INTRODUCCION

La reestenosis intra-stent representa un problema por la repetición de procedimientos y los costes derivados. En 1992, Kuntz et al1 demostraron que el predictor más importante es el diámetro luminal mínimo (DLM) postintervención.

Los fabricantes de stents proporcionan tablas que relacionan el diámetro del dispositivo con la presión, derivadas de experimentos in vitro. Estas tablas son utilizadas frecuentemente en la práctica para calcular la presión de implante.

Se dispone de datos acerca de la discordancia entre las medidas teóricas y reales por angiografía cuantitativa (QCA) tras el implante2. Sin embargo, no se han realizado estudios con ultrasonidos intracoronarios (IVUS) sobre dicha discordancia. El objetivo es comparar las dimensiones reales tras el implante por QCA e IVUS en lesiones no complejas con los datos esperados.

MÉTODOS

Diseño

Estudio prospectivo de cohortes desarrollado a partir de los resultados de otro estudio publicado en el que se comparaba la expansión del stent por técnica directa y con predilatación3, en el que se concluía que no había diferencias entre los métodos. Los criterios de inclusión y exclusión y la descripción del procedimiento se han descrito previamente3.

Para el estudio actual, las 100 lesiones fueron agrupadas en una cohorte y se compararon las dimensiones del stent según los datos del fabricante con las dimensiones reales por QCA e IVUS. Se analizó la influencia del diámetro del stent en dichas diferencias y la correlación entre la reestenosis angiográfica a los 6 meses y estos 3 parámetros analizados.

Definiciones

Calcificación (valorada por fluoroscopia)

-­ Leve: imagen única o múltiple de densidad calcio circunscrita, no lineal, situada sobre la lesión tratada.

­- Moderada: imagen de densidad calcio lineal, situada en un solo lado de la lesión tratada y no visible con la imagen fluoroscópica detenida.

­- Severa: imagen de densidad calcio lineal, situada a ambos lados de la lesión tratada y visible con fluoroscopia incluso con la imagen detenida.

Reestenosis

Estenosis > 50% en el seguimiento por QCA.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las cualitativas, como valor absoluto y porcentaje. Se utilizó el test de la t de Student para comparar las variables continuas. Se realizó un análisis de regresión lineal para valorar la influencia del tamaño del vaso en las diferencias entre medidas reales y teóricas, y se analizó la correlación entre la tasa de reestenosis y los 3 parámetros de medida estudiados. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

Los datos corresponden a 82 pacientes y 99 lesiones, pues en un paciente al que se dilataron 2 lesiones, en una no fue posible realizar IVUS por tortuosidad. En la tabla 1 se describen las características de los pacientes, las lesiones y los datos del procedimiento.

En la tabla 2 se exponen los diámetros y las áreas determinados por IVUS. A pesar de las altas presiones y una relación entre el diámetro teórico y la membrana elástica externa de 84%, solamente se alcanzó una expansión correspondiente al 66% del promedio de dicha membrana.

En la tabla 3 se muestran los diámetros reales determinados con QCA e IVUS, así como los teóricos. Se comprueba que, en promedio, el diámetro alcanzado no supera el 83 y el 78% del teórico medido con QCA e IVUS, respectivamente, y que se sobrestiman las medidas teóricas respecto de las reales (y = 1,56 + 0,71X, R² = 0,5; p < 0,000). Las diferencias entre medidas reales y teóricas están en relación con el diámetro luminal, y son mayores cuanto mayor es el diámetro (y = 0,27 + 0,16X; p = 0,028). La mejor correlación encontrada entre la tasa de reestenosis y cada uno de estos parámetros fue con el DLM postintervención coronaria percutánea (post-ICP) por IVUS (tabla 4).

DISCUSION

El principal hallazgo es que las medidas reales son significativamente inferiores a las esperadas, y que estas diferencias son más acentuadas con IVUS que con QCA. Asimismo, estas diferencias son más evidentes en los vasos de mayor tamaño.

Las cifras proporcionadas por el fabricante se derivan de pruebas realizadas en agua a 37 °C con calibradores manuales. Además, no suele aclararse si la distensibilidad es únicamente la del balón o la del dispositivo completo. Así, en el estudio de Hehrlein et al2 con stents Multilink Duet y NIR se señala que en el primer modelo se aportan los datos del stent con el balón, mientras en el segundo solamente con el balón. En dicho estudio, al analizar con QCA se obtienen medidas equiparables entre las reales y las teóricas solamente en el 6% de casos, mientras que la diferencia media era del 14-18%. En otro estudio, con presiones de implante de 14-16 atm, el área real fue solamente el 62% de la teórica, y en otro, el DLM fue el 72% del esperado4. Con presiones menores, las diferencias serían aún mayores5. En nuestra serie, los diámetros alcanzados representaron en promedio el 78% por IVUS y el 83% por QCA en relación con los teóricos. La relación entre el diámetro máximo teórico y el de la membrana elástica externa fue del 84%, de forma que no parece que haya habido una elección inadecuada del tamaño del stent que pueda haber influido en los resultados, sino que precisamente debido a la discordancia entre los diámetros reales y teóricos, en el resultado final sí que se observa infradimensión del stent en relación con el vaso.

En nuestro estudio, las diferencias son más acentuadas con IVUS que con QCA. Hay diferencias entre estos 2 métodos: a) la QCA tiene una capacidad limitada para detectar pequeñas diferencias y, por ello, los estudios con IVUS requieren una muestra más reducida5; b) la estimación visual por angiografía en segmentos sin stent tiende a sobrestimar la severidad de la estenosis antes del procedimiento y a infravalorarla después de éste6; c) la protrusión de las mallas del stent en la luz puede provocar una sobrestimación de la luz por QCA, especialmente con presiones de inflado bajas6,7, y d) por último, las dimensiones del vaso son superiores con IVUS que con QCA6,8.

Al igual que estudios previos, encontramos una correlación entre la tasa de reestenosis y las dimensiones del stent. Así, Kasaoka et al9 demuestran que la tasa de reestenosis disminuye un 19% por cada mm2 de incremento del área intra-stent, y también, como en estudios previos, la reestenosis se correlacionó mejor con las medidas de IVUS post-ICP que con las de QCA9. Por todo ello, si se utilizan las tablas del fabricante, las dimensiones reales serán menores y tendrán influencia en la reestenosis.

El tamaño del vaso influye en los resultados. En vasos de diámetro reducido es más fácil conseguir diámetros y áreas cercanos a los de la luz o la membrana elástica externa10. En nuestra serie, la diferencia entre los diámetros teóricos y reales fue en función del tamaño del vaso, y fue significativamente mayor en los de más calibre. Esto es contrario a lo publicado por Hehrlein et al2, en cuyo estudio había una relación inversa entre el diámetro de referencia y las diferencias encontradas.

Los diferencias entre las dimensiones estudiadas no se modificaron con las presiones de implante utilizadas. Sin embargo, dado que la media de implante fue de 16,5 ± 1,5 atm, y sin casos por debajo de 14 atm y con el 75% entre 16 y 18 atm, no podemos extraer conclusiones sobre la influencia de la presión.

Las diferencias encontradas en nuestra serie podrían ser mayores en otros contextos. Por un lado, las lesiones en nuestro estudio no eran complejas. El principal obstáculo de expansión del stent es el calcio11. Las diferencias podrían ser más marcadas en casos de mayor calcificación. Por otra parte, los stents fueron tubulares. Se han encontrado cifras de recoil del 21 ± 11% en los de nitinol y del 8 ± 7% en modelos tubulares12. Por ello, las diferencias encontradas podrían haber sido mayores con stents modulares o coil.

Los autores I. Lozano, E. Pinar, R. López y M. Valdés declaran haber recibido ayudas por becas de formación, consultoría o participación en ensayos multicéntricos patrocinados por la compañía Boston Scientific.

Lozano I et al. Comparación entre dimensiones teóricas y reales del stent intracoronario

Correspondencia: Dr. I. Lozano.

2132 Piles-Infanzón. Somió. Gijón. 33203 Asturias. España.

Correo electrónico: imlml9@hotmail.com

Recibido el 7 de enero de 2005.

Aceptado para su publicación el 8 de noviembre de 2005.