INTRODUCCIÓN

Las anomalías congénitas de las arterias coronarias constituyen una entidad poco frecuente cuya incidencia varía según las series publicadas entre el 0,3 y el 1,3% de las coronariografías realizadas habitualmente por sospecha de enfermedad aterosclerótica coronaria1,2. Sus formas de presentación pueden ser: angina, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, muerte súbita y síncope. Aunque en casi la mitad de los enfermos con anomalías coronarias en las angiografías realizadas por sospecha de enfermedad aterosclerosa coronaria hay también lesiones obstructivas, éstas no suelen asentar en el segmento con trayecto anómalo3. Si bien el diagnóstico se realiza habitualmente por la angiografía convencional, en algunos casos pueden ser de utilidad otras técnicas diagnósticas para determinar con exactitud el trayecto anómalo de las coronarias, como la ecocardiografía transesofágica (ETE), la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC).

Presentamos un caso de origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho asociado con lesiones estenóticas ateroscleróticas en la coronaria derecha diagnosticado por angiografía convencional, que se complementó con la tomografía computarizada multicorte (TCM) para identificar su trayecto y la ecocardiografía de esfuerzo para determinar su repercusión funcional tras el tratamiento de las lesiones en la coronaria derecha.

CASO CLÍNICO

Varón de 61 años, fumador, con antecedente de un infarto de miocardio inferior 5 años antes, que ingresó en nuestro servicio por una angina prolongada asociada con un estrés emocional intenso. La exploración física fue normal, con cifras tensionales de 140/80 mmHg y frecuencia cardíaca de 75 lat/min. El electrocardiograma basal mostró ritmo sinusal y necrosis inferior antigua sin otras alteraciones y no se objetivó movilización de enzimas miocárdicas en las determinaciones seriadas. El día siguiente al ingreso se practicó una ergometría en tapiz rodante con protocolo de Bruce, libre de fármacos, que fue positiva clínicamente a carga baja. Ante estos resultados se practicó una coronariografía, que objetivó un origen anómalo de la coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho y una coronaria derecha dominante con estenosis significativas en su segmento distal y la descendente posterior (figs. 1 A y B).

Fig. 1. Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho (A). Estenosis en la coronaria derecha distal y la descendente posterior (puntas de flecha) (B).

Para determinar el trayecto de la coronaria anómala se realizó una TCM, objetivándose un recorrido de la coronaria izquierda interarterial entre la arteria pulmonar y la aorta (figs. 2 A-D). Con el fin de descartar una isquemia en el territorio dependiente de la coronaria anómala se practicó una ecocardiografía de esfuerzo, sin medicación antianginosa, en la que se alcanzó la frecuencia cardíaca submáxima, se desarrolló hipocinesia en los segmentos inferiores medios y apicales, y se observó la persistencia de la acinesia del segmento posterior basal ya existente, con clínica anginosa asociada. Ante estos hallazgos se optó por revascularizar mediante angioplastia con stent cada una de las lesiones de la coronaria derecha (fig. 3).

Fig. 2. Tomografía computarizada multicorte. Reconstrucción volume rendering (VR) que muestra el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda, así como su trayecto entre la arteria pulmonar y la raíz aórtica (A y B). Reconstrucción VR del árbol coronario en la que se observa la estenosis en arteria coronaria derecha distal (flecha) (C y D). ADA: arteria descendente anterior; AP: arteria pulmonar; AO: aorta; CD: arteria coronaria derecha; CI: arteria coronaria izquierda; CX: arteria circunfleja; TC: tronco común de la coronaria izquierda.

Fig. 3. Coronariografía tras el implante de stents en la arteria coronaria derecha.

DISCUSIÓN

El origen anómalo de la arteria coronaria izquierda en el seno de Valsalva derecho es una malformación poco frecuente (representa un 0,15% en la serie de Angelini et al4).

Aunque puede presentar diferentes trayectos, el recorrido interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar es el que se asocia con más frecuencia con muerte súbita, en especial durante o inmediatamente después del ejercicio intenso. Se han propuesto diferentes hipótesis para explicar este fenómeno: la expansión de las raíces aórtica y pulmonar durante la sístole ocasionaría una compresión del tronco común con recorrido anómalo, o bien una angulación excesiva en el origen de la coronaria anómala produciría un compromiso de su luz por dilatación de la raíz aórtica5.

Si bien el diagnóstico de la mayoría de las anomalías coronarias suele realizarse mediante angiografía invasiva, por sospecha de enfermedad aterosclerótica coronaria6,7, en ocasiones son útiles otras modalidades diagnósticas para una valoración más completa del recorrido de la coronaria anómala y su relación con estructuras vecinas, como la ecocardiografía transesofágica8, la RM9 y la TC10. Es esta última técnica la que combina una mayor resolución espacial y temporal, y permite la visualización de todo el trayecto de las arterias coronarias principales en todo su recorrido durante un tiempo de exploración breve, aunque con el inconveniente del empleo de radiaciones ionizantes y contraste iodado.

Cuando esta anomalía se asocia con lesiones obstructivas coronarias, los síntomas isquémicos suelen atribuirse a estas últimas, aunque en ocasiones la propia anomalía puede ser causa de ellos y la actitud seguida en estos casos puede resultar compleja11. En nuestro caso, una vez diagnosticada la anomalía coronaria mediante angiografía invasiva, confirmado su trayecto mediante TCM y dada la coexistencia de lesiones estenóticas en la coronaria derecha, se optó por realizar una ecocardiografía de esfuerzo para descartar de forma más fisiológica la isquemia en el territorio de la coronaria anómala antes de decidir revascularizar exclusivamente las lesiones obstructivas en la coronaria derecha.

Correspondencia: Dr. J.R. Balaguer-Malfagón.

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