La fibrilación auricular (FA) es un problema de salud que preocupa cada vez más en toda España1. La evaluación del riesgo hemorrágico es un paso clave en el control de los pacientes con FA para un uso más seguro de los anticoagulantes orales. La actual guía de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda usar el sistema de clasificación HAS-BLED para evaluar el riesgo hemorrágico de los pacientes con FA no valvular (FANV)2. Sin embargo, se ha criticado el HAS-BLED por el requisito de monitorizar los valores de cociente internacional normalizado (INR), de los que no siempre se dispone en el momento de tomar la decisión para pacientes con FANV sin experiencia previa con anticoagulantes.
Se ha observado que la nueva puntuación de riesgo hemorrágico ORBIT (tabla 1 del material suplementario) tiene la ventaja de ofrecer una discriminación similar e incluso una mejor calibración que las clasificaciones HAS-BLED y ATRIA (tabla 2 del material suplementario), pese a no requerir información sobre el tiempo en rango terapéutico (INR lábil) para calcularlo3.
Sin embargo, en un reciente estudio de validación4, la nueva puntuación ORBIT no superó a la puntuación HAS-BLED, aunque se trataba de un ensayo clínico del que se excluyó a los pacientes con antecedentes de hemorragia mayor.
El objetivo de este estudio es explorar en una cohorte de pacientes ambulatorios de la práctica real si, como se ha señalado recientemente3, la nueva puntuación ORBIT tiene un valor pronóstico incremental respecto a HAS-BLED y ATRIA.
Los detalles de este estudio ya se han publicado5. En resumen, entre enero de 2011 y febrero de 2013, se estudió a 911 pacientes consecutivos con FANV que habían iniciado recientemente tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK). Para la hemorragia mayor se utilizó la definición de 2005 de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISHT).
Se dispuso de datos insuficientes sobre los valores del INR antes de la inclusión de pacientes en el estudio. Sin embargo, dada la mayor importancia de la variable INR lábil, se usaron las mediciones del INR de cada paciente durante el seguimiento para calcular el tiempo en rango terapéutico (después de excluir los valores del INR registrados durante el primer mes tras el inicio de los AVK). Según el diseño del estudio, se excluyó a los pacientes que habían interrumpido los AVK más de 3 días (n = 73), y en un grupo de estos pacientes, el motivo de interrupción de los AVK fue una hemorragia no mayor5.
El protocolo del estudio cumple las guías éticas de la Declaración de Helsinki de 1975, como se refleja en la aprobación previa del comité de investigación humana de la institución.
La mediana de edad era 75 [intervalo intercuartílico, 66-81] años; el 34,6% eran mujeres. El 84,7% del total tenía una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 y el 12,6%, hemorragia previa. La mediana del número de controles del INR fue 15 [14-15]. El tiempo en rango terapéutico según el método de Roosendaal fue del 66% [54-77%]. Las medianas de las puntuaciones HAS-BLED, ATRIA y ORBIT fueron 2 [2–3], 3 [1–3] y 1 [0–2].
Durante 11 [9-12] meses de seguimiento, 30 pacientes (tasa de incidencia, 4,0/100 personas-año) tuvieron una hemorragia mayor; 9, una hemorragia intracraneal (1,3/100 personas-año; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,7-2,5) y 60 fallecieron (8,0/100 personas-año; IC95%, 6,2-10,3).
La incidencia de pacientes con hemorragia mayor (representando el fallecimiento como un evento competitivo) aumentó de manera marcada conforme aumentaban las puntuaciones de riesgo de ORBIT y HAS-BLED, en comparación con ATRIA. Sin embargo, HAS-BLED podría identificar mejor a los pacientes con un riesgo hemorrágico realmente bajo (figura A).
Las 3 puntuaciones de riesgo, como variables continuas o categóricas, se asociaron significativamente, después de ajustar el fallecimiento como episodio competitivo, con la hemorragia mayor (tabla).
Asociación entre las puntuaciones de riesgo HAS-BLED, ATRIA y ORBIT y hemorragia mayor y la capacidad de discriminación de las 3 puntuaciones
| Puntuación de riesgo | sHRa (IC95%) | p | Estadístico C para hemorragia mayor ISHT (IC95%) |
|---|---|---|---|
| HAS-BLEDb | |||
| Continua | 1,69 (1,39-2,07) | < 0,001 | 0,68 (0,64-0,71) |
| Categórica | 0,64 (0,60-0,67) | ||
| Riesgo bajoc | 0,2 (0,10-0,44) | < 0,001 | |
| Riesgo alto | 4,6 (2,3-9,6) | < 0,001 | |
| ATRIAd | |||
| Continua | 1,30 (1,18-1,44) | < 0,001 | 0,71 (0,68-0,74) |
| Categórica | 0,61 (0,57-0,64) | ||
| Riesgo bajoe | 0,3 (0,13-0,58) | 0,001 | |
| Riesgo alto | 3,6 (1,7-7,4) | 0,001 | |
| ORBITf | |||
| Continua | 1,4 (1,27-1,62) | < 0,001 | 0,74 (0,71-0,77) |
| Categórica | 0,66 (0,63-0,69) | ||
| Riesgo bajog | 0,2 (0,08-0,34) | < 0,001 | |
| Riesgo medioh | 3,1 (1,01-9,6) | 0,048 | |
| Riesgo alto | 5,9 (2,8-12,4) | < 0,001 | |
| ORBIT | |||
| Categórica | 0,66 (0,63-0,69) | ||
| Riesgo bajo | 0,2 (0,08-0,34) | < 0,001 | |
| Riesgo medio-alto | 6,0 (2,98-12,2) | < 0,001 | |
ATRIA: anticoagulation and risk factors in atrial fibrillation; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ISHT: International Society on Thrombosis and Haemostasis; sHR: cociente de subriesgos instantáneos.
Calculado usando análisis de regresión de riesgos competitivos por el método de Fine-Gray; el fallecimiento también se consideró acontecimiento competitivo de hemorragia mayor).
Puntuación ATRIA formada por: hipertensión (1 punto), función renal/hepática anómala (1 punto cada una), ictus, antecedentes o predisposición a hemorragia (1 punto), INR lábil (1 punto), ancianos (p. ej., edad > 65 años, 1 punto) y fármacos/alcohol concomitantes (1 punto cada uno).
Formada por: anemia (3 puntos); disfunción renal grave (p. ej., filtrado glomerular estimado < 30ml/min/1,73 m2 o diálisis, 3 puntos), edad ≥ 75 años (2 puntos), hemorragia previa (1 punto) e hipertensión (1 punto).
La puntuación ORBIT mostró la mayor discriminación como variable continua y categórica (estadístico C = 0,74 y 0,66 respectivamente) (tabla), aunque no se produjeron diferencias significativas entre cada comparación de pares entre las puntuaciones (p ≥ 0,3).
No se produjeron diferencias significativas entre las puntuaciones en su capacidad discriminatoria usando el método de mejora neta de reclasificación (NRI) (ORBIT frente a HAS-BLED, NRI = –1,85%; p = 0,9; ORBIT frente a ATRIA, NRI = 8,1%; p = 0,5; ATRIA frente a HAS-BLED, NRI = 5,9%; p = 0,5).
En pacientes con INR lábil (es decir, tiempo en rango terapéutico < 60%; n = 325 [35,7%] con 13 episodios de hemorragia mayor), ORBIT también mostró los valores más altos del estadístico C en la predicción de hemorragia mayor: 0,74 (IC95%, 0,70-0,76) comparado con HAS-BLED (estadístico C = 0,67; IC95%, 0,64-0,70) y ATRIA (estadístico C = 0,71; IC95%, 0,66-0,73) (p ≥ 0,2 para cada comparación por pares).
Para predecir la hemorragia intracraneal, ORBIT y HAS-BLED mostraron una asociación ligeramente mejor en cuanto al cociente de subriesgos instantáneos (sHR) en comparación con ATRIA (ORBIT, sHR = 1,3; IC95%, 1,0-1,66; p = 0,005; HAS-BLED, sHR = 1,4; IC95%, 0,97-2,01; p = 0,07; ATRIA, sHR = 1,2; IC95%, 0,96-1,45; p = 0,11). La debilidad de la discriminación fue similar: C = 0,59 (IC95%, 0,56-0,62), C = 0,58 (IC95%, 0,55-0,61) y C = 0,61 (IC95%, 0,58-0,65), para ORBIT, HAS-BLED y ATRIA respectivamente (p > 0,2 para todas las comparaciones).
En toda la cohorte, las 3 puntuaciones del riesgo ofrecieron una buena calibración de los episodios de hemorragia mayor (figura B).
En este estudio se constata que la nueva puntuación de riesgo de hemorragia mayor ORBIT funciona tan bien como HAS-BLED. Por otro lado, nuestros datos de la práctica real indican una discriminación conservada de ORBIT en pacientes con INR lábil y rebaten los recientes resultados de Senoo et al.4.
En nuestro análisis, dispusimos de datos insuficientes sobre la calidad del control del INR antes incluir a los pacientes, lo que podría ser una posible limitación de nuestro estudio en relación con el cálculo de la variable INR lábil de la puntuación HAS-BLED.
Es sabido que HAS-BLED tiene ventajas: es fácil de recordar y simple de calcular y presta más atención a los factores de riesgo modificables. A este respecto, los resultados obtenidos del análisis de nuestra cohorte muestran que el rendimiento de ORBIT podría ser comparable al de HAS-BLED. Sin embargo, se necesitarán estudios de cohortes extensos para confirmar o refutar nuestros resultados.
CONFLICTO DE INTERÉSE. Abu-Assi es Editor Asociado de Revista Española de Cardiología.
