Las lesiones bifurcadas verdaderas engloban la rama principal (RP) y la rama lateral (RL) y su tratamiento mediante intervencionismo coronario percutáneo (ICP) está cambiando en la actualidad, con aproximadamente un 10-12% del total del intervencionismo coronario1. El uso de stent coronario para lesiones bifurcadas que engloban a la RL de un tamaño > 2,5 cm se ha extendido de manera universal y ha sido propuesto como una forma común de tratamiento. La presencia de una placa de ateroma grande en el lugar de la bifurcación se asocia con frecuencia con deterioro o incluso oclusión de la RL después del implante de stent en la RP2. Otras importantes cuestiones en el empleo de stents coronarios en lesiones bifurcadas una vez implantado el stent en la RP son: dificultades para redirigir la guía a la RL, imposibilidad de cubrir con un stent el ostium de la rama lateral y distorsión del stent con el resultado de una elevada tasa de reestenosis (en torno al 20%), especialmente en la RL, a pesar del uso de stents liberadores de fármacos (SLF)1,3. Varios estudios han señalado que un stent en la RP con implante provisional de stent en la RL se asocia con menor frecuencia con eventos cardiacos mayores adversos y revascularización del vaso tratado comparado con las técnicas de stent en RP y RL4-6, y es considerada por un número considerable de cardiólogos intervencionistas como el patrón para el tratamiento de lesiones bifurcadas. Sin embargo, en los casos de nacimiento de la RL en ángulo, el stent de la rama no puede cubrir completamente el ostium de la RL a pesar de la técnica empleada (T, Y, V, T invertida)7-11. En un intento de mejorar los resultados del implante de stents se ha sugerido la posdilatación de ambas ramas de forma simultánea con balón y el empleo de stents que cubren parcialmente el ostium de la RL1,12-14.

Nosotros proponemos la utilización de la técnica de crush T stenting15 por su seguridad en las situaciones de lesiones bifurcadas que engloban de forma verdadera la bifurcación y de calibre > 2,5 mm de diámetro, asegurando que el ostium de la RL queda cubierto con stent y de forma sistemática realizamos posdilatación simultánea con balón en ambas ramas para optimizar el resultado final en la carina.

MÉTODOS

Analizamos a 82 pacientes que de forma consecutiva recibieron implante de stents con técnica de crush T stenting en 83 lesiones bifurcadas verdaderas1 (estenosis > 50% que engloba la RP y RL en forma de Y invertida) usando SLF (Cypher; Cordis y Taxus; Boston Scientific) desde diciembre de 2003 hasta febrero de 2005. Durante ese período, en un total de 176 lesiones bifurcadas se practicó ICP con diferentes técnicas según el tipo de bifurcación, el desarrollo y el diámetro de la rama principal y lateral, así como el estado clínico del paciente: 83 lesiones con crushing T stent (población de este estudio), 41 lesiones con un solo SLF, 9 lesiones con 2 stents (SLF) con técnica de stent provisional, 6 lesiones con 2 stents simultáneos tipo SLF, y 36 lesiones con uno o más stents metálicos. Los pacientes fueron seguidos durante la fase hospitalaria ante la posibilidad de dolor torácico, insuficiencia cardiaca, sangrado o algún otro evento isquémico. La isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) y la troponina fueron cuantificadas a las 12 y 24 h del procedimiento. Se recomendó la toma de aspirina 300 mg/día de por vida y clopidogrel 75 mg/día durante al menos 6-12 meses. Si el paciente previamente no tomaba clopidogrel y se realizó ICP de forma inmediata tras el procedimiento diagnóstico, se le administró una dosis de carga de clopidogrel de 300 o 600 mg (a partir de octubre de 2004) y abciximab por vía intravenosa, antes de iniciar el procedimiento terapéutico; la realización de ICP de forma programada exigía la toma de aspirina y clopidogrel previamente durante al menos 72 h. Antes de la coronariografía todos los pacientes estaban tomando aspirina.

Definiciones

El éxito angiográfico fue definido por la presencia de una estenosis residual inferior al 30% tras el procedimiento. El éxito clínico fue definido como la presencia de éxito angiográfico sin muerte, cirugía de revascularización miocárdica de urgencia, nuevo ICP del vaso tratado, infarto de miocardio con onda Q e infarto de miocardio sin onda Q (CK-MB > 3 veces el valor normal) antes del alta. Los eventos cardiacos adversos mayores (ECAM) a los 30 días de la intervención fueron definidos como muerte, repetición de ICP urgente e infarto de miocardio con CK-MB ≥ 3 veces el valor normal. Los ECAM en el seguimiento fueron definidos como muerte, infarto de miocardio con y sin onda Q, o repetición de revascularización durante los primeros 12 meses del seguimiento. La trombosis subaguda del stent fue definida como oclusión total o parcial del stent documentada angiográficamente durante los 30 días desde que se implantaron los stents u ocurriera muerte súbita cardiaca o no conocida, dolor torácico con cambios en el electrocadiograma (ECG) de infarto de miocardio, y la trombosis tardía del stent fue definida por el desarrollo de los eventos anteriores después de los 30 días siguientes del procedimiento.

Técnicas

Técnica de crush T stenting

Fue descrita por Colombo A et al15: las 2 ramas principal y lateral deberán ser cruzadas con guías de 0,014 pulgadas y dilatadas previamente antes de implantar los stents. En nuestra serie realizamos stent directo cuando la indicación clínica, las características de las lesiones y la anatomía coronaria permitían su empleo y previsiblemente mejorarían el resultado final. El catéter guía deberá tener como mínimo un diámetro de 7 Fr. El primer stent deberá ser avanzado dentro de la RL, pero no expandido, y el segundo stent es avanzado dentro de la RP para cubrir totalmente la bifurcación. El stent de la RL es retraído dentro de la RP a 3-4 mm de la carina de la bifurcación y aseguramos que el ostium de la rama lateral está cubierto circunferencialmente con la malla del stent. Es importante asegurar en ese momento que el stent de la RP cubra por completo la lesión con la marca del stent de la RP posicionada más proximal que la del stent de la RL, ya que cuando se produzca la expansión del stent de la RL puede ser muy difícil movilizar y recolocar en cualquier dirección el stent de la RP.

Cuando el stent de la RL está adecuadamente posicionado, el balón se infla y el stent queda expandido. Después de implantar el stent, su parte proximal sobresale en la RP. El balón es retirado de la RL y debemos asegurarnos angiográficamente que no precisa de stents adicionales por la presencia de disección distal en la RL; entonces la guía es retirada de la RL. El stent en la RP entonces es expandido y durante el inflado del balón y el implante del stent en la RP la parte del stent que sobresalía es comprimido contra la pared del vaso y en ese momento ya no hay ninguna porción de stent flotante; en cambio, son 3 capas de metal superpuestas en la parte proximal de la RP y cerca del ostium de la RL (fig. 1).

Fig. 1. Secuencia de un procedimiento esquemático de crush T stenting. 1 a-c: paso de guías a través de la lesión bifurcada al vaso principal y secundario. Predilatación con catéter balón en ambas ramas independientemente o de forma simultánea. 2 a y b: posicionamiento de 2 stents en la bifurcación donde sobresale el stent de la rama secundaria en la rama principal e implante del stent de la rama secundaria. 3 a-c: implante del stent en la rama principal que comprime la porción del stent de la rama lateral próximo a la carina. Recruce de guía a la rama secundaria con predilatación y realización de inflado simultáneo en rama principal y secundaria.

En nuestro centro se incluyeron las lesiones con diámetro de referencia ≤2,5 mm en la rama de menor calibre, y desde que iniciamos dicha técnica sistemáticamente se realiza nuevo paso de guía a RL y posdilatación con inflado simultáneo de 2 balones en RP y RL. Si el resultado angiográfico es satisfactorio, entonces damos por finalizado el procedimiento y, si hay alguna duda sobre éste, practicamos ecografía intracoronaria para poder optimizar el resultado final.

Técnica de crush T stentig modificada

Fue descrita por Lim et al16. Surge para utilizar dicha técnica con catéteres de 6 Fr. Se ha empleado en nuestra serie cuando el ICP se practicó por vía radial. La variante se encuentra determinada por la presencia de un stent posicionado en la RL y un balón en la RP, simultáneamente. El stent de la RL es expandido, y cuando se comprueba angiográficamente que no hay disección distal de la RL, se comprime la malla de dicho stent en las paredes de la RP próxima a la carina, con la expansión del balón que se encuentra en la RP. Posteriormente se retira el balón y se introduce el stent de la RP para ser expandido, con lo que las 3 capas de metal quedan superpuestas, y se continúa el procedimiento de forma similar a la técnica descrita anteriormente.

Análisis angiográfico cuantitativo

La coronariografía fue analizada por 2 observadores independientes mediante un sistema de detección automática de bordes (CMS, versión 5.2) en situación basal, inmediatamente tras el ICP y en el seguimiento angiografico. La reestenosis angiográfica fue definida como diámetro de estenosis ≥ 50% en los stents implantados (dentro del stent y en 5 mm proximal y/o distal de los bordes) durante el seguimiento angiográfico.

Seguimiento

Todos los pacientes fueron seguidos en consulta clínica a los 30 días y a los 3, 6, 9 y 12 meses post-ICP; se estudiaron los síntomas clínicos y se realizaron pruebas de detección de isquemia en función de las características individuales de los pacientes, tales como ergometría graduada, estudio de perfusión miocárdica mediante medicina nuclear y ecocardiografía de estrés a partir del primer mes post-ICP; se registraron los eventos clínicos de muerte, infarto de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica y re-ICP. Todos los pacientes tuvieron un seguimiento clínico mínimo de 12 meses. Se realizó una nueva coronariografía a los 6 meses de forma sistemática en los pacientes que tuvieron lesiones bifurcadas del tronco principal coronario izquierdo, y en el resto, cuando apareció recurrencia de síntomas o bien las pruebas no invasivas fueron positivas para isquemia miocárdica.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar y las variables categóricas como porcentajes. Se ha realizado una estadística descriptiva de todas las variables y un análisis univariable con el test de la t de Student para muestras independientes y el test de la χ². El programa estadístico utilizado para los cálculos ha sido la versión 12.0 del SPSS en lengua española.

RESULTADOS

Un total de 82 pacientes consecutivos con 83 lesiones bifurcadas fue tratado con crush T stent durante el período de inclusión de este estudio. Las características clínicas y angiográficas se presentan en la tabla 1. La localización más frecuente de las lesiones bifurcadas tratadas con crushing T stent fue el tronco principal coronario izquierdo con un 53%. La utilización de inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa se dejó a discreción del operador, y se utilizó abciximab en el 27,5% de los casos. Las características del procedimiento se presentan en la tabla 2. Se obtuvo éxito angiográfico (estenosis residual < 30% en ambas ramas) en el 100% de las lesiones tratadas. Se utilizó aterectomía rotacional en las lesiones calcificadas. Se empleó balón de corte para el ostium de las ramas en el 65% de los casos. Se prudujo disección distal en un 7,2% de casos que precisaron stent adicional, y trombosis subaguda del stent en el 2,4%. Se realizó posdilatación con doble balón de forma simultánea en el 87% de las lesiones, sin que se pudiera realizar en el resto (13%) por la imposibilidad de franquear la RL con balones de bajo perfil. Se produjo una muerte durante la fase hospitalaria al décimo día del procedimiento en un paciente tratado por enfermedad de tronco principal coronario izquierdo como consecuencia de un fracaso renal con desarrollo de sepsis y muerte por fracaso multiorgánico, y ningún paciente fue intervenido de cirugía de revascularización miocárdica durante la estancia hospitalaria y a los 30 días del ICP. Los eventos cardiacos mayores adversos hospitalarios y a 30 días fueron del 3,6 y el 2,4%, respectivamente, debido sobre todo a infartos de miocardio sin onda Q que podrían también estar relacionados con ICP realizado en arterias coronarias diferentes de las tratadas con crush T stent. Se evidenció un caso de trombosis subaguda del stent a los 9 días que desarrolló infarto de miocardio y fue tratado mediante fibrinólisis intravenosa en un hospital referente con criterios de repercusión (tabla 3). Todos los pacientes tuvieron un seguimiento clínico mínimo de 12 meses, durante el cual la incidencia de infarto de miocardio fue del 2,4% (un infarto de miocardio con onda Q de una lesión independiente de la lesión tratada con crush T stent y uno sin onda Q) y muerte súbita en el 1,2% (en un paciente tratado por enfermedad de tronco principal coronario izquierdo con fracción de eyección deprimida de grado severo y comorbilidad asociada importante, con una puntuación de 10 en el EuroSCORE) (tabla 4). Se realizó seguimiento angiográfico en 63 pacientes (77%) en un período medio de 8,7 ± 3,3 mes es después del procedimiento. Fue necesario realizar revascularización de la lesión tratada en 9 pacientes (10,8%); 4 (4,8%) en la RL, 2 (2,4%) en la RP y 3 (3,6%) en ambas. La reestenosis aislada de la RL y RP fue focal y difusa cuando afectó a ambas ramas. La supervivencia libre de ECAM fue del 85,6%. Otros factores que pudieron influir en la reestenosis, como el balón de corte, el rotablator, la longitud de las lesiones o la longitud de los stents no presentaron diferencias estadísticas significativas en cuanto a la necesidad de nueva revascularización de las lesiones tratadas con crush T stent.

DISCUSION

Las lesiones bifurcadas verdaderas constituyen lesiones complejas que, cuando son tratadas con ICP, presentan menor tasa de éxito, mayor frecuencia de reestenosis y mayores posibilidades de cierre de la RL en comparación con las lesiones no bifurcadas3,5,11,17. La progresión y la expansión del uso de los SLF como consecuencia de la prevención en la proliferación intimal y la reestenosis18 determinan la presencia de técnicas alternativas en el tratamiento de las lesiones bifurcadas. La estrategia clásica de stent en la RP y stent provisional en RL ha constituido el tratamiento sistemático en las lesiones bifurcadas4-6. El tratamiento de las lesiones bifurcadas tratadas con SLF en comparación con el stent en ambas ramas frente a la estrategia de stent en la RP y sólo balón en RL ha obtenido una tasa de reestenosis angiográfica del 21% en la RL3, debido probablemente a que el ostium de la RL queda cubierto de forma incompleta con la técnica de T-stent. Esta afirmación es considerada por la teoría de que cuando la RL forma un ángulo agudo con respecto a la RP en el ostium de la RL nunca va a ser cubierto de forma circunferencial con un stent en ella o bien tiene que ser posicionado en protrusión hacia la RP. Ésta es la razón por la que iniciamos el tratamiento de dichas lesiones con técnica de crush T stent, asegurándonos de que el ostium de la RL queda cubierto circunferencialmente con la malla del stent, lo que garantiza la permeabilidad inmediata de ambas ramas y aporta una dosis superior de fármaco por milímetro cuadrado cerca de la bifurcación debido a la presencia de varias capas de metal (3 capas) en la porción proximal de la RP en unión con la carina. La principal ventaja de esta técnica es la seguridad y su relativamente simple realización, ya que ambos stents se posicionan simultáneamente, lo que elimina la dificultad o la imposibilidad de pasar un segundo stent a la RL cuando se ha implantado un stent en la RP (técnica T-stent) y garantiza la permeabilidad de ambas ramas de forma inmediata con un resultado excelente, pero que debe completarse mediante un nuevo paso de la guía a la RL que podría ser complejo, y con la realización de una posdilatación mediante inflado simultáneo con 2 balones en RP y RL, lo que mejora los resultados inmediatos y a medio plazo. Colombo et al15 y Airoldi et al19 confirman un resultado inmediato excelente de la técnica crush T stent, pero con una incidencia de trombosis del stent del 2,9%, ECAM a 30 días del 7,6% y una tasa relativamente alta de reestenosis (15-18%) a los 6-9 meses. Asimismo, presenta una reducción de la tasa de reestenosis al 8% y una disminución de los ECAM a 30 días al 5,5% en el grupo de pacientes a los que se practicó posdilatación final simultánea con 2 balones. La reestenosis intra-stent fue con más frecuencia focal y localizada en el ostium de la RL, quizá por exceso de separación de la malla del stent o incompleta expansión del stent en lesiones muy anguladas. En nuestra experiencia, los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa se usaron con poca frecuencia y a discreción del operador, más por la situación clínica del paciente que por la técnica realizada, con buenos resultados inmediatos y ausencia de trombosis aguda de los stents, a pesar de la gran cantidad de metal localizado en la proximidad de la carina que podría predisponer a trombosis; sin embargo, la incidencia de trombosis subaguda del stent aumentó al 2,4%, lo que contrasta con los datos aportados por los estudios con SLF en lesiones seleccionadas, con un 0,4% para la rapamicina y un 0,6% para el paclitaxel20,21, mientras que en lesiones no seleccionadas la trombosis subaguda aumenta al 1,1%22. Estos datos indican que cuando 2 SLF se implantan en una bifurcación tenemos un riesgo mayor de trombosis de los stents, y que para reducir la incidencia de trombosis deberíamos usar de una forma más liberal los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa, emplear una dosis de carga agresiva de clopidogrel y mantener la doble antiagregación durante un período prolongado (mínimo 9-12 meses). En nuestro estudio se exigía un resultado angiográfico inicial bueno y la utilización de ecografía intracoronaria cuando tras la posdilatación final simultánea con 2 balones en RP y RL el resultado angiográfico no era óptimo.

Limitaciones del estudio

El tratamiento de las lesiones bifurcadas con la técnica de crush T stent mediante el uso de 2 SLF presenta una frecuencia elevada de éxito y una baja tasa de reestenosis, comparada con otras técnicas de tratamiento. La ausencia de seguimiento angiográfico sistemático en los pacientes que no interesaba al tronco principal coronario izquierdo podría haber subestimado el porcentaje de reestenosis de la RL en caso de estar asintomático. Sin embargo, todos los pacientes fueron seguidos clínicamente en las consultas externas de cardiología e, independientemente de la sintomatología, se les realizó pruebas de detección de isquemia miocárdica e indicación de nueva coronariografía ante la sospecha de isquemia (seguimientos angiográficos del 77%). Otra limitación importante de este estudio es la falta de aleatorización y comparación con la técnica convencional de T-stent, que actualmente es el patrón de referencia para el tratamiento de las lesiones bifurcadas.

CONCLUSIONES

El tratamiento de las lesiones bifurcadas con stents liberadores de fármacos mediante técnica de crush T stenting seguida de dilatación de la rama principal y lateral mediante inflado simultáneo es segura, y presenta un baja frecuencia de eventos cardiacos mayores adversos y de necesidad de nueva revascularización.

Correspondencia: Dr. L.S. Díaz de la Llera.

Pinsapo, 10. Urb. Pinares de Oromana. Alcalá de Guadaira.

41500 Sevilla. España.

Correo electrónico: luissalvadordiaz@hotmail.com

Recibido el 26 de julio de 2005. Aceptado para su publicación el 2 de marzo de 2006.