En los pacientes con un ictus criptogénico, hasta 4 ensayos aleatorizados y los metanálisis posteriores han mostrado recientemente una reducción significativa de los eventos de ictus isquémico recurrente tras el cierre percutáneo del foramen oval permeable (FOP)1–6. En todos los ensayos aleatorizados excepto uno se excluyó a los pacientes de más de 60 años, y en el único en el que se incluyó a pacientes de más edad, la media fue de alrededor de 50 años3. Así pues, aunque se ha establecido el cierre del FOP como nuevo patrón de referencia para el tratamiento de pacientes jóvenes con ictus criptogénicos y FOP, no hay recomendaciones definitivas respecto al tratamiento de los pacientes de más de 60 años7–9. Algunos estudios han puesto de relieve que los pacientes de edad avanzada con ictus criptogénicos muestran una prevalencia de FOP muy superior (en comparación con los pacientes con ictus de causa conocida), similar a la observada en los pacientes de menos edad10,11, pero los datos existentes sobre la evolución clínica aguda y a medio plazo de los pacientes de más edad tratados con un cierre del FOP son escasos12–16. Además, hasta la fecha no se han realizado estudios centrados especificamente en los resultados a largo plazo en pacientes de más de 60 años.

El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados clínicos a largo plazo tras el cierre percutáneo del FOP en pacientes de edad avanzada (> 60 años) con una embolia criptogénica.

Se incluyó en el estudio a un total de 475 pacientes consecutivos a los que se practicó el cierre de un FOP entre 2001 y 2018 a causa de una embolia criptogénica (ictus, accidente isquémico transitorio [AIT], embolia periférica). Un neurólogo estableció un diagnóstico de presunción de embolia paradójica tras un examen de selección que incluyó exploraciones de resonancia magnética cerebral y/o tomografía computarizada cerebral, registro Holter de 24 h, ecocardiografía transtorácica (ETT), ecocardiografía transesofágica (ETE) y Doppler transcarotídeo. El diagnóstico de FOP se estableció en función de la presencia de un cortocircuito derecha-izquierda en la exploración de ETE con una prueba de contraste de solución salina agitada, con y sin maniobra de Valsalva. El cortocircuito se clasificó como pequeño, moderado o grande, con o sin aneurisma del tabique auricular17.

El tipo y el tamaño del dispositivo implantado se dejó a criterio del médico que realizaba la intervención. Se realizó una ETT tras la intervención en todos los pacientes antes del alta del hospital, habitualmente unas pocas horas después de la intervención, con objeto de confirmar la posición del dispositivo, evaluar el cortocircuito residual y descartar el derrame pericárdico. El tratamiento médico al alta fue (por lo general) con ácido acetilsalicílico (indefinidamente) y se agregó clopidogrel a algunos pacientes (durante un periodo de 6 meses), según la preferencia del médico que realizaba la intervención. Se prescribió anticoagulación si había otras razones médicas que la requirieran (embolia pulmonar, trombosis venosa profunda). Tras 1 y 6 meses de la intervención, los pacientes acudieron a una visita clínica y se les realizó una exploración ecocardiográfica (ETT y/o ETE). Todos los datos de la intervención y del seguimiento realizado al cabo de 1 y 6 meses se introdujeron prospectivamente en una base de datos dedicada.

El seguimiento corrió a cargo del neurólogo/cardiólogo que había remitido al paciente o del médico que realizó el cierre del FOP, junto con el médico de familia responsable del paciente, pero no hubo unos plazos preestablecidos para las visitas clínicas durante el periodo de seguimiento después del primer año. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes y se recogieron los datos de todos los eventos clínicos y de las medicaciones actuales. Asimismo, se realizó una visita clínica o una llamada telefónica de manera sistemática a todos los pacientes con datos de seguimiento no disponibles. Se preguntó a cada paciente sobre las posibles recidivas de ictus, AIT o embolia periférica, nuevas hospitalizaciones (y su causa), hemorragia, arritmias y eventos cardiacos, migraña y medicación actual. Cuando en función de las respuestas al cuestionario se sospechaba un evento, se consultó el registro médico completo del centro que atendía al paciente. Se consultó al médico de atención primaria del paciente y al cardiólogo/neurólogo responsable si era necesaria alguna información adicional.

Todos los eventos neurológicos (ictus, AIT) fueron diagnosticados por un neurólogo y se definieron según los criterios TOAST18. Todos los eventos hemorrágicos se registraron y clasificaron según los criterios BARC19.

Los principales resultados de nuestro estudio pueden resumirse como sigue: a) los pacientes de más edad con embolia criptogénica y FOP tenían una carga superior de factores de riesgo cardiovascular; b) el cierre del FOP fue seguro en los pacientes de más edad, sin que hubiera diferencias en las complicaciones periintervención respecto a lo observado en los pacientes de menos edad; c) en el seguimiento a largo plazo (mediana, 8 años) tras el cierre del FOP, la tasa general de mortalidad fue más alta en los pacientes de más edad, pero las diferencias se debieron a causas de muerte no cardiovasculares (principalmente cáncer), y d) la tasa de ictus/AIT recurrente fue baja (muy inferior a la predicha según la puntuación RdEP), pero hubo una tendencia a una incidencia superior de ictus/AIT recurrentes en los pacientes de más edad, que parecía estar relacionada en parte con la carga de factores de riesgo cardiovascular (no se observaron diferencias en la tasa de ictus isquémicos recurrentes entre los grupos tras aplicar un ajuste por las diferencias iniciales en los factores de riesgo cardiovascular).

Varios estudios han mostrado que el cierre percutáneo de un FOP es una intervención segura en los pacientes jóvenes (edad <60 años). Sin embargo, los datos existentes sobre las complicaciones periintervención en pacientes de más edad son escasos y contradictorios. Merkler et al.21 mostraron un riesgo superior de complicaciones hospitalarias en los pacientes de más edad tratados con cierre del FOP, de tal manera que la tasa de complicaciones periintervención era el doble de la observada en los pacientes de edad <60 años. En cambio, de manera similar a los resultados de nuestro estudio, Wahl et al.15 describieron ausencia de aumento del riesgo periintervención en los pacientes de más edad con cierre de FOP. Estos datos son tranquilizadores e importantes, en especial teniendo en cuenta la falta de datos aleatorizados y de recomendaciones de guías específicas sobre el cierre del FOP en los pacientes mayores7,8.

Nuestro estudio es el primero que aporta datos a largo plazo tras el cierre del FOP en pacientes de edad superior a 60 años. Se observó una diferencia media de edad de aproximadamente 20 años entre los pacientes más jóvenes (< 60 años) y los mayores, y no es de extrañar que la tasa de mortalidad a largo plazo en estos últimos fuera muy superior a la existente en la población más joven. Es de destacar que todas las muertes que se produjeron después del cierre del FOP fueron de origen no cardiovascular (con el cáncer como causa de muerte más frecuente), y la tasa de mortalidad de los pacientes de más edad fue similar a la descrita por el Institut de la Statistique du Québec en la población canadiense de Quebec de iguales edad y sexo (el 6,6% de probabilidad de muerte en los 5 años siguientes al día en el que cumplían 65 años los varones y el 4,4% las mujeres)22. Así pues, la diferencia de mortalidad observada entre los pacientes de menos y más edad en este estudio parece deberse al mayor riesgo de muerte de las personas de más edad.

La tasa de eventos tromboembólicos recurrentes en el seguimiento a largo plazo tras el cierre del FOP en los pacientes de más edad fue baja, con tan solo 2 ictus y 3 episodios de AIT durante el periodo de seguimiento. Esto representa una tasa de 0,3 ictus/100 personas-año y 0,8 ictus o AIT/100 personas-año, que es muy inferior a la incidencia estimada según la puntuación RdEP, lo cual indica que los efectos beneficiosos proporcionados por el cierre del FOP pueden extenderse más allá del límite de los 60 años. En estudios previos se ha observado una incidencia baja de eventos isquémicos después de transcurridos de 1 a 3 años tras el cierre del FOP en pacientes de edad avanzada13–15 y los resultados de nuestro estudio amplían estos resultados positivos a un seguimiento a largo plazo (> 5 años) de estos pacientes. Sin embargo, se observa una tendencia a una mayor incidencia de eventos cerebrovasculares (ictus/AIT) en los pacientes de más edad (en comparación con los más jóvenes). El hecho de que esta tendencia desapareciera tras el ajuste respecto a los factores de riesgo cardiovascular indica un posible papel de la carga ateroesclerótica en algunos de los eventos isquémicos observados en los pacientes mayores.

Es bien sabido que la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (en especial hipertensión y diabetes) aumenta de manera constante con la edad, y la prevalencia observada en nuestra población de pacientes mayores es similar a la descrita en la población canadiense del mismo intervalo de edad23. Sin embargo, las prevalencias de factores de riesgo como la dislipemia (35,6%), la hipertensión (48,9%) o la diabetes (10%) fueron muy superiores a las observadas en los pacientes más jóvenes. Además, Alsheikh-Ali et al.24 señalaron que, en los pacientes con ictus criptogénico, un 20% (16-25%) y un 48% (34-66%) de los FOP probablemente sean hallazgos casuales en los pacientes de menos y más edad respectivamente. Tiene interés señalar que estas tasas disminuyen a un 9% (4-18%) en los pacientes de menos edad y a un 26% (12-56%) en los de más edad cuando se detecta la presencia concomitante de un aneurisma del tabique auricular. Esto resalta la necesidad de una evaluación cuidadosa del paciente por un equipo interdisciplinario en el que estén representados neurólogos y cardiólogos y el punto de vista del propio paciente, tal como se ha descrito en guías recientes7,8. Por otra parte, se observó una mayor incidencia de episodios de FA en los pacientes de más edad en los años siguientes al cierre del FOP, lo cual resalta nuevamente la importancia del examen de detección de una posible FA en estos pacientes antes del cierre del FOP. Además, estos datos plantean la cuestión del uso de un seguimiento cardiaco a más largo plazo o incluso considerar el empleo de monitores cardiacos insertables en algunos de estos pacientes25.

Las limitaciones de este estudio son las inherentes a los estudios retrospectivos. Aunque el número de pacientes en los que se perdió el seguimiento fue muy bajo (en especial teniendo en cuenta el seguimiento a largo plazo), no se puede descartar por completo la posibilidad de que no se detectaran algunos eventos adversos. Sin embargo, esto habría sido muy improbable por lo que respecta a los eventos de carácter mayor y los que necesitaron rehospitalización. Por otra parte, se revisaron las historias clínicas para obtener datos sobre las hospitalizaciones de los pacientes a lo largo del tiempo. Por último, se contactó también con el cardiólogo/neurólogo que había remitido al paciente, con los médicos de familia y con los farmacéuticos si había alguna duda respecto a los eventos aparecidos y/o la medicación utilizada. Los datos de ecocardiografía fueron los presentados por el centro y no se realizó un análisis centralizado de ellos.

Este estudio muestra que el cierre del FOP en pacientes de más de 60 años es una intervención segura y que se asocia a una tasa baja de eventos en un seguimiento a largo plazo. Estos resultados resaltan la necesidad de diseñar futuros ensayos aleatorizados con la inclusión de pacientes de más edad con FOP y embolias criptogénicas. Mientras no se disponga de ellos, este estudio indica que puede considerarse el posible empleo del cierre del FOP en los pacientes de más edad con embolias criptogénicas. Sin embargo, la presencia y el número de factores de riesgo cardiovascular que favorecen el origen aterotrombótico de los eventos cerebrovasculares debe tenerse en cuenta en el proceso de toma de decisiones clínicas para estos pacientes. Además, debe llevarse a cabo un examen de detección cuidadoso de eventos arrítmicos (en especial de FA) en el proceso de estudio diagnóstico antes del cierre del FOP.

J. Rodés-Cabau ocupa la Cátedra de Investigación Fondation Famille Jacques Larivière para el desarrollo de intervenciones para las cardiopatías estructurales. J. Wintzer-Wehekind contó con el apoyo de una subvención de la Association de Recherche Cardio-vasculaire des Alpes. A. Alperi y D. del Val disfrutaron de una subvención de la Fundación Alfonso Martín Escudero, Madrid, España.

No se declara ninguno.