Como novedad, se recomienda adoptar un enfoque integral que aborde toda la circulación arterial. Ello comprende una valoración objetiva mediante cuestionarios o pruebas específicas para evaluar la capacidad funcional y los trastornos depresivos.

La guía revisa las diversas modalidades de imagen disponibles para evaluar la aorta torácica y abdominal. Se ofrecen comentarios detallados sobre cómo deben llevarse a cabo las mediciones con diferentes técnicas sin modificar las recomendaciones (tabla 1).

No se recomienda el cribado sistemático de la EAP, excepto en pacientes mayores de 65 años con factores de riesgo (IIa C). También se propone que, a los pacientes con diabetes o con enfermedad renal crónica que tengan un índice tobillo-brazo (ITB) normal en reposo, se les realice una prueba de índice dedo-brazo.

La enfermedad arterial de múltiples vasos (EAMV) se define como la existencia de ateroesclerosis en 2 o más lechos vasculares. Aunque no se propone directamente identificarla, se reconoce que la EAMV añade valor en la reclasificación del riesgo de los pacientes con riesgo intermedio o alto. Ello permite identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos preventivos más intensivos o de estrategias que combinan el tratamiento antiagregante plaquetario y la anticoagulación a dosis bajas (estrategia COMPASS).

En cuanto al cribado de aneurisma aórtico abdominal, se recomienda la ecografía Doppler (ED) (I A) para varones mayores de 65 años que fuman y para familiares de primer grado mayores de 50 años (I C). También se valora la detección oportunista del aneurisma aórtico abdominal en pacientes con EAP estudiados con ED. Es interesante que los cardiólogos también puedan valorar el cribado oportunista de varones mayores de 65 años y mujeres mayores de 75 años cuando se les hace una ecocardiografía, incluso en ausencia de riesgo (IIa B).

El tratamiento óptimo de la EAPA conlleva un enfoque sinérgico que combina tratamiento farmacológico y modificaciones del estilo de vida. Los cambios clave en el estilo de vida incluyen: a) mantener una dieta mediterránea; b) practicar regularmente actividad física para mejorar la capacidad funcional, y c) dejar de fumar para reducir la progresión de la enfermedad. Instruir al paciente y los programas estructurados de apoyo también son fundamentales en la promoción del autocuidado y la mejora de la adherencia terapéutica, lo que mejora aún más los resultados clínicos.

El tratamiento farmacológico de la EAPA se centra en abordar la fisiopatología subyacente, reducir el riesgo cardiovascular (CV) y enlentecer la progresión de la enfermedad, y se describe a continuación.

A causa de la complejidad y la escasez de pruebas, ante la sospecha de enfermedad aórtica genética, la guía recomienda que se evalúe en centros especializados con genetistas clínicos a los pacientes y sus familiares de primer grado. La guía también ofrece un algoritmo de cribado específico para la enfermedad de la aorta torácica. Se recomienda una evaluación exhaustiva de toda la aorta y otras regiones vasculares de pacientes con enfermedad hereditaria de la aorta torácica. Tanto las pruebas genéticas como las pruebas de imagen, principalmente ecocardiografía transtorácica, resonancia magnética cardiovascular o tomografía computarizada cardiovascular si la raíz de la aorta o la aorta ascendente no se visualizan bien, son fundamentales para diagnosticar la enfermedad hereditaria de la aorta torácica en pacientes y familiares. En pacientes con una fuerte sospecha de una anomalía genética subyacente pero sin una causa genética identificada, se debe considerar la revaluación genética en 3-5 años.

Como novedad, se aportan recomendaciones específicas para considerar imágenes o cirugía para pacientes con síndrome de Turner, síndrome de Ehlers-Danlos o síndrome de Loeys-Dietz. En cuanto al síndrome de Marfan, las principales recomendaciones se centran en el seguimiento con técnicas de imagen, el tratamiento médico (bloqueadores beta o ARA-II a las dosis máximas toleradas), la prescripción de ejercicio y los cuidados durante el embarazo.

La recomendación de adoptar nuevas nomenclatura y clasificación de consenso internacional de pacientes con válvula aórtica bicúspide y enfermedad de la aorta, en sustitución de varias nomenclaturas en competencia, es un avance positivo. Se continúa recomendando la cirugía para la enfermedad de la aorta bicúspide cuando el diámetro aórtico máximo sea ≥ 55mm. Como nueva recomendación, se aconseja la cirugía del fenotipo de la raíz (I B) de la aorta bicúspide cuando el diámetro aórtico máximo sea ≥ 50mm.

Se debe valorar a los pacientes con dilatación de la aorta ascendente tubular, válvula aórtica tricúspide y bajo riesgo quirúrgico previsto para el recambio de la aorta ascendente cuando el diámetro máximo exceda los 52mm (IIa B), mientras que se recomienda cirugía para diámetros ≥55mm (I B). Para los pacientes sometidos a cirugía por enfermedad de la válvula tricúspide que también tienen dilatación concomitante de la raíz aórtica o aorta ascendente tubular y bajo riesgo quirúrgico previsto, se debe valorar el recambio de la aorta ascendente o la raíz cuando el diámetro máximo sea ≥45mm; de lo contrario, el umbral es 50mm. La evaluación preoperatoria y el seguimiento inicial de los pacientes se muestran en la tabla 2.

La reparación mediante cirugía abierta sigue siendo el método de referencia para pacientes sintomáticos con aneurismas del arco aórtico (I C) o pacientes asintomáticos con bajo riesgo quirúrgico y un diámetro del arco ≥ 55mm (IIa B). El tratamiento híbrido o intravascular está reservado para pacientes que cumplen los criterios de intervención pero que tienen un alto riesgo quirúrgico (IIb C).

El tratamiento intravascular se prefiere a la cirugía abierta para pacientes sin enfermedad aórtica torácica hereditaria que tienen aneurismas de la aorta torácica descendente sin roturas cuando se indica un recambio programado (diámetro >55mm) y la anatomía es adecuada (I B). Además, para pacientes con aneurismas de la aorta toracoabdominal degenerativos ≥ 60mm y con anatomía adecuada, se debe considerar el recambio intravascular con endoprótesis fenestradas y/o ramificadas en centros especializados (IIa B).

Respecto a los nuevos desarrollos en el síndrome aórtico agudo, en pacientes con disección aórtica de tipo B complicada, el nivel de indicación se eleva (I A) tanto para la intervención de urgencia como para la programación del recambio intravascular como tratamiento de primera línea.

La guía ESC 2024 representa un desarrollo importante en la asistencia a los pacientes con EAP y hace hincapié en un enfoque holístico y personalizado. Un aspecto clave de esta guía es la instrucción del paciente y el apoyo psicosocial, que tienen por objetivo promover cambios en el estilo de vida, como la deshabituación tabáquica, una dieta saludable y actividad física regular. Estos elementos son fundamentales para mejorar los resultados a largo plazo y prevenir la progresión de la enfermedad5. La educación descrita en esta guía se adapta a las necesidades individuales de cada paciente y tiene en cuenta sus conocimientos sanitarios y las posibles barreras culturales. Esto mejora el cumplimiento terapéutico y fomenta la autonomía de los pacientes y los cuidadores6 (I A).

Una de las principales innovaciones de la actual guía es la incorporación de tecnologías digitales como las aplicaciones móviles y las calculadoras de riesgo personalizadas (IIa B). Estos recursos facilitan la prevención secundaria y el seguimiento a distancia, optimizan la adherencia terapéutica y permiten un tratamiento del paciente más eficaz y accesible. La guía destaca que estos instrumentos digitales se muestran prometedores para mejorar los resultados de los pacientes, pero el nivel de evidencia indica que son relativamente nuevos para su aplicación clínica generalizada.

Además, la participación del paciente en la toma de decisiones compartida ha cobrado importancia, ya que fomenta la autoeficacia del paciente y reduce el riesgo de hospitalización. Este enfoque centrado en el paciente también mejora la calidad de vida. La guía introduce las PREM y las PROM como medios esenciales en la evaluación de la experiencia del tratamiento del paciente como del estado funcional, mental y social (IIa B).

La actual guía continúa recomendando valorar el riesgo de enfermedades CV mediante la evaluación de factores de riesgo tradicionales, como SCORE2 y SCORE OP en Europa y ASCVD en Estados Unidos. Aunque se hace referencia a estas escalas, junto con el riesgo de EAP asociado con varios factores de riesgo tradicionales y no tradicionales, la sección carece de detalles suficientes, lo cual es fundamental para la prevención de enfermedades. Además, no se menciona la escala QR4, que incorpora 7 nuevos factores de riesgo: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, discapacidades intelectuales, síndrome de Down, neoplasias hemáticas, carcinomas broncopulmonares y cánceres bucales y cerebrales. Esto pone de relieve las repercusiones de otras enfermedades importantes en la salud del corazón. La escala QR4 también identifica factores específicos de la salud de las mujeres que predicen el riesgo CV futuro, como las complicaciones de la presión arterial alta durante el embarazo y la depresión posparto. En general, la escala QR4 ofrece una estimación más precisa del riesgo de enfermedad CV que la ASCVD o la SCORE.

Se recomienda la medición del ITB como la prueba no invasiva de primera línea para la detección y el diagnóstico de la EAP. En pacientes con dolor en las extremidades por esfuerzo que se alivia con reposo y un ITB en reposo >0,90, las pruebas de esfuerzo con medición de ITB tras el ejercicio pueden ser una alternativa, pero no se hace una recomendación específica, a diferencia de la guía estadounidense, donde es una recomendación de tipo I7.

Las mediciones del índice pie-brazo, la presión del dedo y la presión transcutánea de oxígeno son importantes sobre todo para pacientes con arterias del tobillo no comprimibles o un ITB >1,40. Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad varían mucho y son frecuentes las situaciones que pueden afectar a su valor. Por lo tanto, esta recomendación debe aplicarse con precaución, sobre todo en casos dudosos.

Un enfoque multidisciplinario es fundamental en el tratamiento de la EAP y el personal de enfermería tiene una función destacada en la coordinación de la asistencia y el seguimiento continuos (I A). Sin embargo, la guía no aborda el papel de la enfermería especializada, cuya participación podría mejorar considerablemente la eficacia de las intervenciones en pacientes con enfermedades crónicas complejas, como la EAPA8. Estas enfermeras son capaces de realizar evaluaciones avanzadas, organizar seguimientos a largo plazo y participar activamente en la toma de decisiones clínicas para optimizar los resultados clínicos.

Esta guía también omite la coordinación de la asistencia y el importante papel de los médicos de familia. Además, no se explican las recomendaciones respecto a la urgencia de las derivaciones a cirugía9. La guía incluye como recomendación que se puedan considerar los cigarrillos electrónicos.

La guía de práctica clínica de la ESC de 2024 cubre la EAP y las enfermedades aórticas y destacan su mayor prevalencia en mujeres, incluso en la figura central. Como novedad, la guía recomienda abordar toda la circulación arterial e incluir cuestionarios o pruebas específicas para valorar la capacidad funcional y los trastornos depresivos. El tratamiento óptimo incluye el control de los factores de riesgo, el tratamiento farmacológico, las modificaciones del estilo de vida, instruir al paciente y el ejercicio como componente clave. En pacientes con EAP sintomática, se recomienda el EES. Además, hay nuevas recomendaciones quirúrgicas para los aneurismas de la aorta abdominal y torácica y para cribado.

No se incluye la coordinación de la asistencia ni el importante papel de los médicos de familia. Tampoco se menciona a la enfermería especializada. No se explican las recomendaciones sobre la urgencia de las derivaciones a cirugía. Esta guía propone que los cigarrillos electrónicos pueden ayudar a la deshabituación tabáquica (IIb C); sin embargo, es aconsejable limitarlos y evitar el uso simultáneo con los cigarrillos convencionales, pues no se conocen los efectos a largo plazo. Dado que, en comparación con no consumirlos, su uso se ha asociado claramente con efectos adversos en la salud cardiovascular, respiratoria, inmunológica y periodontal, consideramos que esta controvertida recomendación de la guía es sorprendente.