INTRODUCCIÓN
La red social es el conjunto y la naturaleza de los contactos que establece un individuo con otras personas1. Además de ser un indicador de integración en la estructura social, influye en el estado de salud. Una red social más pobre se asocia con una peor salud subjetiva2-5 y una peor calidad de vida6. El aislamiento social también se ha relacionado con la mayor mortalidad global y por enfermedades cardiovasculares, accidentes y suicidios1,7-10. Además, los sujetos con menor apoyo social presentan peor pronóstico después de una enfermedad cardiovascular7,11. Por último, se ha observado una relación inversa entre la red social y algunos trastornos mentales12-14, aunque la interacción social incómoda y estresante también podría asociarse con una peor salud mental1. Hay algunas evidencias de que la relación entre la red social y la salud puede explicarse, en parte, a través de mecanismos fisiológicos, como la alteración del funcionamiento de los sistemas inmunológico, neuroendocrino y cardiovascular8,15.
En cuanto a la presión arterial (PA), varios estudios muestran que una peor red social se asocia con valores más altos de presión16-18. Entre las posibles explicaciones de este hallazgo se ha sugerido que el aislamiento social puede limitar la recepción de apoyo social (informativo, emocional o instrumental)1, y ello se asocia con una mayor PA19-21. A su vez, el menor apoyo social podría conducir hacia una menor adopción de hábitos de vida saludables y un peor cumplimiento de las recomendaciones médicas22,23. También, una buena red social puede atenuar la respuesta cardiovascular ante situaciones de estrés y evitar la elevación de la PA acompañante24,25.
Aunque en España se ha realizado algún trabajo que analiza la relación entre la red social y la hipertensión arterial (HTA) en el ámbito clínico y local26, no se dispone de estudios poblacionales en muestras representativas de ancianos. La relación entre la red social y la HTA en ancianos españoles es de interés porque la prevalencia de HTA de la población española ≥ 60 años es muy alta27, y porque en los países mediterráneos como España se establecen tradicionalmente fuertes vínculos familiares que llevan al cuidado del anciano en el domicilio bajo la tutela de sus hijos o familiares y al mantenimiento de contactos con vecinos y amigos. Además, la relación entre apoyo social y PA apenas se ha replicado en otros ámbitos distintos de los de los países mediterráneos, y un estudio ha sugerido que puede variar entre culturas28. La hipótesis principal que se ha contrastado en este estudio es que la frecuencia de HTA es menor en los ancianos españoles con una mejor red social.
Por último, ya que se han observado diferencias entre sexos en la influencia de la red social sobre la salud29, se podría esperar que también apareciesen en el caso de la PA. En mujeres se ha observado que cuanto mayor es el número de hermanos, menor es la PA, mientras que entre los varones, el mayor tamaño familiar y la participación en asociaciones se asocia con cifras más bajas de presión16. Sin embargo, los resultados de los estudios son heterogéneos y varían en función de la procedencia y el tipo de apoyo social evaluado30-33.
Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio ha sido examinar la relación entre la red social y la HTA, y analizar si la red social se asocia con el conocimiento del estado hipertensivo, el tratamiento y el control de la PA, y el cumplimiento terapéutico en la población anciana de España. Por último, también se han estudiado las posibles diferencias de sexo en la asociación de la red social con dichas variables.
PACIENTES Y MÉTODO
Diseño y sujetos del estudio
Se realizó una encuesta transversal sobre una muestra de 4.000 sujetos representativos de la población española no institucionalizada ≥ 60 años de edad. Se obtuvo el consentimiento informado de los sujetos o familiares con los que convivían. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz, en Madrid.
Los detalles del estudio han sido publicados previamente27. De manera resumida, los sujetos del estudio se seleccionaron mediante muestreo probabilístico por conglomerados polietápico. Los conglomerados se estratificaron por región de residencia y tamaño de municipio, y se eligieron aleatoriamente entre secciones censales. Con posterioridad, en ellas se seleccionaron los domicilios en los que se obtuvo la información de los sujetos, que fueron seleccionados en grupos de sexo y edad. Dado el diseño muestral del estudio, a cada sujeto se le asignó un coeficiente de ponderación en función de su sexo, edad, región de residencia y tamaño de municipio, que permitiera reconstruir las características de la población española en el análisis. La tasa de respuesta del estudio fue del 71%.
Variables de estudio
La recogida de datos se realizó entre octubre de 2000 y febrero de 2001 mediante entrevista personal con un cuestionario estructurado y un examen físico. Los entrevistadores siguieron un entrenamiento estandarizado para la administración del cuestionario, la toma de la PA y las mediciones antropométricas. De los 4.000 sujetos entrevistados, 3.483 (87,1%) proporcionaron información completa de las variables utilizadas en este trabajo. En comparación con las personas que proporcionaron información completa y válida de las variables de estudio, las que no lo hicieron eran con más frecuencia varones (el 46,2 frente al 43,0%) y tenían mayor edad (media de 72,7 frente a 71,8 años).
La red social se valoró mediante varias preguntas sobre el estado marital, la situación de convivencia, la frecuentación de familiares distintos de aquellos con los que conviven, y la frecuencia de contactos con amigos o vecinos6. A partir de esta información se clasificó a los sujetos en casados frente a otra situación, vivir acompañados frente a vivir solos, ver a familiares a diario o casi a diario frente a verlos con menor frecuencia, y ver a amigos o vecinos diaria o casi diariamente frente a hacerlo con menor frecuencia.
Se midió la PA de forma estandarizada, en el brazo derecho, con el individuo sentado, tras 5 min de reposo, con un manguito de tamaño adecuado y esfigmomanómetros de mercurio27,34. La PA se determinó 6 veces en cada individuo, en 2 ocasiones separadas. La PA utilizada en los análisis es el promedio de las 12 mediciones obtenidas.
Se consideró que un individuo era hipertenso cuando la presión arterial sistólica (PAS) era ≥ 140 mmHg, la presión arterial diastólica (PAD) era ≥ 90 mmHg, o recibía tratamiento farmacológico35. El conocimiento de la hipertensión se registró con una pregunta sobre si el médico le había dicho alguna vez que tenía la PA elevada. Se consideró que un individuo recibía tratamiento cuando afirmaba que tomaba fármacos para controlar la PA en el momento de la entrevista. Se estableció que un individuo que recibía tratamiento farmacológico tenía la PA controlada cuando la PAS era < 140 mmHg y la PAD < 90 mmHg. El cumplimiento terapéutico se valoró mediante el test de Morisky-Green36, que incluye 4 preguntas sobre los siguientes aspectos: si se olvida alguna vez de tomar la medicación, si toma las medicinas a la hora indicada, si abandona el tratamiento cuando se encuentra mejor, y si deja de tomar los medicamentos si alguna vez le sientan mal. Se considera cumplidor al sujeto que contesta correctamente a las 4 preguntas, e incumplidor al que presenta al menos una respuesta inadecuada36,37.
Las variables sociodemográficas de interés fueron el sexo, la edad y el nivel de estudios (sin estudios, primarios, secundarios y universitarios). Las variables de estilos de vida consideradas en este trabajo fueron: consumo de tabaco (nunca fumadores, exfumadores y fumadores actuales), consumo de alcohol (consumo moderado: ≤ 30 g diarios en varones y ≤ 20 g diarios en mujeres; consumo excesivo: los que sobrepasaron los límites del consumo moderado) y actividad física en el tiempo libre (ninguna, ocasional y regular). Además, se midieron el peso y la talla con procedimientos estandarizados38, se calculó el índice de masa corporal (IMC) y se formaron tres grupos: peso bajo y normal (< 25), sobrepeso (25-29,9) y obesidad (≥ 30). Por último, se preguntó sobre la frecuencia de asistencia a la consulta médica (nunca, 1 vez al año, 2 veces al año, cada 2 o 3 meses, 1 vez al mes o con más frecuencia).
Análisis estadístico
Se empleó el test de la χ² para comparar los porcentajes de individuos hipertensos, que conocen su estado hipertensivo, con tratamiento farmacológico antihipertensivo, que tienen la PA controlada y que cumplen el tratamiento farmacológico, entre categorías de las variables de red social, y entre varones y mujeres. Para resumir la asociación de la red social con los distintos aspectos de la HTA se calcularon las odds ratio (OR), con el intervalo de confianza (IC) del 95%, mediante modelos de regresión logística. Las OR se ajustaron por sexo, edad, nivel de estudios, estilos de vida y frecuencia de consulta médica. Todas las variables se modelizaron mediante términos indicadores (dummies) de las categorías descritas con anterioridad. Para valorar las diferencias entre varones y mujeres en la asociación de la red social con los distintos aspectos de la HTA se utilizaron términos de interacción, construidos como el producto del sexo por cada una de las variables de red social. La significación estadística se estableció en p ≤ 0,05, excepto para los términos de interacción, que fue en p ≤ 0,10.
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS, versión 8.02 (2001)39.
RESULTADOS
La muestra estuvo formada por 3.483 participantes, 1.985 (56,98%) mujeres y 1.498 (43,02%) varones. La media ± desviación estándar (DE) de edad fue 72,4 ± 7,7 y 71,0 ± 8,0 años, respectivamente. En total, el 68,0% de los sujetos ≥ 60 años era hipertenso. De ellos, dos terceras partes conocían que lo eran. Entre ellos, el 85,5% recibía tratamiento farmacológico antihipertensivo, pero sólo el 30,1% de los tratados tenía la PA controlada. El 63,6% cumplía su tratamiento antihipertensivo.
En la tabla 1 se presentan las variables relacionadas con la HTA, según los principales componentes de la red social. Los varones y las mujeres casados o que vivían acompañados eran hipertensos con menos frecuencia que los no casados o los que vivían solos. Entre los varones hipertensos, el porcentaje de los que conocen su estado hipertensivo fue mayor entre los que veían a familiares y amigos o vecinos, diaria o casi diariamente, que entre los que lo hacían con menor frecuencia. Además, las mujeres hipertensas casadas conocían que lo eran con más frecuencia que las no casadas. Por último, los varones casados tenían la PA controlada en menor proporción que los no casados.
TABLA 1. Porcentajes de hipertensión arterial, conocimiento, tratamiento farmacológico antihipertensivo, control de la hipertensión y cumplimiento terapéutico, según las variables de red social y sexo
Hipertensión arterial
Después de ajustar por sexo, edad, nivel de estudios, estilos de vida y frecuencia de consulta médica, los sujetos que estaban casados o que vivían acompañados eran con menor frecuencia hipertensos que los que no estaban casados o vivían solos, respectivamente (tabla 2). La frecuentación de familiares, amigos o vecinos no se asoció con la presencia de HTA. No hubo diferencias entre sexos en las asociaciones observadas (p para la interacción > 0,10 en todos los casos).
Conocimiento de hipertensión arterial
En el análisis multivariable, ni en varones ni mujeres se observó una asociación del estado marital y la situación de convivencia con el conocimiento de la HTA. Sin embargo, los varones que veían a sus familiares diaria o casi diariamente conocían su estado hipertensivo con más frecuencia que los que tenían menor contacto con familiares. Esta asociación no se observó en mujeres (p para la interacción = 0,004). Entre ellas, la mayor frecuencia de contactos con amigos o vecinos se asoció con un menor conocimiento de la HTA (tabla 3).
Tratamiento farmacológico antihipertensivo
En el análisis multivariable, los varones hipertensos que vivían acompañados tenían tratamiento antihipertensivo con mayor frecuencia que los que vivían solos, aunque no se alcanzó la significación estadística (OR = 1,93; IC del 95%, 0,89-4,17). No se encontró esta relación en mujeres. Ni en varones ni en mujeres se observó una asociación del estado marital, la frecuentación de familiares y de amigos o vecinos con el tratamiento antihipertensivo (tabla 4).
Control de la presión arterial
En el análisis multivariable, los varones hipertensos con tratamiento farmacológico que veían a sus amigos o vecinos diaria o casi diariamente tenían la PA controlada con menor frecuencia que los que tenían menor contacto con amigos o vecinos (OR = 0,45; IC del 95%, 0,24-0,86). La frecuentación de familiares no se asoció con el control de la PA, ni en varones ni mujeres (tabla 5).
Cumplimiento terapéutico
En el análisis multivariable, ni el estado marital ni la situación de convivencia se asociaron con el cumplimiento terapéutico. Los sujetos hipertensos que veían a familiares diaria o casi diariamente eran cumplidores del tratamiento antihipertensivo con mayor frecuencia que los que tenían menor interacción con familiares, aunque sin alcanzar la significación estadística (OR = 1,21; IC del 95%, 0,96-1,53). También sin alcanzar la significación, el porcentaje de varones cumplidores del tratamiento entre los que veían a amigos o vecinos diaria o casi diariamente fue menor que en los que los veían con menor frecuencia. En mujeres, esta asociación tuvo una dirección contraria (p para la interacción = 0,07) (tabla 6).
DISCUSIÓN
Entre los ancianos españoles, los casados y los que viven acompañados presentan HTA con menor frecuencia que los no casados y los que viven solos, respectivamente. Este hallazgo extiende a un país mediterráneo como España los hallazgos de estudios fuera de este ámbito16-18. También en España, en un estudio sobre 236 hipertensos atendidos en un centro de atención primaria, se observó que los que tenían una baja red social presentaban incrementos de la PA respecto a los hipertensos con redes sociales amplias26. En cuanto a las características de la relación matrimonial, en sujetos con HTA ligera, la mayor satisfacción y cohesión con la pareja se asoció con una menor PA en un seguimiento de 3 años40. Asimismo, Gump et al18 observaron que la PA era más baja cuando se interaccionaba con la pareja que cuando se hacía con otras personas.
El conocimiento del estado hipertensivo varía con la frecuentación de amigos o vecinos. Así, el porcentaje de varones hipertensos que conocía que lo era fue mayor entre los que veían a sus amigos o vecinos diaria o casi diariamente, aunque presentaban peor control de la PA. En el caso de las mujeres hipertensas, las que veían a sus amigos o vecinos diaria o casi diariamente conocían con menor frecuencia su estado hipertensivo. Es posible que el mantenimiento de ese vínculo social favorezca que las mujeres se preocupen menos por su salud y por conocer su PA. También es posible que unas variables de red social modifiquen el efecto de las otras. Por ejemplo, vivir solo es más frecuente en las mujeres; aunque ello no se asocia con la frecuentación de amigos en nuestro estudio, la influencia de los amigos puede variar con el nivel más basal de red social, que es el tipo de convivencia. Examinar esta posibilidad requiere estratificar los análisis simultáneamente por dos variables de red social y, sin embargo, nuestro estudio carece de poder estadístico suficiente para hacerlo de forma razonable. Por último, apenas hay evidencias en la bibliografía sobre la relación entre la red social y el conocimiento de la HTA que permitan situar nuestros resultados en su contexto.
La relación del tratamiento antihipertensivo con la red social parece variar con el sexo. En los varones hipertensos de Inglaterra, la probabilidad de recibir tratamiento aumenta entre los viudos o divorciados, los que viven acompañados y los que perciben menor apoyo social31. Entre las mujeres inglesas el tratamiento es, paradójicamente, más frecuente en las que tienen menor apoyo social, y no se observó asociación con la situación de convivencia31. En nuestro estudio no se observó una asociación estadísticamente significativa entre el tratamiento antihipertensivo y la situación de convivencia, ni en varones ni mujeres.
Hay muy escasas evidencias de la relación entre el control de la PA y la red social. En concreto, entre los varones ingleses, vivir solos frente a vivir acompañados se asocia con un peor control de la PA, pero no se observa esta relación entre las mujeres31. En nuestro estudio, los varones que ven a sus amigos diaria o casi diariamente tienen la PA controlada en menor proporción que los que los ven con menos frecuencia. Este hallazgo es consistente con los resultados de un estudio realizado en Carolina del Norte, en el que se observó que los varones de raza negra con la PA no controlada percibían mayor aprobación de los amigos que los que tenían la PA controlada; estas diferencias eran menos llamativas entre los varones de raza blanca30. En cuanto a las mujeres hipertensas, ninguna de las variables de red social estudiadas se ha asociado con el control de la PA en nuestro trabajo.
En cuanto al cumplimiento terapéutico, el porcentaje de hipertensos que cumplen el tratamiento antihipertensivo es mayor en los que ven a sus familiares diaria o casi diariamente. Varios factores se han relacionado con el cumplimiento terapéutico de los sujetos hipertensos: la relación profesional sanitario-paciente, el carácter crónico y la escasa sintomatología de la hipertensión arterial, los tratamientos prolongados, complejos y con potenciales efectos secundarios y las características sociodemográficas del paciente37,41. Además de ellos, los lazos familiares pueden mejorar el cumplimiento terapéutico y, con ello, el pronóstico de la HTA. Nuestros resultados están en la misma dirección de los de algunos trabajos previos sobre cumplimiento terapéutico y apoyo familiar22,30, pero no en la de otros23.
En cuanto a las diferencias de sexo en las asociaciones del estudio, se suele considerar que los varones obtienen más beneficio del matrimonio que las mujeres, y que éstas suelen beneficiarse más de las relaciones con amigos y familiares1,24. Aunque hemos observado numerosas diferencias de sexo en las relaciones de estudio, que afectan al conocimiento y control de la HTA, no hemos encontrado un patrón claro en dichas diferencias. Es posible que el significado de las distintas variables de red social no sea «neutral» y que una misma variable sea diferente en cada sexo29 y, además, transculturalmente, lo que explicaría los resultados contradictorios de la bibliografía30-33. Además, aunque en los análisis se incluye un buen número de variables de ajuste, es posible que otros factores no considerados, como la actitud adoptada ante la HTA y el rol de cada sexo, influyan en las diferencias de sexo en la relación de la red social con los distintos aspectos de la HTA.
Para interpretar correctamente los resultados deben tenerse en cuenta ciertos aspectos metodológicos. Primero, el diseño transversal no permite asegurar que las variables de red social estudiadas expliquen, de forma causal, la presencia de HTA y del resto de las variables relacionadas. Segundo, se ha excluido a los sujetos institucionalizados, como en la mayoría de estudios de base poblacional en ancianos. Dado que una red social pobre es motivo para la institucionalización, la exclusión de estos sujetos puede haber subestimado la relación entre la red social y los aspectos de la HTA estudiados. Tercero, la PA es una variable continua que hemos dicotomizado en los análisis. Al reanalizar los datos utilizando la PA de forma continua hemos confirmado que, tanto en varones como en mujeres, la media de la PAS fue significativamente más baja en los casados y en los que viven acompañados. Sin embargo, las diferencias fueron de escasa magnitud y no alcanzaron la significación estadística en el caso de la PAD. Cuarto, aunque algunas de las variables del estudio son autorreportadas, hay evidencias de la fiabilidad de la información comunicada sobre estilos de vida42,43, enfermedades crónicas44,45 y uso de servicios sanitarios46. Por otro lado, aunque el cuestionario de Morisky-Green tiende a sobrestimar el cumplimiento terapéutico, está validado para diagnosticar al hipertenso no cumplidor31,47 y no hay evidencia de que su validez varíe según la red social, por lo que no es probable que ello afecte de forma importante a nuestros resultados. Además, la PA, el peso y la talla fueron medidos de forma estandarizada y por individuos entrenados. Por último, la comparación de nuestros resultados con los de otros estudios podría estar limitada por las diferentes formas de medir la red social en la bibliografía. Además, aunque hay evidencias de que nuestras preguntas permiten valorar los principales lazos sociales de los sujetos48, sólo han caracterizado la fuente y la frecuencia de los contactos sociales. En estudios futuros se deberán incluir otras dimensiones de la red social, como el tamaño o el número de personas que la componen, la densidad o alcance de las relaciones establecidas, la distancia geográfica entre los individuos, la duración de la relación social, y la dirección o reciprocidad del contacto interpersonal.
En conclusión, en los ancianos, la HTA se asocia con algunas variables de integración social, como el estado civil y la situación de convivencia. Entre los hipertensos, el conocimiento del estado hipertensivo depende en parte de la frecuentación de familiares y amigos o vecinos. Por ello, es posible que la HTA y el cumplimiento terapéutico puedan actuar como mediadores de la relación entre la red social y la morbimortalidad cardiovascular. Por último, hay importantes diferencias de sexo en las asociaciones estudiadas, aunque no parecen seguir un patrón sistemático.
Este trabajo se ha financiado en parte con ayudas del Instituto de Salud Carlos III (red C3/09 y red G03/065).
Correspondencia: Dr. F. Rodríguez-Artalejo.
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid.
Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. España.
Correo electrónico: fernando.artalejo@uam.es
