Sra. Editora:
Con gran interés hemos leído el artículo titulado «Cierre percutáneo simultáneo de foramen oval permeable y orejuela izquierda»1.
Los dispositivos de cierre percutáneo de orejuela izquierda (OI) han sido recibidos con entusiasmo, ya que evitan la agresión producida por la cirugía. Paralelamente, el análisis de las orejuelas cerradas quirúrgicamente en pacientes intervenidos por enfermedad mitral demuestra que no siempre se consigue la exclusión completa de la OI. Según el trabajo publicado por Kanderian et al2, hasta un 60% de las orejuelas presentan una oclusión incompleta o mantienen, después de su cierre, un fondo de saco residual potencialmente embolígeno, independientemente de la técnica que se haya utilizado. Para llegar a estas conclusiones, los autores establecieron tres criterios ecográficos de permeabilidad: a) imágenes ecográficas compatibles con orejuela permeable; b) orejuela excluida pero con flujo de sangre que persiste dentro de ella, y c) un fondo de saco residual con más de 1 cm.
En el caso clínico presentado, después de la implantación de un Amplatzer Cardiac Plug (ACP), se observa «un mínimo flujo de penetración en la OI por los bordes del dispositivo mediante ecocardiograma transesofágico»1. Aplicando los mismos criterios anteriormente referidos, deberíamos considerar que el paciente presenta una oclusión incompleta.
Desde nuestro punto de vista, estos dispositivos tienen un error conceptual en su diseño, ya que su superficie circular no ocluye el ostium de la OI (que tiene forma oval), opinión compartida por otros autores3. Por otro lado, recientemente se ha publicado la experiencia inicial europea con ACP4, en el que no se analizaron los resultados ecográficos de impermeabilidad, circunstancia que podría plantear dudas sobre su eficacia. Además, en los resultados publicados con otros dos dispositivos comercializados (de los que sí se valoraron resultados ecográficos), PLAATO® y WATCHMAN®, se observaron, respectivamente, fuga ligera en el 13% de los casos5 y flujo a través del dispositivo > 5 mm en el 14%6.
En nuestra opinión, las orejuelas cerradas por cirugía son estructuralmente diferentes. Suele tratarse de pacientes con fibrilación auricular (FA) y/o enfermedad mitral concomitante, (re)intervenidos, habitualmente con aurículas > 60 mm y con tamaños del ostium > 25 mm, en comparación con orejuelas de pacientes con FA aislada, en los que las aurículas y el ostium no se encuentran tan dilatados, y sus paredes están menos adelgazadas y frágiles.
La exclusión quirúrgica de la OI (que se recomienda en las guías europeas para pacientes en FA sometidos a cirugía mitral) es un procedimiento eficaz siempre y cuando se utilicen técnicas que garanticen la impermeabilidad de la OI sin riesgo de complicaciones7. Probablemente falte una buena concienciación de la comunidad formada por cardiólogos y cirujanos en relación con la importancia del cierre de la orejuela, cuando todavía hay autores que discuten su beneficio8.
En el caso clínico que se ha presentado, el abordaje percutáneo es menos invasivo y permite completar el tratamiento con procedimientos percutáneos de ablación de la FA. Pero no podemos olvidar que la cirugía (mediante abordajes mínimamente invasivos) permite también el cierre de la OI, la corrección de los defectos del septo interauricular y la ablación quirúrgica mediante técnicas ya contrastadas.
Desde nuestro punto de vista, los dispositivos percutáneos de cierre de OI necesitan todavía de mayor evolución y comprobación de su eficacia.
Autor para correspondencia: r.hernandez.estefania@gmail.com