He leído con gran interés el artículo publicado por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona1 y quiero felicitarles públicamente por el gran esfuerzo y el trabajo de investigación realizados.

Sin embargo, aunque los autores defienden en la discusión «una estrategia equilibrada» entre ambas técnicas, al leerla encuentro una subliminal tendencia a la confrontación entre ambas. Por ello me gustaría hacer algunos comentarios, que en modo alguno pretenden denostar el extraordinario trabajo realizado por los autores, sino presentar «en el valor actual» la tomografía computarizada (TC).

• 1.

  Una limitación del estudio que los autores no mencionan es el amplio periodo transcurrido entre su desarrollo y su publicación. Quizá en estos 6 años la ecocardiografía de ejercicio no haya cambiado y sus resultados sean asumibles en 2014, pero la evolución de la cardiotomografía computarizada con multidetectores (TCMD) en estos 6 años ha sido realmente espectacular y exponencial, tanto en mejora de la resolución temporal y espacial y reducción de la dosis de radiación como en el desarrollo de exploraciones complementarias dirigidas a la detección de isquémica (perfusión, determinación no invasiva de la repercusión funcional de las estenosis, etc.). Todo esto ha hecho de ella la de mayores sensibilidad y especificidad para la exclusión de enfermedad coronaria significativa tras la coronariografía invasiva, con ventajas añadidas a su carácter no invasivo: la detección de enfermedad coronaria subclínica2, posibilidad de caracterización de las placas de alto riesgo y valor pronóstico, entre otras.

• 2.

  Técnicamente, los resultados diagnósticos para la TCMD podrían haber mejorado optimizando la resolución espacial de las reconstrucciones modificando el grosor de corte, el incremento y la aplicación de filtros en el sentido previamente descrito por otros autores3 para exactamente el mismo tipo de scanner. Asimismo, dada la superficie corporal media (aunque en cardio-TC el parámetro de referencia es el índice de masa corporal) de la población, podría haberse empleado un voltaje de tubo de 100 kV con una mejora en el contraste luminal de las coronarias, que facilita la interpretación y reduce exponencialmente la dosis de radiación. En este sentido, The Society of Cardiovascular Computed Tomography recomienda establecer un programa de garantía de calidad que incluya los siguientes objetivos: una tasa de estudios con calidad diagnóstica adecuada ≥ 95%, una precisión diagnóstica demostrable de al menos el 75% respecto a la coronariografía invasiva y una dosis de radiación media en los niveles de referencia (actualmente, 12 mSv, según las guías más recientes)4. Hoy, con un cuidado protocolo de adquisición y los nuevos scanners, lo habitual es estar en torno a 1-2 mSv o incluso menos; lejos de los 7-10 mSv de la coronariografía invasiva y los 8-10 mSv de los estudios isotópicos, cuya radiación gamma se ha demostrado más deletérea que los rayos X.

• 3.

  Metodológicamente una puntuación de Agatston > 400 no es equiparable con un estudio de TCMD positivo para la enfermedad coronaria significativa, ya que con ello se está lastrando la especificidad de la TCMD con un 20% de pacientes sin enfermedad coronaria significativa y Agatston > 4005. La expresión de los autores en la discusión —«la TCMD adolece de baja especificidad diagnóstica»— no me parece adecuada. Lo que limita la especificidad es poner el criterio de significación en ≥ 50% cuando el «patrón de referencia» es ≥ 70% para la coronariografía invasiva (luminograma) y la TCMD se basa en ese mismo «luminograma», con la ventaja de caracterización-valoración parietal coronaria. El estudio de Hoffmann referido por los autores estableció el criterio de significación en ≥ 50% y sus resultados en cuanto a coste-efectividad final no alcanzaron significación estadística, mientras que en el indicado de Goldstein el criterio de significación fue ≥ 70%, con un resultado de coste-efectividad significativamente positivo para la TCMD (TC/standard, 2.137 frente a 3.458 dólares; p < 0,0001).

Actualmente las principales sociedades científicas asumen el gran valor diagnóstico de ambas técnicas y su complementariedad, especialmente en estudios de TCMD no diagnósticos, que podrían beneficiarse de la prueba de esfuerzo para valorar indirectamente la repercusión funcional de estenosis intermedias o límite, así como la coronariografía invasiva (técnica «teóricamente» de referencia) necesita a veces de la ayuda de las guías de presión para evaluar directamente la gravedad funcional de las estenosis coronarias intermedias.