INTRODUCCIÓN

Las diferentes valvulopatías pueden actualmente caracterizarse mediante estudios no invasivos (ecocardiografía, exploraciones isotópicas) en la mayoría de los casos 1-4 . Esto permite evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico en cada paciente, pero no estudiar la coexistencia de enfermedad coronaria y su severidad. Por tanto, en muchos de estos pacientes la única indicación de cateterismo sería la identificación de la presencia de enfermedad coronaria asociada.

La indicación de coronariografía preoperatoria en pacientes con valvulopatía que refieran angina está generalmente aceptada 5-11 . En aquellos sin angina, su indicación depende de la prevalencia de la enfermedad coronaria en cada grupo de pacientes, que varía ampliamente entre los distintos países 5-10,12-14 , y dentro de ellos, entre las distintas áreas geográficas 15 .

La incidencia de enfermedad coronaria en España es variable. En los datos del Centro Epidemiológico Nacional 15 se observa cómo la tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica, entre los años 1975 y 1986, varía entre las distintas Comunidades. La máxima incidencia se observó en las Comunidades Balear, Canaria y Andaluza. La Comunidad de Castilla-León presenta una de las tasas más bajas, lo que hace suponer que la prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes con valvulopatía en esta Comunidad sea más baja que en otras previamente estudiadas. Esto supone que los criterios de indicación de coronariografía preoperatoria en poblaciones de esta Comunidad podrían ser diferentes a otros propuestos en otras áreas geográficas 8-12 .

El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes con valvulopatía de nuestra área geográfica en los que se ha indicado tratamiento quirúrgico y en función de ello, adecuar a esta población los criterios de indicación de coronariografía preoperatoria.

MÉTODOS

La muestra estudiada está constituida por 511 pacientes en los que se había indicado cirugía para el tratamiento de su valvulopatía, remitidos consecutivamente para la realización de una coronariografía preoperatoria entre agosto de 1991 y julio de 1996, procedentes de la Comunidad de Castilla y León. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con historia previa de cardiopatía isquémica.

El diagnóstico del tipo y severidad de las distintas valvulopatías se realizó mediante ecocardiografía. Según los hallazgos ecocardiográficos, se dividieron las valvulopatías para su posterior análisis en: 1) valvulopatía mitral aislada (VMA), que a su vez se subdividió en: 1a) estenosis mitral predominante, es decir, sin insuficiencia o con insuficiencia ligera; 1b) insuficiencia mitral aislada, y 1c) doble lesión mitral; 2) valvulopatía aórtica aislada (VAA), subdividida a su vez en: 2a) estenosis aórtica predominante, es decir, sin insuficiencia o con insuficiencia ligera; 2b) insuficiencia aórtica aislada, y 2c) doble lesión aórtica, y 3) valvulopatía mitroaórtica.

Se estudiaron, además de los datos demográficos, la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular (FRC) conocidos: hipertensión arterial, diabetes mellitus (insulino y no insulinodependiente), hipercolesterolemia y tabaquismo, y la presencia de dolor torácico.

El dolor torácico se consideró anginoso o atípico según sus características y criterio del cardiólogo responsable del paciente. Para el análisis posterior, se definieron como «sin angina» tanto la ausencia de dolor torácico como el dolor torácico atípico.

Durante el período de tiempo analizado se realizó coronariografía preoperatoria en los pacientes con valvulopatía con indicación quirúrgica ante la presencia de angina, y como norma general en los pacientes sin angina con edad superior a 45 años si eran varones, o con edad superior a 55 años en caso de mujeres. Se consideró enfermedad coronaria significativa (ECS) a la existencia de estenosis coronaria de la luz >= 50% con respecto al diámetro de referencia en 1 o más vasos.

Se asumió una prevalencia de ECS inferior a 5% como límite por debajo del cual no se considera necesario indicar coronariografía preoperatoria. Esta cifra es la generalmente aceptada en el resto de estudios de ámbito nacional 8-10 .

Análisis estadístico

Las variables cualitativas se expresan como porcentaje, comparándose con el test de la * 2 y prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar, y se compararon mediante el test de la t de Student. Se realizó análisis multivariante mediante regresión logística para el estudio de la ECS (expresada como variable cualitativa dicotómica), por el método de inclusión de variables paso a paso, expresándose los valores en odds ratio para cada variable independiente y su significación estadística. Para la representación gráfica (fig. 4), se utilizó el método de modelización forzada, incluyendo todas las variables consideradas de interés. Valores hallados de p > 0,1 se expresan como no significativos (NS). Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

RESULTADOS

La edad media de los 511 pacientes incluidos fue de 64 ± 10 años (rango, 33-83 años). De ellos, 262 eran varones (51%) y 249 mujeres (49%), sin diferencias de edad entre ambos sexos (63 ± 10 frente a 64 ± 9 años, respectivamente; p = NS). Todos los pacientes procedían de la Comunidad de Castilla-León (fig. 1).

Fig. 1. Procedencia de los pacientes incluidos en el estudio (Comunidad de Castilla-León).	Fig. 2. Tipo de valvulopatía, según el diagnóstico ecocardiográfico; EAo: estenosis aórtica; IAo: insuficiencia aórtica; DLAo: doble lesión aórtica; EM: estenosis mitral; IM: insuficiencia mitral; DLM: doble lesión mitral; p: número de pacientes.

El tipo de valvulopatía presente se expone en la figura 2: fue VMA en 135 pacientes (26%), VAA en 234 pacientes (46%) y valvulopatía mitroaórtica en 142 pacientes (28%). La proporción de varones fue significativamente mayor entre los pacientes con VAA respecto a los pacientes con VMA (el 65% frente al 36%; p < 0,001), sin diferencias en cuanto a su edad (64 ± 10 frente a 63 ± 9 años; p = NS).

Fig. 3. Prevalencia de factores de riesgo coronario; HTA: hipertensión arterial; DM: diabetes mellitus; Tab.: tabaquismo; Col.: hipercolesterolemia.

Presentaban FRC 265 pacientes (52%): 1 FRC el 71%; 2 FRC el 25%, y >= 3 FRC el 4%). La prevalencia global de cada FRC se expone en la figura 3. Referían angina 155 pacientes (30%), que era de reposo en el 32% de los casos. No presentaban angina 356 pacientes, bien por no presentar dolor torácico (84%) o bien por ser éste atípico (16%). La proporción de pacientes con angina fue significativamente mayor en aquellos con VAA respecto a los pacientes con VMA (el 43% frente al 14%; p < 0,001).

La prevalencia global de ECS fue de l20,3% (104 pacientes). La enfermedad coronaria fue de 1 vaso en el 35% de los casos. El 58% de los pacientes con ECS eran varones, y la edad media de los pacientes con ECS fue significativamente mayor que la de los pacientes sin ECS (69 ± 8 frente a 63 ± 10 años; p < 0,001), tanto en varones (67 ± 8 frente a 62 ± 10 años; p < 0,001) como en mujeres (71 ± 8 frente a 64 ± 10 años; p < 0,001). La edad media de las mujeres con ECS fue además significativamente superior a la de los varones (p = 0,03).

El análisis univariante de la prevalencia de ECS según grupos definidos por el sexo, presencia de FRC, angina y tipo de valvulopatía se resume en la tabla 1. En pacientes sin FRC la prevalencia de ECS fue del 12,2%, significativamente inferior a los pacientes con FRC (28%; p < 0,0001) de forma global y para cada factor de riesgo por separado; la proporción de pacientes con ECS aumentó progresivamente a medida que se acumulaban FRC (1 factor: 26%; 2 factores: 31%, y >= 3 factores: 45%). La presencia de angina se asociaba a una mayor prevalencia de ECS (el 35,3% frente al 13,8% en los pacientes sin angina; p < 0,0001). No se encontraron diferencias significativas entre las distintas valvulopatías y el sexo con la presencia o no de ECS. Por otra parte, en los pacientes sin angina la presencia de FRC se asoció a una mayor prevalencia de ECS respecto a los pacientes sin FRC (el 18,1% frente al 10,0%; p = 0,02).

El análisis multivariante (regresión logística) identificó 3 predictores independientes de presencia de ECS. Éstos fueron: 1) la edad; 2) la presencia de angina, y 3) los antecedentes de FRC. En la figura 4 se exponen los valores de odds ratio y su significación estadística.

Fig. 4. ECS. Análisis multivariante (regresión logística); FRC: factores de riesgo coronario; VM: valvulopatía mitral; VA: valvulopatía aórtica; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; NS: no significativo.

En el grupo de pacientes sin angina pero con FRC (166 pacientes) fueron predictores independientes de ECS tanto la edad ( odds ratio, 1,1; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,05-1,14; p < 0,0001) como los FRC ( odds ratio, 1,6; IC del 95%, 1,04-2,36; p = 0,03). Presentaron ECS el 18,1% de los pacientes, aumentando su prevalencia al acumularse factores de riesgo (tabla 2).

Por otra parte, en el grupo de pacientes sin angina ni FRC (190 pacientes) el único predictor independiente de ECS fue la edad ( odds ratio , 1,15; IC del 95%, 1,07-1,24; p = 0,0002); el análisis por subgrupos según su sexo, mantuvo a la edad como único predictor independiente (varones: odds ratio , 1,12; p = 0,01; mujeres: odds ratio, 1,20; p = 0,005). Presentaban ECS 19 pacientes (10%), sin diferencias en cuanto al sexo (11 varones y 8 mujeres), pero con una edad significativamente mayor respecto a los pacientes sin ECS (71 ± 6 frente a 61 ± 10 años; p < 0,001). Comparando la prevalencia de ECS para distintos cortes de edad entre varones y mujeres (tabla 3), se hallaron diferencias significativas para un corte de edad de 60 años en varones (>= 60 años: 20%; < 60 años: 3,3%; p = 0,01) y de 65 años en mujeres (>= 65 años: 16%; < 65 años: 3,5%; p = 0,04). Para esos cortes de edad, la prevalencia de ECS fue inferior al 5% en ambos grupos (1 varón: 3,3% y 2 mujeres: 3,5%).

En la tabla 4 se expone la relevancia de la presencia de FRC en los pacientes sin angina sobre la proporción hallada de ECS para los cortes de edad descritos en cada sexo; la prevalencia por debajo de esos límites de edad fue siempre superior al 5%, incluso en pacientes con un único FRC aislado.

DISCUSIÓN

La indicación de coronariografía preoperatoria en pacientes con valvulopatía en los que se ha indicado tratamiento quirúrgico es un tema objeto de discusión. La coexistencia de ambas enfermedades (valvular y coronaria) conlleva una mayor morbimortalidad perioperatoria, y se ha considerado que la realización de revascularización miocárdica asociada podría ser beneficiosa 16 , aunque esto es también motivo de controversia 17-20 . Actualmente los métodos de diagnóstico no invasivos (ecocardiografía transtorácica y transesofágica, isótopos) 1-4 permiten identificar y cuantificar la severidad de las valvulopatías en la gran mayoría de los casos. La aplicación de técnicas diferentes a la coronariografía para estudiar la presencia de enfermedad coronaria asociada si bien es útil 21,22 , en general presenta limitaciones en estos pacientes y no permite excluir su presencia. La coronariografía es el método más exacto y utilizado, pero no está exenta de riesgos 23-25 y conlleva un coste económico 25 . La estrategia más adecuada sería, por tanto, definir subgrupos con alta prevalencia de ECS en los que se indicaría la realización de coronariografía preoperatoria.

La prevalencia de ECS en pacientes con valvulopatías es muy variable según sus características clínicas y entre las distintas áreas geográficas. En las series publicadas en España varía entre un 10 y un 20% 8-12 , siendo más alta en países anglosajones (hasta un 40%) 5-7,13,14,17 . Esto hace que la indicación de coronariografía preoperatoria deba ser ajustada a cada población en concreto. Además, es necesario analizar aquellos factores conocidos que se asocian a una mayor frecuencia de ECS. Éstos incluirían el sexo y la edad, la presencia de angina, de factores de riesgo coronario y el tipo de valvulopatía subyacente.

Está generalmente aceptado que la presencia de angina, relativamente frecuente en estos pacientes, sea considerada criterio de indicación de coronariografía, incluso en presencia de valvulopatía aórtica 11 . En pacientes sin angina, la decisión de realizar coronariografía depende fundamentalmente del resto de factores reseñados. En este trabajo se demuestra que en nuestra población la edad, la presencia de angina y los antecedentes de FRC son predictores independientes de ECS, tanto en el análisis univariante (tabla 1) como en el multivariante (regresión logística) (fig. 4). Ni el sexo ni el tipo de valvulopatía fueron predictores de ECS, lo que también se ha observado en estudios previos 5,6,8-10,12 .

Respecto a la edad y la presencia de angina, nuestros resultados apoyan lo expresado por otros autores 5,6,8-10,12 ; la edad fue significativamente mayor en pacientes con ECS en ambos sexos; los pacientes con angina presentaron una prevalencia de ECS significativamente superior respecto a los pacientes sin ella. El 35,3% de los pacientes con angina tenían ECS, lo que sugiere que en estos pacientes el conocimiento de su anatomía coronaria mediante una coronariografía resultaría beneficioso, ya que permitiría valorar adecuadamente el riesgo quirúrgico y, si es preciso, realizar revascularización.

En cuanto a los FRC, si bien a nivel nacional no existen artículos previos que incluyan su análisis en estos pacientes, en este estudio se demuestra su relevancia en la definición de grupos de alta prevalencia de ECS, lo que apoya lo observado por otros grupos extranjeros 6 , así como las recomendaciones en un artículo de revisión recientemente publicado a nivel nacional 3 . La prevalencia de ECS era progresivamente mayor a medida que se acumulaban FRC, hasta alcanzar el 45% en pacientes con 3 o más FRC.

En la tabla 5 se exponen datos comparativos de este estudio y de estudios similares realizados en España. Tanto en la distribución según sexo (varones entre el 51 y el 59%) como en el tipo de valvulopatía subyacente y frecuencia de angina no se observan diferencias relevantes. Sin embargo, la prevalencia de ECS de forma global fue claramente superior en nuestro grupo de pacientes (20,3%) respecto al resto, que no superan el 13%. Esto podría explicarse por una mayor edad de nuestros pacientes (edad media: 64 años), que supera hasta en casi 10 años la serie de Fournier et al 10 (edad media: 55 años), así como una alta proporción de pacientes con FRC (52%). Debido en parte a estas diferencias, las poblaciones descritas en los distintos estudios no son comparables, y no se deben extrapolar datos obtenidos en unas áreas geográficas a otras sin asegurarse de que la población considerada reúna características epidemiológicas similares.

En el grupo de pacientes sin angina, es de destacar también la alta proporción de ECS (13,8%), que en el resto de los estudios no supera el 8%, incluso en dos de ellos se encuentra por debajo del 5%. Por tanto, la ausencia de angina en nuestra población no excluye

la presencia de enfermedad coronaria, al menos en una proporción aceptable, lo que sí ocurre en otras poblaciones, como la descrita por Fournier et al 10 (ECS: 2,5%). La inclusión de los FRC permite en nuestra serie definir un grupo de baja prevalencia de ECS como son los pacientes sin angina ni FRC, pudiendo así limitar la indicación de coronariografía para unos cortes de edad en los que la prevalencia de ECS sea pequeña (< 5%). Estos cortes resultan ser superiores a los expresados en el resto de estudios, a pesar de que en ellos la población es más joven, y que en nuestra población de pacientes con valvulopatía existe una mayor incidencia de ECS. Los límites propuestos son: varones >= 60 años y mujeres >= 65 años (tabla 3). Por debajo de esos cortes de edad en este estudio presentaban ECS 1 varón de 59 años (3,3%) con doble lesión aórtica y estenosis significativa de la arteria interventricular posterior que fue sometido a sustitución valvular aórtica sin revascularización coronaria asociada y que no presentó complicaciones, y dos mujeres (3,5%). Una era una mujer de 61 años con estenosis aórtica aislada y estenosis del 50% en la arteria descendente anterior que fue intervenida mediante sustitución valvular aórtica y revascularización coronaria con puente de safena, y una segunda mujer de 64 años con estenosis mitral y estenosis aórtica, con estenosis a su vez del 50% de la arteria descendente anterior. En este caso se realizó doble sustitución valvular y puente de safena a descendente anterior. No se presentaron complicaciones en ambos casos.

Para destacar aún más la influencia de la presencia de FRC per se sobre la prevalencia de ECS, en pacientes sin angina pero con FRC (tabla 4) se demuestra que por debajo de los límites de edad descritos, la proporción de ECS es siempre superior al 5%, incluso en pacientes con un único FRC aislado (en torno al 13% en ambos sexos), lo que justifica la realización de coronariografía por debajo de esas edades en pacientes con FRC sin angina.

CONCLUSIONES

En nuestra población de referencia y en otras con similar epidemiología cardiovascular, la coronariografía preoperatoria estaría indicada en varones >= 60 años y en mujeres >= 65 años, y en pacientes más jóvenes ante la presencia de angina o factores de riesgo coronario, independientemente del tipo de valvulopatía.