INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas, causada por el parásito protozoario Trypanosoma cruzi, tiene una amplia distribución en América central y América latina. Se estima que existen 16-18 millones de personas infectadas y 100 millones de individuos en riesgo de adquirirla1. Hay dos estadios en la enfermedad: uno agudo, que sigue inmediatamente a la infección, y otro crónico, que puede durar varios años e irreversiblemente afecta a órganos como el corazón, el esófago y el colon, así como al sistema nervioso periférico1. Durante la fase crónica de la enfermedad, la mayoría de los individuos seropositivos cursan un período asintomático denominado indeterminado. Sólo el 20-30% de ellos desarrollan los trastornos cardíacos característicos de la cardiopatía chagásica crónica (CCC), que llevan progresivamente a insuficiencia cardíaca, bloqueos de conducción auriculoventriculares o muerte súbita2. No obstante, los cambios histológicos compatibles con el daño miocárdico están presentes en todos los períodos de la enfermedad3. Si bien la identificación de marcadores de evolución en la población que cursa el período indeterminado sería de gran importancia, en la actualidad aún no es posible predecir esta transición2.

Las troponinas cardíacas son proteínas que se encuentran en el músculo cardíaco y esquelético, y regulan la velocidad y fuerza de la contracción muscular. La troponina T (TnT) es un marcador bioquímico de lesión miocárdica, de alta especificidad y sensibilidad en la cardiopatía isquémica4,5. Se han encontrado valores séricos incrementados de TnT en pacientes con insuficiencia cardíaca de distinta etiología6, y su persistencia parece asociarse a una disminución de la supervivencia en pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática7.

El valor clínico de las concentraciones séricas de TnT en la enfermedad de Chagas crónica no ha sido estudiado. El objetivo de nuestro estudio fue determinar si los valores séricos elevados de TnT se asocian con la presencia de lesiones características de miocardiopatía chagásica.

PACIENTES Y MÉTODO

Población

Se evaluó a 39 pacientes consecutivos atendidos en el Servicio de Cardiología del Hospital Privado de Córdoba, con serología positiva para enfermedad de Chagas. Todos presentaban una condición clínica estable, no habían sido ingresados por fallo cardíaco en los 3 meses anteriores a la inclusión y fueron evaluados en forma ambulatoria. El diagnóstico de enfermedad de Chagas se confirmó a través de los siguientes test serológicos: enzimoinmunoanálisis ligado a enzimas, hemaglutinación indirecta (positivo ≥ 1/28) y test de inmunofluorescencia indirecta (positivo ≥ 1/32).

Se consideraron como criterios de exclusión el antecedente de cardiopatía isquémica, valvulopatías primarias, uso de fármacos cardiotóxicos, insuficiencia renal crónica y cirugía cardíaca o no cardíaca en los 30 días previos.

A todos los pacientes se les realizó examen clínico, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma-bidimensional con Doppler. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos8: grupo IND (indeterminado), sin lesión cardíaca; grupo CCC-A, con alteraciones electrocardiográficas solamente (bradicardia sinusal < 50 lat/min, bloqueo auriculoventricular [AV] de primer grado, hemibloqueo anterior izquierdo, bloqueo incompleto o completo de la rama derecha, marcapasos definitivo, o sus combinaciones); grupo CCC-B, con alteraciones ecocardiográficas definidas como una fracción de eyección ventricular izquierda < 50% o un diámetro ventricular izquierdo en diástole mayor o igual a 56 mm. Todos los pacientes dieron su consentimiento para participar en el estudio.

Determinación de troponina T

La determinación de TnT se realizó en suero obtenido a partir de sangre venosa, utilizando el análisis de tercera generación de ROCHE Diagnostic con detección eletroquimioluminiscente, en analizador automático Hitachi Elecsys 2010. Este test utiliza dos anticuerpos monoclonales dirigidos específicamente contra la TnT humana. Se consideró positivo un valor superior a 0,01 ng/ml.

Análisis estadístico

Los datos son expresados como media ± desviación estándar, o como número y porcentaje. Las características basales fueron comparadas entre los grupos mediante ANOVA (con Turkey-Kramer para comparaciones múltiples), o el test de la χ² con tablas de contingencia 2 x 3, según correspondiera. Un valor de p < 0,05 fue considerado significativo. Todos los datos se analizaron a través de StatsDirect Statistical Software, versión 2.2.3 (Inglaterra, 2002).

RESULTADOS

De los 39 individuos estudiados, 15 no presentaron ninguna anormalidad en los estudios practicados (período indeterminado, grupo IND). De los pacientes restantes, 15 presentaron sólo anormalidades electrocardiográficas características (CCC-A), y nueve tuvieron afección de las dimensiones o contractilidad del ventrículo izquierdo (CCC-B). Las características de los pacientes se resumen en la tabla 1. Considerando a los pacientes de los grupos CCC-A y CCC-B, las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron el bloqueo completo de rama derecha aislado (40 y 11,11%, respectivamente), o combinado con hemibloqueo anterior izquierdo (20 y 22,22%, respectivamente). El resto de los pacientes presentaron: bradicardia sinusal (n = 5), bradicardia sinusal más bloqueo AV de primer grado (n = 2), bradicardia sinusal más bloqueo AV de primer grado y bloqueo completo de rama derecha (n = 2), bloqueo incompleto de rama derecha (n = 4), y marcapasos definitivo (n = 3).

Sólo un paciente perteneciente al grupo CCC-B presentó un valor de troponina T anormal considerado positivo (0,029 ng/ml). Todas las demás determinaciones fueron negativas. El paciente que presentó valores anormales de TnT se encontraba en clase funcional III de la New York Heart Association, tenía el más bajo valor de fracción de eyección ventricular izquierda (29%) y el mayor diámetro ventricular izquierdo en diástole (77 mm) de todos los pacientes estudiados. El bajo porcentaje de determinaciones positivas no permite expresar los resultados del test en términos de sensibilidad y especificidad.

DISCUSIÓN

En distintos estudios previos realizados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, en los que se utilizaron ensayos de segunda generación para determinar la TnT, se han encontrado valores elevados en pacientes con disfunción ventricular izquierda grave (fracción de eyeción media del 19%; rango, 14-28%)9 o en aquellos hospitalizados por insuficiencia cardíaca de etiología no chagásica10. Tanto con TnT como con troponina I se encontró una correlación con la gravedad de la insuficiencia cardíaca y con la disminución de la fracción de eyección10,11.

Como en otras cardiopatías, la progresión lenta de la cardiopatía chagásica también implica un proceso de remodelamiento miocárdico. Histológicamente, sin embargo, difiere de las otras miocardiopatías en algunos aspectos. En la cardiopatía chagásica, por ejemplo, existe una mayor y más densa acumulación de colágeno extracelular rodeando grupos de fibras musculares, y el infiltrado inflamatorio crónico moderado a grave es más frecuente y sigue un patrón multifocal. Además, existen alteraciones microvasculares, como dilatación de arteriolas y capilares, que podrían conducir a la isquemia local y a la fibrosis12-14. Se ha observado, además, que el fenómeno de apoptosis de las fibras musculares cardíacas no ocurre de manera tan frecuente como en otras miocardiopatías15, y que el mecanismo principal de muerte celular posiblemente sea la necrosis16. Todos estos marcadores histológicos están presentes, aunque con distinta intensidad, en todas las fases del período crónico de la enfermedad de Chagas (aún en el indeterminado)12,13. Entonces, siendo la TnT una enzima citosólica que se libera cuando se pierde la integridad de la membrana celular4, es de esperar que sus valores séricos estén aumentados en cualquier etapa del período crónico. Utilizando un test altamente sensible, en nuestro estudio sólo un paciente con miocardiopatía chagásica avanzada presentó concentraciones elevadas de TnT.

En resumen, en pacientes con serología positiva para enfermedad de Chagas, los valores séricos de TnT no sirvieron como marcador temprano de lesión miocárdica.

Correspondencia: A.L. Basquiera.

Hospital Privado Centro Médico de Córdoba.

Naciones Unidas 346. 5016 Córdoba. Argentina.

Correo electrónico: anabasquiera@arnet.com.ar