INTRODUCCIÓN

La existencia de las listas de espera en la sanidad pública, especialmente en la atención especializada ambulatoria, ha favorecido la búsqueda de nuevos modelos asistenciales. La consulta de alta resolución o acto único pretende incluir en un mismo acto asistencial la realización de las exploraciones necesarias para el diagnóstico y su tratamiento1,2. Ello implica reducir las visitas del paciente evitando demoras de las pruebas y citas a posteriores consultas3,4. La cardiología es una especialidad idónea para desarrollar esta consulta, ya que los mismos especialistas que visitan al paciente efectúan la mayoría de las exploraciones5.

En 1996 se inició en nuestro hospital la llamada «consulta inmediata» de cardiología, modelo de alta resolución con el objetivo de visitar en 72 h a los pacientes, realizar el mismo día la consulta y las pruebas complementarias indicadas y completar un informe de asistencia. El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados de 10 años de experiencia en nuestro centro, uno de los pioneros en este modelo asistencial.

MÉTODOS

La población atendida supone la totalidad de la cardiología pública del área de referencia (Osona, Cataluña, España), comarca de 1.191 km2 con una población en aumento desde 122.923 habitantes en 1996 hasta 145.790 en 2006, distribuida en 51 municipios y 10 áreas básicas de salud.

Para iniciar el modelo se analizó, mediante un grupo focal con los médicos de atención primaria, los criterios y el sistema de derivación y los atributos de la respuesta del cardiólogo. Se estimaron los índices de frecuentación según años anteriores, para adecuar la infraestructura y el personal. Se organizó una consulta con tres cardiólogos en una franja horaria de dos horas y media diarias con una programación máxima diaria de cuatro visitas por cardiólogo. En esta consulta se programaron todas las primeras visitas, interconsultas y derivaciones procedentes de atención primaria. En el mismo acto se realizó la visita médica, el electrocardiograma y las exploraciones complementarias que el cardiólogo indicó (ecocardiograma, prueba de esfuerzo y/o colocación de Holter), que efectuó de forma inmediata el mismo cardiólogo que visitó al paciente. Se pudo programar con carácter preferente el resto de las exploraciones cardiológicas. Las pruebas de esfuerzo se efectuaron en el mismo acto, sin demora, previo consentimiento informado. En los casos en que el paciente no llevase calzado adecuado, se buscaron soluciones alternativas como realizar la prueba descalzo con polainas.

Las visitas de revisión o seguimiento después de ingresos se realizan en otras agendas diferenciadas de la consulta inmediata de alta resolución (CIAR) por los mismos cardiólogos del centro.

La historia clínica se integró con la atención primaria mediante un sistema informatizado que permite acceder a la historia, los informes y las exploraciones con protección de datos mediante la firma digital del facultativo.

Se analizaron los datos recogidos prospectivamente durante 10 años: frecuentación, procedencia, tiempos de espera, motivos de consulta, exploraciones complementarias y destino tras el alta. Se evaluó la relación entre visitas en la CIAR y visitas sucesivas e ingresos hospitalarios. Se efectuaron encuestas de satisfacción a los médicos de atención primaria antes de implementarse la consulta y en el seguimiento. Se realizó un análisis estadístico mediante la prueba de la χ2 para las variables categóricas y la de la t de Student para las variables cuantitativas. Mediante autoevaluación se valoró la opinión de los cardiólogos que realizaron la actividad.

RESULTADOS

Desde enero de 1997 hasta diciembre de 2006 se realizaron 19.515 visitas de CIAR (tabla 1). La frecuentación aumentó hasta estabilizarse en unas 2.100 visitas anuales desde el 2003 (fig. 1). La media de espera para la visita fue de 3 días, muy inferior a los 60 días previos al inicio del modelo.

Fig. 1. Evolución del número anual de consultas inmediatas de alta resolución, visitas sucesivas y relación consultas inmediatas de alta resolución/sucesivas e ingresos hospitalarios. Se objetiva reducción significativa de la relación consultas inmediatas de alta resolución/sucesivas respecto a antes de iniciarse el modelo (p < 0,05).

La procedencia de los pacientes, motivos de consulta, pruebas efectuadas y destino tras la consulta se exponen en la tabla 1.

La CIAR permitió reducir las visitas sucesivas (de 4.116 anuales hasta 2.782) y la relación CIAR/sucesivas (de 2,49 a 1,33; p < 0,05).

Desde el inicio de la CIAR, el número de ingresos hospitalarios en cardiología disminuyó cada año, desde 1.052 hasta 771 (fig. 1). En cambio, no se modificaron significativamente los ingresos totales del hospital (9.686 a 9.761) ni la media de estancia en cardiología (de 7,59 a 7,48).

Las encuestas de satisfacción efectuadas a los médicos de atención primaria (fig. 2) mostraron mejoría desde el inicio (6,7 ± 1,8 frente a 8,7 ± 1,7; p < 0,05). El análisis de los aspectos evaluados (accesibilidad, información dada a los pacientes, comunicación con atención primaria y grado de resolución de los problemas) resultó significativamente superior a lo obtenido por las otras especialidades que no disponen de CIAR (fig. 3). La opinión de los cardiólogos que realizan la consulta se recoge en la tabla 2.

Fig. 2. La satisfacción de atención primaria aumentó desde el inicio de la consulta immediata de cardiología (6,7 ± 1,8 frente a 8,7 ± 1,7; p < 0,05) y resultó superior a la de las especialidades que no disponen de consulta de alta resolución.

Fig. 3. Satisfacción de la atención primaria respecto a accesibilidad de la consulta, información recibida por los pacientes, comunicación entre niveles asistenciales y grado de resolución de problemas, comparando la consulta inmediata de cardiología con la media de otras especialidades que no disponen de consulta de alta resolución. Los índices obtenidos por cardiología son significativamente mayores que los obtenidos por cada una de las otras especialidades (p < 0,05).

DISCUSIÓN

El desarrollo de modelos de organización que permitan disminuir la espera y agilizar la resolución de los problemas supone un objetivo para la gestión sanitaria. Aún no se ha encontrado un modelo ideal para los diferentes escenarios que varían según la organización y las características de cada centro. El desarrollo de una consulta en la que se realicen las exploraciones y el tratamiento sin demora conduce a una mayor eficiencia asistencial1,6 y aumenta la satisfacción de los pacientes7, pero hay dudas sobre su aplicabilidad real en la práctica. Se ha cuestionado su utilidad con el argumento de que puede suponer un exceso de frecuentación o derivación de problemas clínicos banales8.

Probablemente, cada grupo de profesionales debe adaptar la organización a sus medios y su entorno, pero una estrecha relación con la atención primaria resulta imprescindible. Es conveniente disponer de criterios de derivación consensuados y que el médico de familia asuma el control crónico del paciente. La integración de ámbitos asistenciales permite mejorar la calidad y la continuidad asistencial9-11. En nuestro caso, la integración de la historia clínica permitió acceder tanto desde atención primaria como desde el hospital a las exploraciones efectuadas en el otro ámbito, con una mayor eficiencia al evitar duplicidad de exploraciones12.

Los ingresos en cardiología disminuyeron significativamente en los 10 años de CIAR, sin cambios en la organización de las guardias, que dependen de medicina interna, ni la hospitalización, realizada por cardiólogos, y sin que se modificaran los ingresos totales del hospital ni la media de estancia, mientras que la población de referencia aumentó el 15,6%. Aunque no es posible establecer una relación directa entre la CIAR y la reducción de ingresos, sí pensamos que es un factor que contribuyó a ello.

Nuestro trabajo muestra incremento de la satisfacción de la atención primaria, considerada estratégicamente como el cliente de la atención especializada, por la CIAR. No se evaluó la satisfacción de los pacientes, lo que constituye una limitación del estudio.

En nuestra experiencia, la CIAR es factible en la práctica clínica real y mantenida durante 10 años. Este modelo permitió reducir el tiempo de espera para la visita y eliminar la demora para las exploraciones. El modelo resultó satisfactorio para la atención primaria, disminuyó las visitas sucesivas y los contactos paciente-hospital y contribuyó a reducir ingresos hospitalarios.

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Correspondencia: Dr. C. Falces.

Unidad de Cardiología. Hospital General de Vic.

Francesc Pla «El Vigatà», 1. 08500 Vic. Barcelona. España.

Correo electrónico: 25364cfs@comb.es

Recibido el 15 de julio de 2007.

Aceptado para su publicación el 4 de octubre de 2007.