INTRODUCCIÓN

Los dispositivos Amplatzer se utilizan en el tratamiento percutáneo de defectos como la comunicación interauricular tipo ostium secundum (CIAOS)1, el ductus arterioso persistente (PDA)2 y la comunicación interventricular muscular (CIV-m)3.

Por su seguridad y su bajo riesgo, son de uso extendido en la población adulta y pediátrica, pero se sabe muy poco acerca de su utilización, su eficacia y su seguridad en menores de 1 año4,5.

MÉTODOS

Revisión retrospectiva de niños menores de 1 año con diagnóstico de CIA-OS, PDA o CIV-m, tratados percutáneamente en nuestro hospital entre enero de 2001 y enero de 2008. No tratamos a niños con CIV perimembranosa por el riesgo de bloqueo auriculoventricular completo que conllevan estos dispositivos, temor que se ha confirmado recientemente6 hasta en el 5% de casos.

La técnica utilizada para cada tipo de afección es la misma publicada para niños mayores y adultos1-3,7. En todos los casos utilizamos anestesia general; en caso de CIA-OS o CIV-m utilizamos además ecocardiografía transesofágica.

El cálculo del Qp/Qs se realizó mediante el método de Fick. Para elegir el dispositivo usamos como referencia el diámetro del defecto; en los casos de CIA-OS medimos la incisura en el balón de tallado; el ductus arterioso se midió en su extremo pulmonar en la aortografía lateral. El diámetro de la CIV-m se estimó con la ecocardiografía y/o la ventriculografía en proyección oblicua izquierda. Utilizamos dispositivos de Amplatzer (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota, Estados Unidos); éstos están hechos de filamentos de nitinol, son autoexpandibles, poseen memoria térmica y se liberan de manera controlada.

Recogimos los datos demográficos, clínicos y hemodinámicos, así como la duración del procedimiento registrado como tiempo de radioscopia, el resultado y las complicaciones, tanto inmediatas como tardías. Los datos se presentan como media (intervalo).

RESULTADOS

Tratamos a 22 niños menores de 1 año y sintomáticos que tenían CIA-OS, PDA o CIV-m (tabla 1). Las indicaciones clínicas, las variables hemodinámicas (Qp/Qs y relación de presión sistólica AP/ AO), el diámetro de los defectos y los dispositivos utilizados se muestran en la tabla 2.

Los tiempos de radioscopia para CIA-OS, PDA y CIV-m fueron 23,7 (13-40), 21,5 (6-60) y 44 (34-57) min, respectivamente.

Todos los procedimientos fueron exitosos. No tuvimos complicaciones agudas ni tardías durante el seguimiento de 18,7 (5,5-38,3), 34 (5,7-90,9) y 44,1 (20-65,2) meses para CIA-OS, PDA o CIV-m respectivamente.

No observamos complicaciones vasculares periféricas tributarias de tratamiento quirúrgico o médico con heparina y/o trombolíticos.

DISCUSIÓN

Comunicación interauricular

La mayoría de los niños con CIA-OS tienen pocos síntomas; el tratamiento quirúrgico se indica generalmente en el periodo preescolar8, pero existen niños que requieren tratamiento más precoz. También se ha observado que la CIA-OS tiende a crecer con el tiempo9. El grupo de niños susceptibles de tratamiento más precoz sería el de quienes tienen riesgo de progresión a hipertensión pulmonar irreversible10, como la paciente 1, afecta de síndrome de Down, que presentaba hipertensión pulmonar severa, con relación AP/AO = 1; la presión pulmonar se normalizó al año del procedimiento. En otro caso las infecciones respiratorias repetitivas, el fallo de medro o un elevado Qp/Qs indicaron el tratamiento (paciente 2). La paciente 3 (fig. 1), con un bloqueo auriculoventricular completo congénito sin indicación de marcapasos, tenía hipertensión pulmonar moderada con relación de presión sistólica AP/AO = 0,73 durante el cateterismo; el control ecocardiográfico 6 meses después demostró normalización de la presión pulmonar. Estos 3 casos tenían indicación precisa de cierre de la CIA-OS y optamos por el cierre percutáneo para evitar los inconvenientes de la cirugía. En la única serie publicada en este grupo etario, hubo necesidad de cerrar la CIA-OS con procedimientos híbridos en el 21% de los niños4; aunque nuestro grupo es pequeño, no hemos necesitado utilizar esta técnica.

Fig. 1. Cierre de comunicación interauricular tipo ostium secundum (CIA-OS) (paciente 3). A: tallado de la CIA-OS con balón. B: angiografía a través de vaina de 7 Fr, dispositivo de 13 mm, ya liberado.

Durante el seguimiento (media, 18,7 meses), no observamos perforación tardía de la pared auricular; en una revisión11 de esta rara complicación se ha visto que puede ocurrir incluso tan tardíamente como 3 años después del procedimiento. La edad o el peso del paciente no fueron factores de riesgo. Tanto la desproporción entre los diámetros del defecto y del dispositivo como la localización antero-superior del defecto se han señalado como factores de riesgo de perforación12.

Persistencia del conducto arterioso

Todos nuestros casos tenían indicación de cierre del ductus a causa del hiperaflujo pulmonar. En los casos 5 y 8 posiblemente se ha sobrestimado el Qp/Qs a causa de una incorrecta recolección de sangre en la arteria pulmonar; sin embargo, los diámetros del PDA eran 2,5 y 3,2 mm respectivamente. El caso 4 (fig. 2) era una niña de 40 días de vida con drenaje anómalo total de venas pulmonares no obstructivo a seno coronario y vena cava superior. Durante el cateterismo se encontró hipertensión pulmonar suprasistémica (relación de presiones sistólicas AP/AO = 1,15) además de un ductus arterioso permeable de 1,6 mm; esta niña presentó mejoría clínica evidente tras el cierre ductal percutáneo y fue operada días después; tuvo buena evolución y los controles posteriores mostraron normalización de la presión pulmonar. En este caso decidimos usar el dispositivo oclusor ductal, aunque es sabido que el dispositivo de CIV muscular es más recomendable debido al riesgo de embolización a causa de la hipertensión pulmonar severa; a pesar de ello, optamos por el oclusor ductal debido al menor tamaño del disco de retención (5 frente a 9 mm).

Fig. 2. Cierre del ductus arterioso persistente (PDA) (paciente 4). A y B: dispositivo liberado; aortografía en proyección posteroanterior sin y con contraste. C: proyección oblicua izquierda; obsérvese el curso paralelo del ductus ocluido y la aorta.

Nuestros resultados en 15 niños menores de 1 año son similares a los de Butera et al13, que publicaron el cierre exitoso en 18 niños menores de 3 años con PDA tratados con el mismo dispositivo.

No hemos observado obstrucción aórtica como la descrita en una niña de 2 años que requirió cirugía para extraerle el dispositivo14; evitamos esta complicación utilizando el dispositivo más pequeño posible y midiendo además los gradientes en la aorta antes de la liberación del Amplatzer. Durante el seguimiento no encontramos obstrucción en el arco aórtico o en la rama pulmonar izquierda, complicaciones potenciales dado el pequeño tamaño de nuestros niños. Tampoco tuvimos problemas vasculares locales, a pesar de que tuvimos que utilizar vainas de Mullins de hasta 7 Fr en la vena femoral (pacientes 9 y 14).

Comunicación interventricular muscular

En una serie de 20 niños menores de 1 año, Diab et al5 comunicaron que en el 30% hubo necesidad de un procedimiento híbrido; en nuestra serie, solamente 4 casos, no tuvimos necesidad de este procedimiento. En el caso 22, una niña con truncus arterioso tipo I, doble CIV (una de ellas muscular apical), tenía un cerclaje pulmonar neonatal. Decidimos primero cerrar la CIV-m apical, dado que el cierre quirúrgico de la CIV-m tiene elevada morbimortalidad, especialmente cuando la localización es apical15. También puede ser necesario el abordaje quirúrgico desde el ventrículo izquierdo, con el consiguiente daño en la función ventricular16.

Riesgo de lesión vascular

Las vainas para liberación del dispositivo requieren acceso venoso. Éstas se comercializan según el diámetro interno. Las de mayor diámetro que utilizamos fueron de 7 Fr (pacientes 2, 3, 9 y 14). En caso de la CIV-m (fig. 3), utilizamos vainas de 6 Fr a través de la vena yugular interna. Creemos que el posible daño vascular a causa de vainas tan gruesas puede minimizarse con una manipulación cuidadosa.

Fig. 3. Cierre de comunicación interventricular (CIV-m). A: angiografía con vaina de Mullins de 6 Fr, acceso yugular. A, B y C: la flecha señala el dispositivo antes y después de la liberación.

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Correspondencia: Dr. F. Prada.

Servicio de Cardiología. Hospital Sant Joan de Déu.

Pg. Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.

Correo electrónico: fprada@hsjdbcn.org

Recibido el 26 de julio de 2008.

Aceptado para su publicación el 12 de diciembre de 2008.