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Vol. 76. Núm. 6.
Páginas 427-433 (junio 2023)
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Complicaciones mecánicas en el IAMCEST: tendencias de prevalencia y mortalidad en la era de la angioplastia primaria. Registro Ruti-STEMI
Mechanical complications in STEMI: prevalence and mortality trends in the primary PCI era. The Ruti-STEMI registry
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207
Nabil El Ouaddia,
Autor para correspondencia
elouaddi@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Oriol de Diegoa,b,c, Carlos Labataa, Ferran Ruedaa, María José Martíneza, María Luisa Cámarad, Elisabet Berasteguid, Teresa Oliverasa, Marc Ferrera, Santiago Monteroa, Jordi Serraa, Christian Muñoz-Guijosad, Josep Lupóna,e, Antoni Bayés-Genisa,e,f, Cosme García-Garcíaa,e
a Servicio de Cardiología, Instituto del Corazón, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
b Servicio de Cardiología, Hospital Clínic i Provincial, Barcelona, España
c PhD program, Department of Medicine Autonomous University of Barcelona, Barcelona, España
d Cirugía Cardiaca, Instituto del Corazón, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
f Departamento de Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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Estadísticas
Figuras (1)
Tablas (5)
Tabla 1. Características demográficas, tratamientos médicos y tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en los 2 periodos de estudio
Tabla 2. Prevalencia y mortalidad a 28 días y a 1 año de complicaciones mecánicas posteriores al infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Tabla 3. Características iniciales de los pacientes con y sin complicaciones mecánicas
Tabla 4. Análisis de regresión logística de la prevalencia de rotura de la pared libre entre los 2 periodos
Tabla 5. Características hospitalarias y tratamiento de las complicaciones mecánicas
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Resumen
Introducción y objetivos

Las complicaciones mecánicas (CM) confieren un mal pronóstico en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST). Su prevalencia y su pronóstico son inciertos en la era de la angioplastia primaria (AP). Se analizan las tendencias de 2 décadas en la prevalencia y la mortalidad de las CM tras un IAMCEST, antes y después de que se establecieran las redes de AP.

Métodos

Registro prospectivo y consecutivo de pacientes con IAMCEST en una región de 850.000 habitantes durante 2 décadas: periodo previo a la AP (1990-2000) y periodo con AP (2007-2017). Se analiza la prevalencia de CM (comunicación interventricular, rotura del músculo papilar y rotura de la pared libre [RPL]). Se compararon las tendencias de mortalidad a 28 días y 1 año.

Resultados

Se incluyó a 6.033 pacientes con IAMCEST (pre-AP, n=2.250; AP, n=3.783). La reperfusión se apoyó con trombolisis en el periodo pre-AP (99,1%) y mediante AP en el periodo con AP (95,7%). Se produjeron CM en 135 pacientes (2,2%): 38 por comunicación interventricular; 24 por rotura del músculo papilar y 73 por RPL. La RPL mostró una reducción relativa del 60% en el periodo de AP (el 0,8 frente al 2,0%; p<0,001), sin cambios significativos en las demás CM. Después del ajuste multivariable, la RPL sigue siendo mayor en el periodo pre-AP (OR=1,93; IC95%, 1,10-3,41; p=0,023). La mortalidad no mostró cambios significativos en ninguna de las CM.

Conclusiones

El establecimiento de redes regionales de AP ha modificado el panorama de las CM en el IAMCEST. La RPL es menos frecuente en la era de la AP, probablemente debido a la reducción de los infartos transmurales.

Palabras clave:
IAMCEST
Complicaciones mecánicas
Rotura de la pared libre
Rotura cardiaca
Rotura del tabique ventricular
Comunicación interventricular
Rotura del músculo papilar
Angioplastia primaria
Intervención coronaria percutánea primaria
Abreviaturas:
AP
CIV
CM
IAMCEST
RMP
RPL
Abstract
Introduction and objectives

Mechanical complications confer a dreadful prognosis in ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Their prevalence and prognosis are not well-defined in the current era of primary percutaneous coronary intervention (pPCI) reperfusion networks. We aimed to analyze prevalence and mortality trends of post-STEMI mechanical complications over 2 decades, before and after the establishment of pPCI networks.

Methods

Prospective, consecutive registry of STEMI patients within a region of 850 000 inhabitants over 2 decades: a pre-pPCI period (1990-2000) and a pPCI period (2007-2017). We analyzed the prevalence of mechanical complications, including ventricular septal rupture, papillary muscle rupture, and free wall rupture (FWR). Twenty eight-day and 1-year mortality trends were compared between the 2 studied decades.

Results

A total of 6033 STEMI patients were included (pre-pPCI period, n=2250; pPCI period, n=3783). Reperfusion was supported by thrombolysis in the pre-pPCI period (99.1%) and by pPCI in in the pPCI period (95.7%). Mechanical complications developed in 135 patients (2.2%): ventricular septal rupture in 38 patients, papillary muscle rupture in 24, and FWR in 73 patients. FWR showed a relative reduction of 60% in the pPCI period (0.8% vs 2.0%, P<.001), without significant interperiod changes in the other mechanical complications. After multivariate adjustment, FWR remained higher in the pre-pPCI period (OR, 1.93; 95%CI, 1.10-3.41; P=.023). At 28 days and 1 year, mortality showed no significant changes in all the mechanical complications studied.

Conclusions

The establishment of regional pPCI networks has modified the landscape of mechanical complications in STEMI. FWR is less frequent in the pPCI era, likely due to reduced transmural infarcts.

Keywords:
STEMI
Mechanical complications
Free wall rupture
Heart rupture
Ventricular septal rupture
Ventricular septal defect
Papillary muscle rupture
Primary angioplasty
Primary percutaneous coronary intervention
Texto completo
INTRODUCCIÓN

En todo el mundo, la cardiopatía isquémica es la causa más común de muerte1,2. Estudios recientes han demostrado un descenso de la mortalidad aguda y a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), impulsado principalmente por el uso generalizado de tratamientos de reperfusión, sobre todo la intervención coronaria percutánea primaria (ICPp), el tratamiento antitrombótico moderno y la prevención secundaria3,4. La principal causa de mortalidad hospitalaria después de un IAMCEST es el shock cardiogénico, que es responsable de>50% de las muertes prematuras, seguido de las complicaciones mecánicas (CM), que representan aproximadamente una tercera parte de las muertes prematuras5–8.

Entre las CM se encuentran la rotura de la pared libre (RPL) del ventrículo izquierdo, comunicación interventricular (CIV) y rotura del músculo papilar (RMP)9–11. Los factores de riesgo clásicos para la aparición de CM han sido el sexo femenino, la edad avanzada, la hipertensión, la frecuencia cardiaca elevada, el retraso del ingreso y la trombolisis tardía12. La RPL del ventrículo infartado es bastante frecuente en pacientes con muerte aguda postinfarto. Varios estudios de gran tamaño han encontrado rotura cardiaca en el 14-26% de este tipo de pacientes13,14. Los datos notificados a finales del siglo XX indican que la trombolisis redujo la incidencia de RPL en comparación con la ausencia de reperfusión15–17. En relación con la CIV, la incidencia fue baja (alrededor del 0,2%) en pacientes que recibieron trombolisis en el ensayo GUSTO-I15, aunque se observó mayor riesgo de rotura septal en pacientes con enfermedad de un solo vaso (especialmente de la arteria descendente anterior izquierda), lesión miocárdica extensa y mala circulación colateral septal16,17. El CIVIAM, un registro español reciente que incluye CIV, mostró una reducción de la mortalidad a 1 año en los últimos años, aunque no se informó por completo de la relación con el tipo de tratamiento de reperfusión o cambios específicos en la incidencia18. Por último, la RMP es una complicación del IAMCEST potencialmente mortal que representa, aproximadamente, el 5% de las muertes de estos pacientes11.

La mayoría de los datos disponibles sobre la incidencia y los resultados de las CM provienen de estudios clásicos que utilizan trombolisis. El impacto de la ICPp en las CM en las redes IAMCEST no está claro. En consecuencia, nuestro objetivo fue analizar los cambios en las tendencias de incidencia y mortalidad (a 28 días y a 1 año) de CM post-IAMCEST durante 2 décadas: una década antes y una década después de la creación de las redes de ICPp.

MÉTODOSPoblación de estudio

Este es un análisis del registro Ruti-STEMI4, un registro prospectivo con población de un único hospital especializado, mantenido desde febrero de 1989 hasta diciembre de 2017. Nuestro hospital es el centro de referencia de 4 hospitales de segundo nivel que atienden a ∼850.000 habitantes de un área geográfica estable y bien definida, e incluye a todos los pacientes consecutivos con IAMCEST.

Hasta el año 2000, el tratamiento de reperfusión se realizaba principalmente con trombolisis. Desde 2007, se ha dado prioridad a la ICPp en todos los pacientes con IAMCEST a cualquier hora los 7 días de la semana, un programa que más tarde cristalizó en la red Codi IAM de Cataluña. A efectos del presente estudio, se compararon 2 décadas, una representativa de la era de la trombolisis, el periodo pre-ICPp (1990-2000), y la otra con el tratamiento de la ICPp o periodo ICPp (2007-2017). Entre 2000 y 2007 coexistieron la trombolisis y la ICPp (esta última solo durante las horas de trabajo), y este periodo se excluyó del presente análisis.

Se analizaron las tendencias de prevalencia, tratamiento y mortalidad (a 28 días y a 1 año) de las CM post-IAMCEST. Los datos sobre mortalidad se extrajeron de las historias clínicas de los pacientes o mediante contacto telefónico directo con pacientes o familiares, y fueron doblemente verificados por las bases de datos del sistema de salud catalán y español.

Todas las intervenciones del estudio se realizaron de acuerdo con las normas éticas definidas en la Declaración de Helsinki. Los pacientes dieron el consentimiento por escrito para el uso de sus datos clínicos para la investigación.

Definiciones

La definición del IAMCEST se basó en las guías de práctica clínica actuales disponibles durante los años del estudio19–21. El IAMCEST se definió como una elevación del segmento ST de ≥1mm al menos en 2 derivaciones contiguas (enV2-V3 se requirió ≥2mm) en cualquier ubicación en el electrocardiograma seleccionado o de referencia.

Las CM se definieron como cualquier rotura espontánea del miocardio después del IAMCEST. Comprenden 3 tipos, de acuerdo con el área en que se produce la rotura del miocardio: RPL, CIV y RMP. La RPL confirmada se definió como la aparición de disociación electromecánica o el compromiso hemodinámico grave y repentino asociado, al menos, con 1 de los siguientes: a) derrame pericárdico (>1cm) con ecos intrapericárdicos y criterios de taponamiento cardiaco por ecocardiografía bidimensional; b) hemopericardio por pericardiocentesis, o c) confirmación anatómica (quirúrgica o post mortem). La CIV se diagnosticó mediante ecocardiografía Doppler, ventriculografía, cierre quirúrgico del sitio roto o necropsia. La RMP se diagnosticó mediante ecocardiografía Doppler transtorácica o transesofágica o mediante confirmación anatómica (cirugía o necropsia). Se excluyó a los pacientes con insuficiencia mitral funcional secundaria a disfunción aguda de los músculos papilares, pero sin evidencia de rotura.

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresan mediante frecuencia y porcentajes. Las variables continuas se expresan como la media± desviación estándar (DE). Las diferencias estadísticas entre los grupos se compararon con la prueba de la χ2 o la prueba de la t de Student. Las desviaciones de la normalidad se evaluaron utilizando gráficos Q-Q normales. El análisis multivariante se realizó con regresión logística, aplicando las siguientes covariables: edad, sexo, hipertensión, infarto previo, localización del infarto y reperfusión. Se probó el supuesto de linealidad para las variables continuas (regresión logística). Se consideró que valores de probabilidad <0,05 de las pruebas bilaterales indicaban significación estadística. Todos los análisis se realizaron con el software IBM Statistics SPSS 21 (IBM Corp, EE. UU.).

RESULTADOS

En este análisis se incluyó a 6.033 pacientes consecutivos con IAMCEST. La media de edad fue 61,7 (± 12,8 años) y el 78,8% eran hombres. El periodo pre-ICPp (1990-2000) incluyó a 2.250 pacientes y el de la ICPp (2007-2017), 3.783 pacientes. Las características demográficas y clínicas iniciales se muestran en la tabla 1. Los pacientes en el periodo de la ICPp eran mayores (62,4 frente a 60,4 años, p <0,001) y presentaban hipertensión y dislipemia con más frecuencia, con tasas más bajas de enfermedad periférica o infarto de miocardio previo que los del periodo pre-ICPp. Los criterios diagnósticos de hipertensión, diabetes y dislipemia cambiaron durante los años del registro, lo que podría influir en las diferencias entre periodos. Los pacientes con clase III-IV de Killip-Kimball disminuyeron desde el periodo pre-ICPp el 35% (el 14,7 frente al 9,5%). En el periodo de la ICPp, más del 80% de los pacientes evolucionaron sin signos de insuficiencia cardiaca (clase I de Killip-Kimball).

Tabla 1.

Características demográficas, tratamientos médicos y tratamiento de los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en los 2 periodos de estudio

Características  Pre-ICPp(n=2.250)  ICPp(n=3.783)  Todos los pacientes(n=6.033) 
Edad (años)  60,4±12,5  62,4±12,9  61,7±12,8  <0,001 
Hombres  79,7  78,2  78,8  0,177 
Factores de riesgo
Tabaquismo  44,3  43,6  43,8  0,018 
Hipertensión  46,4  54,0  51,2  <0,001 
Dislipemia  40,8  57,1  51,0  <0,001 
Diabetes mellitus  26,4  25,1  25,6  0,233 
Enfermedad periférica  10,5  8,9  9,5  0,046 
Características del infarto
IAM previo  18,3  11,7  14,1  <0,001 
IAM anterior  42,5  46,1  44,8  <0,001 
Clase de Killip-Kimballa
74,7  80,2  78,1   
II  10,6  10,3  10,4   
III  7,7  3,3  5,0   
IV  7,0  6,2  6,5   
Tratamiento de reperfusión  49,7  89,1  74,4  <0,001 
Trombolisisb  99,1  4,3  25,7  <0,001 
ICP primariab  0,9  95,7  74,3  <0,001 
VM invasiva  7,6  7,1  7,2  0,471 
Medicamentos
Ácido acetilsalicílico  92,5  97,8  94,7  0,001 
Clopidogrel  0,4  75,5  47,5  <0,001 
Heparina  64,6  54,7  58,4  <0,001 
Heparina BPM  4,0  33,3  22,4  <0,001 
Bloqueadores beta  66,7  79,6  74,8  <0,001 
Estatinas  0,6  77,0  48,5  <0,001 
IECA/ARA  24,4  49,2  39,9  <0,001 
Mortalidad por IAMCEST
Mortalidad prematurac  8,4  4,2  5,8  <0,001 
Mortalidad a 28 días  9,4  5,6  7,0  <0,001 
Mortalidad a 1 año  10,9  8,2  9,2  <0,001 

ARA, antagonistas de los receptores de la angiotensina; BPM, bajo peso molecular; IAM, infarto agudo de miocardio; IAMCEST, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP, intervención coronaria percutánea; ICPp, intervención coronaria percutánea primaria; IECA, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; VM, ventilación mecánica.

Los datos se expresan en números (%) o media±desviación estándar.

a

Máxima clase de Killip-Kimball.

b

En pacientes con tratamiento de reperfusión.

c

Mortalidad en la unidad de cuidados agudos cardiológicos.

La tabla 1 muestra el tratamiento médico de los pacientes estudiados en los 2 periodos. En el periodo de la ICPp, hubo un aumento considerable del uso de fármacos antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta, estatinas e inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Sin embargo, se encontraron diferencias clave entre los 2 periodos de estudio en relación con la estrategia de reperfusión. En primer lugar, la reperfusión aumentó ∼1,8 veces entre los periodos pre-ICPp e ICPp. En segundo lugar, el 99,1% de los pacientes reperfundidos recibió trombolisis en el periodo pre-ICPp, mientras que el 95,7% recibió ICPp en el periodo ICPp.

Aparecieron CM en 135 pacientes (2,2%), incluidos 73 pacientes (1,2%) con RPL, 38 (0,6%) con CIV y 24 (0,4%) con RMP (tabla 2). La prevalencia de CM en su conjunto disminuyó el 41% desde el periodo pre-ICPp hasta el ICPp (del 3,0 al 1,8%, respectivamente, p <0,001), principalmente debido a la reducción de RPL. La RPL mostró una reducción relativa del 60% en el periodo ICPp (el 2,0 frente al 0,8%, p <0,001), sin cambios considerables entre periodos en la CIV (el 0,7 frente al 0,6%) y la RMP (0,4% en ambos) (figura 1).

Tabla 2.

Prevalencia y mortalidad a 28 días y a 1 año de complicaciones mecánicas posteriores al infarto de miocardio con elevación del segmento ST

Variable  PrevalenciaMortalidad a 28 díasMortalidad a 1 año
  Pre-ICPp  ICPp  Pre-ICPp  ICPp  Pre-ICPp  ICPp 
Rotura de la pared libre  2,0 (44)  0,8 (29)  <0,001  86,4 (38)  72,4 (21)  0,139  86,4 (38)  75,9 (22)  0,251 
Rotura del tabique ventricular  0,7 (16)  0,6 (22)  0,538  56,3 (9)  81,8 (18)  0,086  56,3 (9)  81,8 (18)  0,086 
Rotura del músculo papilar  0,4 (8)  0,4 (16)  0,688  50,0 (4)  25,0 (4)  0,221  62,5 (5)  43,8 (7)  0,386 
Todas las CM  3,0 (68)  1,8 (67)  <0,001  75,0 (51)  64,2 (43)  0,172  76,5 (52)  70,2 (47)  0,406 

CM, complicaciones mecánicas; ICPp, intervención coronaria percutánea primaria.

Los datos se expresan en números (%).

Figura 1.

Figura central. Prevalencia de complicaciones mecánicas post-IAMCEST tras el inicio de una red de intervención coronaria percutánea primaria (ICPp). CIV: comunicación interventricular; RMP, rotura del músculo papilar; RPL, rotura de la pared libre.

(0,14MB).

Las características basales de los pacientes con y sin CM se muestran en la tabla 3. Los pacientes con CM post-IAMCEST eran 10 años mayores y, con más frecuencia, mujeres e hipertensas, con menor prevalencia de infarto previo. El uso del tratamiento de reperfusión fue menos frecuente en pacientes que desarrollaron CM (el 48,2 frente al 75,0%; p <0,001). Los análisis por estratos mostraron que, entre los pacientes con CM, en el periodo pre-ICPp, el 48,5% recibió trombolisis y el 51,5% restante no recibió tratamiento de reperfusión, mientras que en el periodo ICPp solo el 4,5% recibió trombolisis y el 43,3% recibió tratamiento de reperfusión mediante ICPp. Para comparar la prevalencia de RPL en los 2 periodos, se realizó un modelo de análisis de regresión logística con las siguientes covariables: edad, sexo, hipertensión, infarto de miocardio previo, localización del infarto y reperfusión. Después del ajuste multivariante, la prevalencia de la RPL se mantuvo más elevada en el primer periodo que en el periodo ICPp (OR = 1,93; IC95%, 1,10-3,41; p=0,023) (tabla 4).

Tabla 3.

Características iniciales de los pacientes con y sin complicaciones mecánicas

Características  CM(n=135)  Sin CM(n=5.898) 
Edad (años)  71,4±9,4  61,5±12,7  <0,001 
Mujeres  37,0  20,9  <0,001 
Factores de riesgo
Tabaquismo  50,4  70,8  <0,001 
Hipertensión  60,0  51,0  0,037 
Dislipemia  37,0  51,3  <0,001 
Diabetes mellitus  26,7  25,6  0,843 
IAM previo  9,6  14,2  <0,001 
Características del infarto
IAM de la pared anterior  40,0  43,6  0,410 
Killip III/IV  58,8  10,4  <0,001 
Tratamiento de reperfusión  48,2  75,0  <0,001 
Trombolisis*  55,4  27,7  0,170 
ICPp*  44,6  72,3  <0,001 
*

En pacientes con tratamiento de reperfusión. CM, complicaciones mecánicas; IAM, infarto agudo de miocardio; ICPp, intervención coronaria percutánea primaria.

Los datos se expresan en porcentajes o media±desviación estándar.

Tabla 4.

Análisis de regresión logística de la prevalencia de rotura de la pared libre entre los 2 periodos

  OR  IC95% 
Edad  1,07  1,04-1,09  <0,001 
Varones  0,59  0,35-0,99  0,044 
Hipertensión  1,15  0,69-1,90  0,589 
IAM previo  2,29  0,97-5,39  0,058 
IAM de la pared anterior  0,81  0,50-1,32  0,398 
Sin tratamiento de reperfusión  2,67  1,54-4,65  <0,001 
Periodo pre-ICPp  1,93  1,10-3,41  0,023 

IAM, infarto agudo de miocardio; IC95%, intervalo de confianza del 95%; ICPp, intervención coronaria percutánea primaria; OR, odds ratio.

La tabla 5 ilustra las características hospitalarias y el tratamiento de las CM durante los 2 periodos de estudio. La reparación quirúrgica aumentó en el periodo ICPp en todas las CM (el 7,4 frente al 37,3%; p <0,001), pero esta diferencia fue estadísticamente significativa solo en la RPL (el 4,5 frente al 34,6%; p=0,037). En general, la mortalidad a 28 días fue mayor en pacientes con CM tratados de forma conservadora en ambos periodos (pre-ICPp: el 79,4 frente al 20,0%, p=0,012; ICPp: el 88,1 frente al 24,0%; p <0,001). Se observó menor mortalidad a 28 días en pacientes tratados con cirugía cardiaca en el periodo de ICPp con RPL (el 90,0 frente al 33,3%; p <0,004) y RMP (el 75,0 frente al 8,3%; p=0,027), sin diferencias significativas ni en el periodo pre-ICPp ni en CIV. El uso de la punción pericárdica en pacientes con RPL fue similar en ambos periodos (∼45% de los pacientes). El uso del balón de contrapulsación aórtica fue limitado en el periodo pre-ICPp, pero se utilizó en la mitad de los pacientes con CIV y en una tercera parte de los pacientes con RMP en el periodo ICPp.

Tabla 5.

Características hospitalarias y tratamiento de las complicaciones mecánicas

Variable  Rotura de la pared libreRotura del tabique ventricularRotura del músculo papilar
  Pre-ICPp  ICPp  Pre-ICPp  ICP  Pre-ICPp  ICPp 
Killip III-IV  27,2  50,0  0,03  76,9  81,8  0,26  83,3  87,6  0,063 
Efectos inótropos  40,9  46,2  0,71  76,9  72,7  0,78  83,3  75  0,68 
VM  86,4  73,1  0,26  15,4  4,5  0,27  16,7  62,5  0,056 
Punción pericárdica  45,5  46,2  0,96  ---  ---  ---  ---  ---  --- 
BCA  ---  ---  ---  7,7  50,0  0,011  31,3  0,12 
Cirugía cardiaca  4,5  34,6  0,037  15,4  22,7  0,60  33,3  68,8  0,18 

BCA, balón de contrapulsación aórtica; ICPp, intervención coronaria percutánea primaria; VM, ventilación mecánica.

Los datos se expresan en porcentajes.

La mortalidad a 28 días de todos los pacientes con IAMCEST mostró una reducción relativa del 40% en el periodo de la ICPp (el 9,4 frente al 5,6%; p <0,001). Sin embargo, no hubo cambios considerables en la mortalidad por CM en su conjunto, aunque se observó una tendencia en el caso de la RMP (tabla 2).

La mortalidad a 1 año de todos los pacientes con IAMCEST mostró una reducción relativa del 25% (el 10,9 frente al 8,2%; p <0,001) en el periodo de la ICPp. No se encontraron cambios relevantes en la RMP (el 62,5 frente al 43,8%; p=0,386), la CIV (el 56,3 frente al 81,8%; p=0,086) o RPL (el 86,4 frente al 75,9%; p=0,251) entre los 2 periodos (tabla 2).

DISCUSIÓN

El presente estudio presenta una gran serie de CM post-IAMCEST que abarca más de 2 décadas antes (pre-ICPp: 1990-2000) y después de la implementación de una red de reperfusión mediante ICPp (post-ICPp: 2007-2017). Se pueden destacar varios hallazgos. En primer lugar, la mortalidad general por IAMCEST mostró una reducción drástica tanto a 28 días como a 1 año. Estos datos están de acuerdo con los informes de otras redes regionales europeas22,23. En segundo lugar, la aparición de CM post-IAMCEST disminuyó en el periodo ICPp, todo ello impulsado principalmente por una reducción de la RPL (figura 1). En tercer lugar, la mortalidad a corto plazo relacionada con las CM estudiadas no se benefició considerablemente de un tratamiento más agresivo con ICPp y cirugía cardiaca.

En este estudio, la prevalencia de la RPL en la ICPp fue la única CM que mostró una disminución importante respecto a la RPL con la trombolisis. Los primeros estudios encontraron una disminución de la prevalencia de la RPL con la administración temprana de fibrinólisis sobre la ausencia de reperfusión, con la advertencia de que la fibrinólisis tardía aumentaba la frecuencia de RPL24–26. Se especuló que esta última asociación se debía a un aumento importante de los niveles de hemorragia miocárdica. Más recientemente, Puerto et al.27 comunicaron CM en una cohorte de pacientes ancianos con IAMCEST con uso mixto de trombolisis e ICPp, e identificaron una reducción relativa del 48% en la incidencia de RPL. En este caso, encontramos una reducción relativa del 60% de la RPL en la década de la ICPp con el uso universal de ICPp en comparación con la trombolisis. En nuestra serie, la mayoría de los pacientes de ambos periodos obtuvieron el beneficio de la reperfusión, que permite la restauración de la perfusión microvascular, limita el tamaño del infarto de miocardio y la proporción de pacientes con infarto transmural, y favorece la remodelación del ventrículo izquierdo. Sin embargo, hay varias explicaciones posibles a la reducción de la prevalencia de la RPL en el periodo de la ICPp. En primer lugar, la eficacia de la trombolisis en lograr un flujo TIMI de grado 3 disminuye cuando aumenta el tiempo hasta el tratamiento, mientras que se ha demostrado que la ICPp logra la permeabilidad arterial relacionada con el infarto en>90% de los pacientes, independientemente de los retrasos prehospitalarios28. En consecuencia, el aumento del nivel de permeabilidad asociado con la ICPp puede generar un mayor rescate miocárdico y un área reducida de infarto transmural. En segundo lugar, estudios en animales han demostrado que hay mayor cantidad de edema miocárdico, hemorragia y lesión después de la reperfusión con tratamiento trombolítico que con la reperfusión mediante ICPp29.

Hay pocos informes sobre la prevalencia de la CIV, ya que la mayoría de los estudios combinan RPL y CIV en la misma categoría con el término «rotura cardiaca»12,30 debido a la baja frecuencia de CIV. Los primeros registros que incluyeron información sobre la tendencia de la CIV mostraron una reducción en la prevalencia con trombolisis en comparación con la ausencia de reperfusión (el 0,2-0,3 frente al 1-2%)15,31–33. En estos estudios, se observó una tasa muy baja de ICPp: en el ensayo GUSTO-115, todos los pacientes recibieron trombolisis; en el registro MIDAS31, el 19% de los pacientes recibieron reperfusión mediante ICPp, y en el registro GRACE32, el 38% de los pacientes recibieron reperfusión mediante ICPp. El estudio APEX-AMI más contemporáneo33, con un nivel de ICPp del 94%, encontró una incidencia de CIV del 0,17%, similar a los datos previos con trombolisis. En conjunto, estos datos indican que la incidencia de CIV ha disminuido con el uso de tratamientos de reperfusión, aunque el uso generalizado de la ICPp no ha logrado reducir esta complicación en comparación con la trombolisis, en consonancia con los hallazgos comunicados en este caso.

Varios factores pueden contribuir a la patogenia de la CIV. A nivel biomolecular, en el contexto de la lesión por reperfusión, los datos de la autopsia sobre CIV revelan la existencia de una hemorragia miocárdica en el 83% de los pacientes tratados con ICPp, en el 71% de los pacientes que recibieron fibrinólisis y en el 18% de los pacientes sin tratamiento de reperfusión34. Estudios previos han demostrado que la hemorragia miocárdica puede crear disecciones en el miocardio infartado y retrasar el proceso de curación. A nivel biofísico, se sabe que la distribución de la carga mecánica en el tabique es diferente a la de la pared libre anterior, lo que podría aumentar la tensión sobre el área infartada en el tabique interventricular. Aunque el pronóstico hospitalario continúa siendo amenazador, el tratamiento con oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO) en pacientes selectivos podría ser una opción para mejorar el pronóstico18,35.

La prevalencia de la RMP notificada en la bibliografía es tan baja que continúa siendo difícil abordar las tendencias de prevalencia de la RMP con cambios en el tratamiento. En este caso, no observamos cambios en la RMP con trombolisis o ICPp. Esta observación podría deberse a una prevalencia muy baja de RMP y al hecho de que solo incluimos roturas musculares papilares confirmadas después de descartar disfunción muscular papilar aguda, ya que, en ausencia de rotura, el tratamiento médico conservador es la mejor opción con un resultado favorable. A pesar de los niveles estables de prevalencia de RMP en los 2 periodos de estudio, la ICPp, junto con un uso más amplio de balones de contrapulsación aórtica y cirugía cardiaca, tiende a mejorar la supervivencia a los 12 meses de seguimiento.

La evolución natural de las CM post-IAMCEST es extremadamente grave y la reparación quirúrgica urgente ofrece la mejor oportunidad de supervivencia a pacientes con CM. El presente estudio muestra un uso creciente de la cirugía urgente en el periodo de ICPp, junto con un mejor tratamiento médico; con todo, la supervivencia de estos pacientes a 28 días y a 1 año continúa siendo mala. En consecuencia, existe una necesidad insatisfecha en el tratamiento de pacientes con CM post-IAMCEST. Por un lado, la prevención de la lesión por reperfusión podría ser un objetivo novedoso en el futuro tratamiento complementario del IAMCEST para reducir la inflamación y la hemorragia asociada36. Por otro lado, se está evaluando la asistencia circulatoria mecánica, incluido el ECMO, como puente hacia la cirugía.35 Esa asistencia circulatoria podría mejorar el estado hemodinámico de los pacientes y permitir la recuperación del órgano específico unos días antes de la reparación quirúrgica. El lado oscuro de todo ello es que el ECMO-VA no debe extenderse más de 4-5 días para prevenir las correspondientes complicaciones hemorrágicas y trombóticas.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio no está exento de limitaciones. Es un estudio observacional y, por tanto, no se pueden inferir relaciones causales. A pesar de ser un estudio unicéntrico basado en una base de datos diseñada y completada prospectivamente (el registro Ruti-STEMI)4, nuestra unidad de cuidados agudos cardiológicos es la referencia para la atención cardiaca aguda de pacientes de un área amplia, como modelo de una red radial de varios hospitales comarcales. Como tal, este informe proporciona datos epidemiológicos sobre CM post-IAMCEST durante 2 décadas en una zona geográfica mediterránea de ∼850.000 habitantes. Los criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio cambiaron durante el periodo de estudio, especialmente debido a la confirmación bioquímica del infarto de miocardio (CPK, CPK-MB, troponinas y troponinas ultrasensibles), que permiten la detección de infartos más pequeños. Este hecho podría ser muy importante en pacientes sin IAMCEST. En nuestro registro de IAMCEST, con criterios electrocardiográficos muy claros, quizás esto no sea tan relevante. Solo incluimos las CM con un diagnóstico definitivo. Teniendo en cuenta el periodo del estudio y las situaciones de emergencia, no se diagnosticó ninguna CM por tomografía computarizada o resonancia magnética porque estas técnicas no estaban disponibles. Estos factores podrían haber provocado una pequeña subestimación de las CM. Por último, ninguna de las CM notificadas en este caso recibió asistencia circulatoria mecánica, ya que no ha estado disponible hasta hace poco tiempo.

CONCLUSIONES

Se compararon dos décadas para comprender mejor las tendencias de prevalencia y los resultados de las CM post-IAMCEST. La creación de redes regionales de ICPp ha modificado el panorama de las CM en el IAMCEST. En relación con el periodo pre-ICPp, la RPL se redujo el 60% en la era de la ICPp, probablemente debido a un mayor rescate miocárdico y al hecho de que la ICPp reduce el área del infarto transmural. La prevalencia de CIV y RMP no ha presentado cambios en las 2 décadas estudiadas. A pesar del uso creciente de la cirugía de urgencia en el periodo de ICPp, la mortalidad a 28 días y a 1 año continúa siendo extremadamente alta. La cardioprotección complementaria frente a la lesión por reperfusión y la asistencia mecánica antes de la cirugía requieren más investigación si se desean mejorar los resultados subóptimos actuales.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Todos los autores contribuyeron al estudio según el consenso internacional sobre la autoría y han aprobado la versión final.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no tienen ninguna relación con la industria relacionada con este artículo y no tienen ninguna declaración que hacer.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • -

    La mayoría de los datos disponibles sobre la incidencia y el pronóstico de las CM post-IAMCEST provienen de estudios clásicos que utilizan la trombolisis como el único o el principal método de reperfusión. Estos estudios han mostrado una reducción de la RPL solo con la administración temprana de trombolisis.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • -

    A medida que el uso de la angioplastia primaria ha aumentado, la incidencia de CM en pacientes con IAMCEST ha ido disminuyendo durante la última década, sobre todo debido a una reducción de la RPL. Sin embargo, el pronóstico a corto plazo de CM continúa siendo malo. Se necesita más investigación para mejorar los resultados de las CM en pacientes con IAMCEST. Debe investigarse la cardioprotección frente a la lesión por reperfusión y la asistencia mecánica para tratar de mejorar los resultados subóptimos actuales.

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