muertes son súbitas y se asocian con la administración de quinidina a dosis altas (1.000-2.000 mg/día)4.

Con estos antecedentes es fácil entender la sorpresa que nos ha causado leer el artículo publicado por Valencia Martín et al5, cuyas conclusiones ponen en tela de juicio toda esta fuerza de evidencia acumulada en los últimos 50 años. Los autores concluyen textualmente: «Ambas modalidades terapéuticas (la cardioversión eléctrica y la farmacológica con quinidina) son válidas y la decisión de optar por una u otra dependerá de la experiencia del cardiólogo». Esta conclusión se apoya en un estudio no aleatorizado y retrospectivo, por citar sólo algunas de sus limitaciones. Detectan un único episodio de torsades de pointes, no sabemos con qué consecuencias para el paciente, resultando una incidencia del 1,16%, cifra que es inferior a la establecida en la bibliografía. Quizá este hecho tenga su explicación en que los pacientes no recibieron control electrocardiográfico continuo, como parecería preceptivo, pudiendo pasar desapercibidos los casos menos sintomáticos. Que sepamos, tampoco se vigiló el efecto sobre el intervalo QT. Llama la atención, asimismo, la alta eficacia de la quinidina, mucho mayor a la esperada en una población con la arritmia mantenida durante tan largo tiempo (media de 58 semanas). Por el contrario, la eficacia de la cardioversión eléctrica habría sido mayor si hubieran empleado una configuración alternativa de la posición de las palas en el tórax y/o un segundo choque de 360 J.

Por todo lo expuesto, creemos que la conclusión expresada por los autores es aventurada si consideramos que contradice a multitud de estudios y a las guías de práctica clínica, magnificando el papel real que hoy día tiene la quinidina en la cardioversión de la fibrilación auricular.

Bibliografía
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Cardioversion of atrial fibrillation in the ederly..
Am J Cardiol, 78 (1996), pp. 1380-4
[5]
Valencia J, Climent VE, Marín F, Vicente J, Martínez JG, García M, et al..
Eficacia de la cardioversión programada en la fibrilación auricular. Comparación de dos esquemas de tratamiento: cardioversión eléctrica frente a farmacológica..
Rev Esp Cardiol, 55 (2002), pp. 113-20
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