Sr. Editor:
La oclusión completa de tronco coronario izquierdo (TCI) es una entidad de extrema gravedad y son muy pocos los pacientes que sobreviven a dicha condición. En determinadas circunstancias pueden hacerlo y llegar vivos a la angiografía1. Tras la confirmación angiográfica, el tratamiento puede realizarse percutáneamente. En la experiencia de nuestros 2 centros entre mayo de 2003 y diciembre de 2005, de un total de 225 pacientes con enfermedad de TCI tratados con stents liberadores de drogas, 2 (0,8%) presentaban inicialmente oclusión completa del TCI en la angiografía. En ambos casos había protección de una circulación heterocolateral. En uno de ellos, un varón de 75 años, la presentación clínica fue de infarto de miocardio sin onda Q. En el otro, varón de 57 años, fue una angina de reciente comienzo. En el primero (fig. 1), la oclusión de TCI fue considerada como crónica (10 días desde el evento). En el segundo, una oclusión subaguda se transformó en completa durante la realización del cateterismo. En ambos se consiguió, en el mismo procedimiento, la desobstrucción del TCI mediante guía y balón, comprobándose la afectación de la bifurcación. En el primero se precisó una técnica compleja, con implantación de 2 stents farmacoactivos en T, y en el segundo se consiguió un buen resultado angiográfico con el implante de un solo stent orientado hacia la arteria descendente anterior, con ulterior dilatación con balón del ostium de la circunfleja2. Tras el tratamiento percutáneo, la evolución fue favorable en ambos pacientes. Los 2 permanecen bajo control médico y asintomáticos después de 7 y 10 meses de seguimiento, respectivamente. En el segundo se efectuó una reevaluación angiográfica y ultrasónica durante el seguimiento. Tanto la angiografía como los ultrasonidos mostraron una excelente evolución de los segmentos tratados (fig. 2).
Fig. 1. Basal. A: angiografía que muestra oclusión completa del tronco coronario izquierdo (flecha). B: angiografía de la coronaria derecha que rellena, por circulación colateral, todo el sistema coronario izquierdo. Posrevascularización. C: angiografía de la coronaria izquierda tras revascularización con stents. D: angiografía de la coronaria derecha tras la revascularización, en la que se objetiva ausencia de circulación colateral al sistema coronario izquierdo.
Fig. 2. A: angiografía de la coronaria izquierda tras pasar una guía a la circunfleja y predilatar con balón. B: angiografía de la coronaria izquierda tras revascularizar con stents el tronco coronario izquierdo y la descendente anterior. C: angiografía y estudio ultrasónico a los 10 meses de seguimiento que muestra la excelente situación de los segmentos tratados.
La oclusión del TCI es una forma de enfermedad coronaria arterioesclerótica muy raramente diagnosticada. La rareza de esta entidad probablemente radique en la alta incidencia de muerte a la que está asociada, de modo que el número de pacientes que llegan al laboratorio de hemodinámica en esta situación es excepcional. Cuando llega a identificarse, el tratamiento recomendado es el quirúrgico3, si es posible y se llega a tiempo. La revascularización percutánea sin dilación en el mismo procedimiento diagnóstico puede contemplarse como una segunda opción. En la enfermedad de TCI en general, los resultados obtenidos con stents convencionales han sido prometedores, aunque la alta tasa de reestenosis supone su principal limitación4. Sin embargo, tras la llegada de los stents farmacoactivos se han publicado estudios de pacientes tratados percutáneamente en los que la tasa de reestenosis ha disminuido de manera considerable5-7. De confirmarse esta evolución favorable a largo plazo en futuros estudios actualmente en curso, el tratamiento del TCI con stents farmacoactivos puede llegar a consolidarse como una alternativa al tratamiento quirúrgico. Por el momento, parece recomendable un seguimiento estrecho que incluya una revaluación angiográfica. En el caso particular de la oclusión de TCI descrita en nuestros 2 pacientes, el tratamiento revascularizador fue inmediato tras el diagnóstico y los resultados iniciales y a medio plazo resultaron excelentes.
