El pronóstico a largo plazo de la angina estable, aunque relativamente benigno comparado con las formas agudas de la cardiopatía isquémica, es variable y, por otra parte, los datos disponibles son muy escasos y dispares. Basándose en los resultados de ensayos clínicos, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la angina estable2 consideran riesgo alto si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad anual > 2%; de bajo riesgo con una mortalidad anual < 1%, y de riesgo intermedio con una del 1–2%. Sin embargo, los resultados de estudios poblacionales realizados en el ámbito de aten

Por lo general, en la estratificación del riesgo, el requisito básico para todos los pacientes es la evaluación clínica. En la mayoría de los casos se realizan adicionalmente valoraciones no invasivas de la isquemia y la función ventricular, y sólo en grupos de población seleccionados se procede a realizar una angiografía coronaria2. Sin embargo, con la disponibilidad de una valoración no invasiva de la anatomía coronaria, algunos autores proponen un cambio del paradigma clásico.

La historia clínica y la exploración física pueden proporcionar importante información pronóstica. Diversas variables clínicas, así como la exploración física y el electrocardiograma basal, aportan una información pronóstica importante. La historia clínica también puede poner de manifiesto la presencia de comorbilidades. La frecuencia de las comorbilidades varía en los distintos estudios sobre angina estable disponibles no sólo por las características de la población estudiada, sino también por la definición de comorbilidad. Así, en el Euro Heart Survey on Stable Angina5 fue del 18%, y en estudios realizados en poblaciones de más edad, la prevalencia de comorbilidad fue superior3,6.

Por lo tanto, es muy importante el valor pronóstico de las comorbilidades, probablemente tan importante como el impacto de la función ventricular anormal. En un estudio de pacientes sometidos a coronariografía6, el índice de Charlson mostró una buena correlación pronóstica con la mortalidad a largo plazo y fue casi equivalente a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. En el Euro Heart Survey on Stable Angina7, la presencia de comorbilidades, diabetes mellitus, corta duración de los síntomas, disfunción ventricular izquierda y anomalías del ST en el electrocardiograma basal se mostraron como factores predictores independientes de mortalidad o infarto en el seguimiento. Con estas variables se elaboró una sencilla puntuación que permite discriminar entre pacientes de muy bajo riesgo y de alto riesgo. Cabe destacar que en ese estudio, el peso de las comorbilidades fue similar al de la disfunción ventricular izquierda. Entre las comorbilidades consideradas, destacan el antecedente de ictus, enfermedad hepática crónica, enfermedad vascular periférica, insuficiencia renal crónica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedades del tejido conectivo y cáncer activo.

En un estudio realizado en la atención primaria española, la presencia de determinadas comorbilidades, como enfermedad respiratoria crónica o insuficiencia renal, fue predictor independiente de mal pronóstico. En nuestro paciente concurrían varias comorbilidades con impacto pronóstico negativo, como se ha discutido. Aplicando la puntuación propuesta por Daly et al5, la incidencia anual esperable de infarto o muerte sería del 2,53% (fig 4 y tabla 2). Nuestro paciente sufría asimismo depresión crónica, comorbilidad frecuente en los pacientes con cardiopatía, con un impacto pronóstico negativo en pacientes con angina estable, tal y como señalan algunos estudios8.

Figura 4.

Score pronóstico en la angina estable obtenido de los datos del Euro Heart Survey. Tomado de Daly et al7

(0.07MB).

El objetivo del tratamiento en la cardiopatía isquémica estable es doble: mejorar el pronóstico evitando el infarto de miocardio y la muerte, y conseguir alivio sintomático. Los tres tipos de terapia disponibles son las modificaciones del estilo de vida, la terapia farmacológica y la revascularización2.

Los esfuerzos para mejorar el pronóstico se centran fundamentalmente en reducir la incidencia de eventos trombóticos y el desarrollo de disfunción ventricular. Aquí, los cambios en el estilo de vida y el tratamiento médico tienen un papel relevante, tanto en la modulación de la aterosclerosis como en la disminución de la activación plaquetaria y de las alteraciones fibrinolíticas e inflamatorias.

En un estudio de pacientes con cardiopatía isquémica crónica realizado en atención primaria, ser físicamente activo era un factor protector de mortalidad en el análisis multivariable, y en una revisión sistemática la mortalidad cardiovascular se redujo un 35% en los pacientes físicamente activos, comparados con los sedentarios3.

En nuestro caso, el paciente efectuó modificaciones favorables del estilo de vida, con cesación tabáquica, adherencia a la dieta y control metabólico aceptable y con una adherencia aceptable al ejercicio físico programado. Durante el seguimiento, fue capaz de incrementar la distancia recorrida sin síntomas, aspecto favorecido tras la sustitución de los bloqueadores beta. Por otra parte, ajustándose a las guías de práctica clínica, el tratamiento médico incluía antiagregantes plaquetarios, estatinas y bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona2.

En el alivio sintomático, los tres tipos de terapia tienen un importante papel, aunque no todos son siempre necesarios en el mismo paciente. En contraste con los resultados obtenidos con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) en los pacientes con síndromecoronario agudo, para los que la estrategia invasiva precoz es superior al tratamiento médico óptimo, sobre la angina estable hay una notable controversia. Así, diversos y recientes ensayos clínicos y un metaanálisis de ocho ensayos contemporáneos con stent no han podido demostrar ningún beneficio adicional con ICP sobre el tratamiento médico óptimo para la reducción de muerte o infarto de miocardio no mortal, hospitalización por síndrome coronario agudo, necesidad de revascularización no planeada o alivio duradero de la angina4,9,10. Sin embargo, algunos registros amplios apuntan a cierta superioridad del ICP11. Probablemente, en la actualidad el debate no radique en la superioridad de uno u otro abordaje, sino más bien en identificar qué pacientes se benefician más de un abordaje intervencionista como estrategia inicial12. En este sentido, la estratificación pronóstica, el grado de angina, el grado de isquemia y los aspectos anatómicos pueden ser factores determinantes.

Nuestro paciente se había sometido a ICP en dos territorios coronarios diferentes en el plazo de 4 años, la segunda vez por angina con isquemia documentada, con resultado subóptimo. Sufría angina recidivante 3 años después de la revascularización percutánea, a semejanza de los resultados del estudio COURAGE, donde sólo un 41% de los pacientes estaban libres de angina 3 años después del ICP13. Considerando la situación clínica, la revascularización incompleta por malos lechos distales, la anatomía concordante con los hallazgos del ecocardiograma de esfuerzo y la isquemia no grave, decidimos optar por modificar el tratamiento médico.

La elección del tratamiento antianginoso estuvo condicionada por las comorbilidades del paciente y su historia de intolerancias previas. Se considera que los bloqueadores beta son el tratamiento antianginoso de primera línea por su eficacia en el alivio de síntomas y posiblemente por el incremento de supervivencia en los pacientes con infarto previo o insuficiencia cardiaca2. Sin embargo, la lista de los efectos secundarios de los fármacos bloqueadores beta es larga: broncospasmo, depresión, disfunción eréctil, fatiga, frialdad de extremidades y edema, molestias gastrointestinales y cefalea. Otros efectos adversos son los relacionados con su acción terapéutica, como bradicardia excesiva, hipotensión y un efecto inotrópico negativo. Estos efectos secundarios obligan a suspender la medicación o utilizar dosis subóptimas en una alta proporción de pacientes y son más frecuentes en los pacientes con comorbilidades.

Datos recientes del estudio CLARIFY14 ponen de manifiesto que hasta el 15% de los pacientes con angina de esfuerzo tienen contraindicaciones o intolerancia demostrada a los bloqueadores beta. Es bien conocido que hasta un 50% de los pacientes con EPOC no los toleran, si bien puede haber diferencias relacionadas con su selectividad. Los pacientes con claudicación intermitente empeoran significativamente con esta terapia, con escasas diferencias entre ellos por la distinta cardioselectividad del bloqueador beta. En algunos casos de intolerancia al bloqueo beta, los antagonistas del calcio, en especial diltiazem y verapamilo, pueden ser una alternativa al bloqueador beta, excepto en los casos de disfunción ventricular izquierda. Aunque en diversos ensayos clínicos se ha demostrado que los diferentes antianginosos pueden tener efectos aditivos, puede que no ocurra en todos los pacientes. Incluso se ha demostrado que la combinación de tres fármacos antianginosos proporciona menos protección sintomática que la combinación de dos2.

De entre los nuevos antianginosos disponibles, agregamos ranolazina a su terapia de base con diltiazem porque carece de efectos cronotrópicos negativos e hipotensores. Su tolerabilidad es buena en general y únicamente se debe tener precaución de posibles interacciones con inhibidores potentes del citocromo CYP3A4. Entre las complicaciones evolutivas posteriores, la presencia de un ictus lacunar es frecuente en este tipo de pacientes y no implica modificaciones terapéuticas. Por el contrario, la adición de cilastazol, una de las escasas terapias disponibles en la claudicación intermitente, puede ser peligrosa por su efecto antiagregante plaquetario y aumentar el riesgo de hemorragias, como en el presente caso. Finalmente, la coexistencia de cardiopatía y comorbilidades condiciona el tratamiento de estas. Un ejemplo es la terapia de la depresión, en la que no se debe utilizar los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa, por su falta de seguridad en pacientes cardiópatas. Por el contrario, el posible efecto negativo de los bloqueadores beta lipófilos en los pacientes con depresión no está bien definido.